Введение. Основы доказательной медицины

Б12????????????

Сыктывкар, 2013

Бабенко Л.Г.

Основы доказательной медицины

Коми филиал

Государственного бюджетного образовательного учреждения

высшего профессионального образования

“Кировская государственная медицинская академия”

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Учебное пособие для студентов медицинских вузов

УДК 614.252

Утверждено решением редакционно-издательского совета Кировской государственной медицинской академии от “__” ____________ 2013 г. протокол N ___.

Основы доказательной медицины: Учебное пособие для студентов медицинских вузов / Л.Г. Бабенко – Сыктывкар: Коми филиал Кировской Государственной медицинской академии, 2013 г. – ____ стр.

В пособии изложены основные принципы доказательной медицины, ее цели, задачи, методология и методы, применяемые в практической медицине. Особое внимание уделено вопросам клинической эпидемиологии, клиническим результативным исследованиям, доказательности с позиций достоверности информации, используемой врачами для обоснования диагноза и профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий. Описаны принципы и положения медицинской деонтологии и этики в ракурсе доказательной медицины.

Рецензент:

Бойко Е.Р., доктор медицинских наук, профессор, Заведующий отделом экологической и социальной физиологии Федерального государственного бюджетного учреждения науки Института физиологии Коми научного центра Уральского отделения Российской академии Наук

Солонин Ю.Г., доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией социальной физиологии Федерального государственного бюджетного учреждения науки Института физиологии Коми научного центра Уральского отделения Российской академии Наук

Регистрационное свидетельство № _________ от __ ____ 20___г. номер государственной регистрации _________________. Министерство связи и массовых коммуникаций Российской федерации. Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций. ФГУП “Инфорегистр”

Оглавление

Предисловие …………………………………………………………………………….4

Введение …………………………………………………………………………………7

Раздел I. Доказательная медицина - новая концепция клинического мышления

1.1. Основные понятия, цели, задачи, принципы, концепции, методология, компоненты, аспекты…………………………………………………………………………….

1.2. Степень доказательности исследований этиологии, диагностики, лечения и прогноза …………………………………………………………………………………………...

1.3. Методы принятия клинических решений

1.4. Область применения доказательной медицины ……………………………………..

1.5. История формирования и развития доказательной медицины ……………………..

1.5.1. Кокрановское сотрудничество ……………………………………………………...

1.5.2. Кокрановская библиотека …………………………………………………………...

1.5.3. Российское отделение Кокрановского сотрудничества …………………………..

1.6. Трудности внедрения научно-обоснованной медицинской практики и пути их преодоления ……………………………………………………………………………………….

Раздел II. Клиническая эпидемиология - основа доказательной медицины …......

2.1. Клиническая эпидемиология: определение эпидемиологии; эпидемиология общественного здоровья; факторы риска; понятие кагорты, популяции.

2.2. Этапы эпидемиологического исследования: определение приоритетов, постановка целей и задач, формулировка гипотезы, определение популяции, выбор дизайна, организация исследования, формирование выборки, сбор данных, анализ и оформление данных …………………………………………………………………………….

2.3. Типы эпидемиологических исследований: описательные исследования, сравнение показателей здоровья популяции, критерии причинности в эпидемиологии, аналитические исследования, сбор информации при проведении эпидемиологических исследований, выбор источника наблюдения, выбор кагортной группы, аналитическиое респективное исследование, аналитическое когортное исследование, экспериментальное эпидемиологичсекое проспективное исследование ………………………………………..

Раздел III. Медицинская информация и ее ресурсы

3.1. Формулировка вопроса и поиск информации: определение проблемы вопроса; формулировка проблемы вопроса; критерии включения исследований в обзор; влияние правильно сформулированного клинического вопроса на дальнейшую подготовку систематического обзора; выявление исследований для систематического обзора; методы поиска исследований, методы сбора информации ………………………………………….

3.2. Источники медицинской информации: ресурсы информации; преимущества и недостатки различных источников информации ……………………………………………

3.3. Качество клинической информации и ее интерпритация: стандартная схема научного сообщения; базы данных и средства управления ими ……………………………..

Раздел IV. Научно-медицинские исследования с позиций медицины, основанной на доказательствах ……………………………………………………………………………...

4.1 Виды клинических исследований ………………………………………………...

