Лечение первичного деформирующего артроза

На современном этапе первичный деформирующий остеоартроз рассматривается как системный дгенеративно-дистрофический процесс суставных и околосуставных тканей полиэтиологического происхождения с волнообразным течением. Это требует длительной и комплексной терапии. Она должна быть направлена на разгрузку суставного хряща, улучшение метаболизма и кровообращения в суставных тканях и ликвидацию явлений реактивного синовита. Всё это включается в схему консервативной терапии, предложенной М. Г. Астапенко в 1966 году.

Принципы консервативной терапии ДОА (общие направления и методы):

1. Замедление прогрессирования ДОА (длительное лечение):

1.1 Разгрузка суставов (правильный режим подвижности и механической разгрузки посредством дозированной ходьбы, запрещение длительного стояния, ношение тяжестей, фиксированных поз, укрепление мышечно-связочного аппарата – ЛФК, массаж, электростимуляция).

1.2 Консервативная коррекция нарушений статики (использование ортопедической обуви, супинаторов, туторов, корсетов).

1.3 Воздействие на общий метаболизм и кровообращение (применение биостимуляторов, сосудорасширяющих препаратов, бальнефизиотерапевтические процедуры курсами 2 раза в год).

2.1 Антивоспалительные и обезболивающие препараты внутрь (короткими курсами) и внутрисуставно.

Приведённая схема отражает лишь общие направления лечения больных ДОА. Каждый пациент в зависимости от формы и варианта течения болезни требует индивидуального подхода.

Наш опыт лечения более 200 больных ДОА говорит за широкое применение амбулаторного лечения и лишь небольшая группа больных с выраженной декомпенсацией с вторичным синовитом, наличием серьёзных сопутствующих заболеваний нуждалась в госпитализации в стационар, где проводилась комплексная терапия, включающая борьбу с болевым синдромом и вторичным синовитом (анальгетики, неастероидные противоспалительные средства – чаще индопид по 0.25 3 –4 раза в день 2 – 3 недели, - препараты аминохинолинового ряда – делагил 0.25 1 раз в сутки, миорелаксанты – скутамил С или чаще парацетомол с мепробаматом, румалон по 1.0 в/м через день №25 или гумизоль по 2.0 в/м № 20 –25; витамины В₆ иВ₁₂, никотиновую кислоту, физиопроцедуры – фонофорез нафталана или скипидарные ванны или их комбинация). У всех больных был достигнут положительный терапевтический эффект. Продолжительность лечения в стационаре составила в среднем 23 койко-дня.

Благоприятное впечатление от применения оставили схемы этапного лечения ДОА, разработанные сотрудниками кафедры госпитальной терапии (доцент О. А Латышев) и сотрудников кафедры терапии Свердловского мединститута (А. В. Митрошина, 1984г.) с некоторой нашей модификацией в виде применения аппликаций индометацина или бутадионовой мази, а также аппликаций и фонофорезы нафталана, скипидарных ванн. Для информации приводим эти схемы и считаем рациональным их применение на этапах лечения больных ДОА.

Скипидарные ванны состав: 500 мл дистиллированной воды, аспирин, мыло, медицинский скипидар 70 –100 мл. Перед употреблением разогревать и 15 мг на 200 литров воды.

Этапного лечения больных деформирующим остеоартрозом (по О. А. Латышеву, 1984)

