Показания к назначению

Лечение ХГН.

Осложнения.

При НС возможно развитие нефротического криза с циркуляторным коллапсом на фоне прогрессирующей гипопротеинемии; ускоренное развитие атеросклероза и ИБС; инфекционных процессов (пневмонии, сепсиса и т.д.) на фоне вторичного иммунодефицита; гиперкоагуляционные тромбозы.

При артериальной гипертензии - инфаркт, инсульт, сердечная недостаточность, сердечная астма, прогрессирующее нарушение зрения.

Закономерным исходом ХГН является нефросклероз с развитием ТПН. Первые признаки необратимой азотемии появляются при гибели 60-70% всех нефронов.

Сформулированный клинический диагноз должен определять форму хронического гломерулонефрита, содержать указание на наличие или отсутствие активности процесса и характеристику функционального состояния почек (указание стадии ХБП).

Диета у больных ХГН с сохраненной функцией почек: некоторое ограничение белка до 1-1,5 г/кг массы тела в сутки, поваренной соли - при АГ, ограничение соли и воды –при наличии отеков. Общая калорийность должна достигать 3000-3500 ккал/сут, рацион обогащается витаминами (С, рутином). Ограничиваются копчености, пряности, жирная и жареная пища.

Необходимо помнить, что в положении "лежа" кровоток в почках возрастает примерно вдвое, поэтому постельный режим очень полезен больным.

Среди препаратов патогенетической терапии ХГН как иммуновоспалительного процесса предпочтение отдают глюкокортикостероидам (ГКС) и цитостатикам (ЦС).

1. Глюкокортикостероиды:

- выраженная активность процесса;

- наличие нефротического синдрома без выраженной гипертензии и гематурии, длительность до 2 лет.

Морфологические критерии:

- Минимальные изменения клубочков.

- Мезангио-пролиферативный гломерулонефрит. При первой атаке нефротического синдрома – глюкортикостероиды, при повторной – цитостатики или 4-х компонентная схема.

-Мембранозный и мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит.

Препараты группы ГКС (преднизолон, метипред и др.) осуществляют следующие функции:

1) торможение захвата и распознавания антигена,

2) блокирование синтеза иммуноглобулинов, в том числе - аутоантител,

3) изменение проницаемости клеточных мембран в результате выраженного противовоспалительного и десенсибилизирующего действия,

4) уменьшение проницаемости лизосомальных мембран, выход из клетки различных высокоактивных биологических веществ и протеолитических ферментов,

5) выраженное угнетающее действие на лимфопоэз, торможение продукции и функциональной активности Т- и В - клеточного звена иммунитета.

6) образование различных интерлейкинов и ФНОα, но одновременно при определенных условиях потенциирования дифференцировки В-лимфоцитовза счет синергичного действия с ИЛ-1 и ИЛ-6.

7) блокирование хемотаксиса и поступления мононуклеарных лейкоцитов в почечные клубочки, синтеза и секреции ими ИЛ-1 и ФНОα, усиливание синтеза мезангиальными клетками коллагена IV типа и увеличение продукции мезангиального матрикса в целом.

8) повышение фибринолитической активности крови, подавление секреции альдостерона, активизирование кининовой системы, улучшению внутрипочечной гемодинамики.

Доза преднизолона составляет в среднем 1 – 2 мг / кг массы тела в сут, распределяемая с учетом суточного ритма выработки эндогеннных ГКС или назначаемая одномоментно - утром. После достижения клинического эффекта переходят на поддерживающие дозировки (10-20 мг/сут) с возможным дальнейшим их снижением (вплоть до полной отмены препарата).

Противопоказаниями к применению ГКС являются: язвенная болезнь, сахарный диабет, высокая гипертензия, инфекционные процессы в организме (в т.ч. туберкулез), амилоидоз, выраженный нефросклероз с развитием ТПН.

Высокой клинической эффективностью обладает применение преднизолона (метилпреднизолона) в виде "пульс-терапии" (по 1000 мг в сутки внутривенно в течение 3 суток подряд), позволяющей быстро достичь положительного результата, избежать целого ряда побочных реакций.

2. Цитостатические иммунодепрессанты подавляют биосинтетические реакции путем торможения синтеза нуклеиновых кислот (метотрексат, азатиоприн, имуран), присоединения алкилирующих групп к ДНК клеток с разрушением молекулы и/или блокадой репликации (циклофосфан, хлорбутин, лейкеран).

Отмечено влияние этих препаратов на функции клеток системы мононуклеарных фагоцитов с подавлением выработки и снижением активности ИЛ-1. При их применении наблюдается снижение дефицита ИЛ-2 в циркуляции,угнетение хемотаксиса нейтрофилови активности их ферментативных реакций.

Наиболее распространенный вариант применения циклофосфана (ЦФ): по 150-200 мг/сут - 2-3 раза/нед. до достижения курсовой дозы - 4-6 г. с последующим переходом на поддерживающую терапию - 200 мг/нед. под контролем общего анализа крови. Общая длительность применения ЦФ может достигать 1-3 лет. Одним из наиболее перспективных подходов, особенно при высокой активности процесса, развитии нефротического синдрома, неэффективности гормональной терапии считается использование сверхвысоких доз циклофосфана (до 1000-1200 мг однократно в/в-"пульс - терапия") с перерывами не менее месяца.Все варианты "пульс-терапии" проводятся на фоне сохранения ранее назначенных пероральных дозировок как ЦС, так и ГКС.

3. Циклоспорин А. В случае недостаточно выраженного эффекта традиционной терапии ХГН рекомендуется применение циклоспорина А (ЦсA) в качестве иммуносупрессивного агента. ЦсA (сандиммун) является в настоящее время основным иммуносупрессором, используемым при трансплантации органов. Препарат способен блокировать на ранних стадиях синтез и секрецию ИЛ-2 и других лимфокинов (макрофагактивирующего фактора, гамма-интерферона, КСФ), предотвращая развитие иммуновоспалительных реакций. Полагают, что препарат действует на ранние стадии лимфопоэза, ингибируя транскрипцию мРНК лимфоцитов, их пролиферацию, созревание и секрецию медиаторов.

Основными осложнениями цитостатической терапии являются: цитопенический синдром (вплоть до развития агранулоцитоза), вторичный иммунодефицит с активизацией инфекционных процессов в организме, токсическое поражение печени, гастроинтестинальный синдром.

Дата добавления: 2014-12-16