4.2. Организация и планирование клинического исследования ……………………

4.3. Рабдоминизация и контролируемые клинические исследования

4.4. Истинный клинический исход и косвенные критерии оценки

4.5. Особенности клинических испытаний при разработке методов лечения с использованием новых лекарственных веществ ………………………………………..

Раздел V. Клинические стандарты, протоколы и руководства……………………..

5.1. Виды документов, регламентирующих оказание медицинской помощи, этапы их разработки ………………………………………………………………………………………...

5.2. Необходимость соблюдения стандартов описания структуры и предоставления результатов исследования ………………………………………………………………………..

5.3. Рейтинговая система оценка клинических исследований. Классификация вмешательств в зависимости от уровня доказательности, убедительности доказательств, величина эффекта и точности его измерения. Количественное выражение эффекта лечения. Основные параметры предоставления эффекта. ЧБНЛ как мера определения сравнительной эффективности …………………………………………………………………

Раздел VI. Принципы доказательной медицины в организации здравоохранения. Медицинская этика.

6.1. Критерии, принципы, особенности доказательных вмешательств в области общественного здоровья и здравоохранения ………………………………………………….

6.2. Показатели общественного здоровья – индикаторы доказательной медицины….

6.3. Основы количественно-качественной оценки медицинской помощи населению в системе здравоохранения……………………………………………………………………….

6.4. Медицинская этика: понятия, нормы, принципы, этические комитеты ….………

Заключение …………………………………………………………………………….

Литературные источники ……………………………………………………………

Приложения ……………………………………………………………………………

12.1. Глоссарий

12.2. Контрольные вопросы …………………………………………………………….

12.3. Тестовые задания ………………………………………………………………….

Предисловие

Термин Доказательная медицина был предложен группой канадских учёных из Университета Мак-Мастера в Торонто в 1990, ее следует рассматривать как новый подход, направление или технологию сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации. В медицине большую роль играет субъективный фактор, в частности личный опыт врача, мнение экспертов и т.п. Иногда личный опыт приводит к формированию ложных представлений о течении болезни, что не редко формирует негативные последствия в процессе профилактики, диагностики и лечения и в конечном итоге к неудовлетворительным клиническим исходам (хронизация патологии, инвалидизация, смерть).

В последние годы отмечается явная тенденция к более широкому использованию проверенных методов лечения, эффективность которых доказана в адекватных клинических исследованиях. Мировой опыт показывает, что выбор клинического решения, основанный только на теоретических данных (независимо от того, в донаучный или научный период они появились) и на результатах неконтролируемых экспериментальных исследований, ненадежен. В связи с чем решение врача по возможности должно опираться на результаты контролируемых исследований, которые сводят к минимуму вероятность возникновения ошибок, характерных для неконтролируемых исследований.

Общеизвестно, что любая наука базируется на “научно обоснованных фактах” и доказательствах. В практической медицине должны одновременно использоваться два подхода: теоретический – в лаборатории, эмпирический – у постели больного, и оба они необходимы. Лабораторные исследования способствуют накоплению теоретических знаний, на основе которых создаются новые методы диагностики и лечения, а в ходе клинических испытаний в соответствии с принципами доказательной медицины оценивается их эффективность. В основе доказательной медицины лежит эмпирический подход, поскольку главный ее принцип состоит в непосредственном наблюдении за изменением состояния больных на фоне того или иного вмешательства. Таким образом, доказательная медицина с ее методологией проведения рандомизированных клинических, диагностических, эпидемиологических исследований и метаанализа имеет большое значение для клинической практики.

В связи с этим, доказательная медицина является основой формирования мировоззрения современного доктора, с целью овладения им, накопленного человечеством опыта в организации и оказании качественной высокоэффективной медицинской помощи населению. Следовательно, для обеспечения подготовки специалистов врачей, возникает необходимость применения в ходе педагогического процесса в высших медицинских учреждениях методологии обучения студентов знаниям, навыкам и отношения к доказательной медицины.

С учетом выше изложенного модель обучения студентов доказательной медицине должна осуществляться с учетом существующих трех знаний:

Модель 1 - некомпетентность и пренебрежение этическими принципами, характеризуется незнанием национальных стандартов и механизмов развития заболеваний. Клинические решения принимаются на основе принципов недобросовестной врачебной практики, которая основывается на использовании слухов, путем копирования опыта коллег, использования устаревших рекомендаций, доверия результатам недоброкачественных исследований.