Стадия болезни	Этап	Лечебно-профилактические мероприятия

1. Преартроз 2. Компенсированный артроз 3. Декомпенсированный артроз: 3.1 С выраженным умерено болевым синдромом. 3.2 С выраженным болевым синдромом. 3.3 С вторичным синовитом.	Амбулаторный Курортный Амбулаторный Курортный Амбулаторный (лечение с оформлением больничного листа на 5 –7 дней). Амбулаторный (лечение с оформлением больничного листа на 7 –10 дней, при отсутствии эффекта – направление в стационар). Стационарный Стационарный	1. Снижение массы тела (диета 8) 2. Коррекция нарушений статики, походки 3. Периодическое применение мазевых растираний (№ 6 – 5) 4. Бальнеологические лечения (ванны) 5. Электролечение, тепловое лечение 6. ЛФК, массаж 7. Применение мазевых растираний (15 – 20) 8. Нестероидные противоревматические препараты короткими курсами 5 – 7 дней 9. Препараты, улучшающие регионарное кровообращение (10 –14 дней) 10. Бальнеологические лечения (ванны) 11. Электролечение, тепловое лечение 12. ЛФК, массаж 1. Нестероидные противоревматические препараты (курсы по 10 –14 дней) 2. Препараты, улучшающие регионарное кровообращение (10 –14 дней) 3. Витаминотерапия (В₁, В₁₂, №10) 4. Физиотерапия: 4.1 Тепловое лечение (озокерит, грязи); 4.2 Электролечение (Электрофорез, динамические токи и др. №6) 4.3 Ультразвук №6 5. Нестероидные противоревматические препараты (курс 4 –6 недель) 6. Препараты, улучшающие регионарное кровообращение (3 -4 недели) 7. Витаминотерапия (В₁, В₁₂, №10) 8. Препараты, улучшающие репаративные процессы в хрящевой ткани (румалон, АТФ, экстракт алоэ № 25 –30) 9. Физиотерапия №6, ЛФК, массаж. Продолжение лечение, начатое в поликлинике. Проводят коррекцию лечения 1. Нестероидные противоревматические препараты (курс 6 –7 недель) 2. Гидрокортизон (120 мг внутрисуставно) 3. Препараты, улучшающие обменные процессы в хрящевой ткани. 4. Производные аминохинолинового ряда (6 –8 месяцев) 5. Физиотерапия (электрофорез салицилатов, фонофорез гидрокортизона №10). 6. Массаж, ЛФК.

Лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата (по А. В. Митрошиной, 1984 г.)

1. Первичный деформирующий остеоартроз компенсированный (лечение амбулаторное или в профилактории):

1.4 ДДТ,амплипульс, фонофорез анальгина, аспирина.

1.5 Радоновые, сероводородные, соляные, соляно-хвойные ванны.

1.6 Тепловые процедуры (парафин, втирание раздражающих веществ: пчелиный или змеиный яд, пелоидии, скипидар и т. д.).

1.9 Грязевые аппликации, температура 41 – 42 °С, 25 – 30 минут, № 10 –12.

2. Первичный деформирующий остеоартроз декомпенсированный (реактивный синовит, бурсит, острый болевой синдром).

2.1 Амбулаторное с выдачей больничного листа.

2.1.2 Реопирин, бруфен, индометацин, вольтарен, 7 –10 дневный курс лечения в обычных дозах.

2.1.3 Электрическое поле УВЧ, эритемные дозы УФО.

2.1.4 Медипред 40 мг, кеналог 2 –40 мг, гидрокортизон 60 –80 мг внутрисуставно 1 раз в 2 недели 1 –2 раза.

2.2 Лечение в профилактории (подострый период).

2.2.1 ДДТ, амплипульс, фонофорез гидрокортизона, анальгина.

2.2.2 Грязи, температура 41 °С, 25 –30 минут, 10 –12 через день.

В течение последних лет нами для устранения болевого синдрома, вторичного синовита и гипертонуса мышц применялось сочетание индоцида и фонофореза нафталана или индоцида и скипидарных ванн. Индоцид, применялся больными внутрь по 0.25 3 –4 раза в день после еды в течение 2 –3 недель. Фонофорез нафталана на суставы по методике апробированной Э. А. Файзулаевым (1966г.). Курс состоял из 10 –12 процедур, проводимых через день: поверхность поражённых суставов смазывалась нафталановой мазью, проводилось лабильное озвучивание с интенсивностью ультразвука 0.6 – 0.8 Вт/см², продолжительностью 6 – 10 минут, сразу после окончания сеанса фонофореза на сустав накладывалась повязка по типу компресс для улучшения всасывания мази сроком на 2 часа.

Анализируя объективные и субъективные признаки болезни, следует отметить, что у всех больных получено улучшение, выразившееся в исчезновении или значительном уменьшении болей к 5 – 6 процедуре и полностью у всех больных к завершению курса фонофореза, улучшении функции суставов, исчезновение вторичного синовита. Указанные результаты лечения подтверждались лабораторными показателями. Скипидарные ванны все больные переносили вполне удовлетворительно. Маточный раствор скипидара готовится следующим образом: 550 мл дистиллированной воды, 0.75 г ацетилсалициловой кислоты, 30 г детского мыла, 100 мл медицинского скипидара. После кипячения раствор сливается в бутыль. Перед употреблением раствор разогревается и 15 мл его вливается в ванну, содержащую 200 литров воды. Продолжительность ванны – 10 минут. Всего на курс – 10 ванн. У больных с сопутствующими сосудистыми нарушениями в комплекс лечебных мероприятий включались никошпан или продетин.

В настоящее время распространённым стало местное применение лекарственных веществ (реймон-геля, байолина, индометационной мази, димексида). Последний вызывает особенно практический интерес, так как он помимо анальгетического, противоотёчного, антикоагулянтного действия ещё способен транспортировать через кожу многие лекарственные вещества, усиливая их действие. При преобладании воспалительного компонента препарат можно сочетать с гепарином, а при болевом синдроме с анальгином, индометацином. Обычно используют 10 – 30 – 50 % раствор, разводя дистиллированной водой. Смоченная салфетка накладывается на поражённый сустав, накрывается полиэтиленовой плёнкой и укутывается хлопчатобумажной тканью на 30 –35 минут. Место, подвергшееся аппликации, не моют в течение 6 – 8 часов, а обёртывают сухой хлопчатобумажной тканью. На курс лечения 10 – 15 процедур, которые проводятся ежедневно.

Следующим этапом реабилитации является диспансерное наблюдение. Изучаемый контингент лиц, в зависимости от характера и течения болезни, тяжести нарушений функции организма, делится на группы по одинаковым признакам, отражающим состояние здоровья. Условно принято различать пять групп (Л. П. Покровский, 1974 г): Эта грация групп диспансерного наблюдения полностью применима для больных ДОА.

Первая группа – здоровье. Здесь встаёт вопрос о профилактике вообще ДОА. Это пропаганда здорового образа жизни, занятие физкультурой, соблюдение умеренности в еде, борьба с вредными привычками; при наличии неблагоприятной наследственности у лиц молодого возраста, устранение или предупреждение факторов риска ДОА (ожирение, механическая перегрузка, дефекты статики и т. д.), которые могут быть толчком к развитию структурного артроза.

Вторая группа – это преартроз, или вторичный ДОА. Обычно эту группу составляют женщины молодого возраста. Принимая во внимание то, что основной патогенетический фактор артроза – это абсолютная или относительная перегрузка суставного хряща, главной целью лечения является разгрузка поражённого сустава. Больному необходимо запретить длительную ходьбу и особенно длительное стояние на ногах (статическая нагрузка переносится суставным хрящом хуже, чем динамическая), ношение тяжестей, частые подъёмы и спуски с лестницы. Врач вместе с больным должен выработать дозированную нагрузку: ходьба должна чередоваться с 5 – 10 минутным отдыхом. Больному очень вредны часто повторяющиеся движения или длительно фиксированные позы, что ведёт к нагрузке на один и тот же сустав. В связи с этим в некоторых случаях в целях устранения прогрессирования заболевания показана перемена профессии. Большое значение имеет также снижение массы тела, так как ожирение ведёт не только к повышению нагрузки на суставы, но и к ослаблению мышечно-связачного аппарата вследствие адинамичности подобных больных, а это в свою очередь вызывает снижение устойчивости, нарушение конгруэнтности суставных поверхностей и прогрессирование артроза. Очень важно предупредить больного, что разгрузка сустава должна продолжаться и при отсутствии болей.

В лечении этой группы больных большое значение имеет укрепление мышечно-связочного аппарата (ЛФК, массаж, электростимуляция). Курсы массажа можно повторять 2 –4 раза в год. Показаны физиопроцедуры: местно парафин, грязи, ДМСО, фонофорез с нафталаном и т. д. Хороший эффект даёт санаторно-курортное лечение с бальнеотерапией.

Больные этой группы, как правило, не имеют временной трудоспособности. Экспертиза трудоспособности должна быть направлена у них на правильное трудоустройство при необходимости.

Третья группа – в эту группу входят больные скомпенсированным ДОА, с медленно прогрессирующим течением ПДОА без синовита, с моно- или полиостеоартрозом 1 стадии с сохранённой функцией суставов. Больные подлежат наблюдению и лечению, направленному на приостановление прогрессирования патологического процесса. ИБО стечением времени у них артроз становится некомпенсированным. В лечении этой группы больных нет стационарного этапа. Здесь, помимо физической разгрузки сустава, применения физиотерапии, в комплекс лечения входят лекарственные препараты. Для улучшения метаболизма и кровообращения в суставных тканях и во всём организме больного применяют биогенные стимуляторы. В качестве биогенных стимуляторов используют также широко известные препараты, как алоэ, стекловидное тело, АТФ (в/м инъекции в обычных дозировках, 1 –2 раза в год). Как “базисная” терапия ДОА применяется так называемое хондропродективное средство – румалон и артепарон, обладающие свойством препятствовать дегенерации суставного хряща.

Доказано, что при длительном применении они уменьшают боли, улучшают подвижность суставов и в связи с этим снижают потребность в применении нестероидных противоспалительных препаратов. Лечение этими средствами относится к патогенетической терапии.

Румалон вводят в/м № 25 по 1.0 через день с предварительной пробной инъекцией (опасность аллергии)

Артепарон – препарат, состоящий из смеси сульфатированных кислот мукополисахаридов. Вводят внутрисуставно по 2 ампулы (50 мг): первые 2 инъекции через 2 –3 дня, затем с интервалом в 1, 2, 4, 6, 8 и 12 недель, в последующем – 1 – 2 раза в год.

Следующей задачей в лечении является улучшение кровообращения. Для этой цели применяют сосудорасширяющие препараты (никотиновую кислоту, никошпан, продектин и др.).

Прибегают к общему и местному назначению физических и бальнеологических методов, таких, как ультразвук, диодинамические токи, грязевые и парафиновые аппликации, общие серные, сероводородные, радоновые, скипидарные ванны. Обладая мощным влиянием на обмен веществ и кровообращение, эти факторы при их ежегодном применении (в виде курсов 1 – 2 в год) способны приостановить развитие дегенеративного процесса в суставных тканях.

Помимо применения средств, направленных на предотвращение прогрессирования дегенеративного процесса, важнейшей задачей врача является борьба с болевым синдромом. Применяются короткие курсы нестероидных противоспалительных средств (вольтарен, индометацин, ацетилсалициловая кислота внутрь или местно на суставы в виде аппликаций).

Четвертая группа – декомпенсированный остеоартроз 1 и 2 стадии, чаще полиостеоартроз, осложнённый вторичным становитом или периартритом с нарушением функции суставов 1 и 2 ст. Эта группа больных должна проходить 3-х этапное лечение. В период ухудшения больные временно нетрудоспособны. При наличии клинической картины синовита и периартрита необходим покой поражённого сустава и применение противовоспалительных средств (индомецина, вольтарена и т. д.) в течение 3 – 4 недель в среднетеравевтических дозах. Высокиедозы и длительное применение этих препаратов при ДОА не рекомендуется, т. к. могут оказать отрицательное влияние на суставной хрящ. Хороший эффект на синдром синовита оказывает внутрисуставное введение лекарственных веществ: гидрокортизона (по 50 –100мг) в крупные суставы, 25 мг – в средние суставы и 5 –10 мг в мелкие. Достаточно 1 – 2 введения, чтобы явление синовита уменьшилось или даже исчезли. Кроме того, можно вводить трасилол и гордокс в дозе 25000 ЕД 1 раз в 7 –10 дней № 2 – 3 инъекции, также вводят артепарон (по схеме описанной выше).

Целесообразно при вторичном рецидивирующем синовите применять аминохинолиновые производные (делагил по 0.25 в день) в течение 1 – 3 лет, т. к. они обладают слабым иммунодепрессивным действием, направленным на подавление иммунологических реакций и протеогликанам хряща.

Если у больного преобладает периартрит, то наиболее эффективно обкалывание этой области гидрокортизоном (10 – 15 мг) с новокаином.

Для уменьшения болезненного спазма мышц применяют миорелаксанты типа скутамила С в таблетках по 0.25 г. 3 раза в день или мидоналм, сочетание парацетамола с триоксазимом. При наличии рефлекторных болей у больных коксартрозом (иррадиация в коленный сустав или по типу ишалагии) хороший эффект может оказать иглоукалывание.

После уменьшения болей нельзя увеличивать нагрузку на больной сустав, т. к. это обязательно повлечёт за собой дальнейшее прогрессирование артроза. Необходимо больного убедить пользоваться палкой.

Применение физкультуры должно быть осторожным: подход к укреплению мышц, не нагружая сустав. Это достигается осторожным применением ЛФК в облегчённом положении: лёжа, сидя, а ещё лучше в бассейне, а также повторными курсами массажа. Интенсивные, энергичные движения при ДОА не показаны.

Из курортов для больных ДОА наиболее показаны Пятигорск, Кемери, Одесса, Саки, Серноводск, Евпатория, Сочи, Цхалтубо; местные санатории: Большие Соли, Малые Соли.

Пятая группа – эта группа больных ДОА малочисленна. Чаще всего, это больные с поражением тазобедренных суставов, приводящим к инвалидности. Консервативное лечение не эффективно. Показано оперативное лечение.

В результате ежегодного этапного лечения практически у всех больных ДОА (кроме тех, кому показана операция) можно добиться уменьшения болей, улучшения функции суставов и общей трудоспособности.