Модель 2: компетентность и строгий протокол. Для этой модели характерно знание национальных стандартов, но неумение или нежелание найти новые клинические результаты, применяемые к конкретному пациенту. Такая практика характеризуется игнорированием особенностей клинического случая и предпочтений пациента, боязнью врача отступить от утвержденного протокола лечения, образом врача-робота, хорошими законами, но формальным отношение к пациенту.

Модель 3 - этика и компетентность, характеризуется приоритетом выбора пациента, при полном его информировании об ожидаемых рисках. Качественные знания национальных и международных клинических рекомендаций, умение и желание найти новые клинические результаты применимые к конкретному пациенту, учет всех факторов определенной клинической ситуации - главные характеристики деятельности такого врача. Такой врач в полной мере владеет технологиями доказательной медицины, но он понимает их ограниченность и настроен, прежде всего, на оказание помощи конкретному пациенту, а поэтому учитывает весь комплекс проблем, которые сопровождают пациента и клиническую ситуацию. В этой модели существуют более высокие риски конфликта со страховой компанией и медицинским сообществом, чем во второй модели, так как врач обязан также защитить свои клинические решения, правильность которых очевидна не для всех. Эта идеальная модель лежит в основе деятельности современного врача.

Для овладения студентами знаний и навыков доказательной медицины необходимо основываться на пятиэтапной модели обучения (Г.П. Котельников, Шпигель А.С., 2009г.):

I - формулирование неопределенности в виде конкретного вопроса;

II - систематический поиск наиболее значимых доказательных данных;

III – оценка достоверности доказательных данных, их клинической значимости и применимости;

V – оценка проделанной работы.

Данное учебное пособие подготовлено с целью оказания учебно-методической помощи студентам при освоении ими основ знаний и овладении первичными практическими навыками по программе курса “Доказательная медицина”.

Учебное пособие написано на основании требований федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по направлению подготовки (специальности) 060101 Лечебное дело (квалификация (степень) “специалист” (Приказ Министерства образования и науки Российской Федерации, от 31.05.2011 №1975) с учетом:

- характеристика направления подготовки (специальности);

- характеристики профессиональной деятельности специалистов;

- требований основных образовательных программ подготовки специалиста и ее структуры;

- требований к результатам освоения основных образовательных программ подготовки специалиста;

- требований к условиям реализации основных образовательных программ подготовки специалиста;

- оценки качества освоения основных образовательных программ подготовки специалиста.

Учебное пособие (учебно-теоретическое издание) предназначено для студентов высших учебных заведений медицинского профиля, практикующих врачей, является дополнением уже написанных на кафедре учебных пособий по дисциплине общественное здоровье и здравоохранение; включающее сведения по доказательной медицине в объеме, учебной программы.

Студент должен знать:

- морально-этические нормы, правила и принципы профессионального врачебного поведения, этические основы современного медицинcкого законодательства;

- обязанности, права и место врача в обществе;

- основные этические документы международных организаций, отечественных и международных профессиональных медицинских ассоциаций;

- математические методы решения интеллектуальных задач и их применение в медицине;

- сбор, хранение, поиск, переработка, преобразование, распространение информации в медицинских и биологических системам, использование информационных компьютерных систем в медицине и здравоохранении;

- основы законодательства Российской Федерации по охране здоровья населения, основные нормативно-технические документы;

- основные принципы управления и организации медицинской помощи населению;

- организацию врачебного контроля за состоянием здоровья населения, вопросы экспертизы нетрудоспособности и медико-юридической помощи населению;

- методики расчета показателей здоровья;

- основы применения статистического метода в медицинских исследованиях, использование статистических показателей при оценке состояния здоровья населения и деятельности медицинских организаций;

- показатели здоровья населения, факторы, формирующие здоровье человека;

- учение об эпидемиологическом процессе, эпидемиологический подход к изучению болезней человека, виды эпидемиологических исследований и их предназначение;

- основные термины, понятия, цели, задачи, принципы и методологию доказательной медицины;

- виды, схемы, планирование, методы клинических исследований и анализ их результатов;

- критерии диагноза различных заболеваний;

- требования и методы составления систематического медицинского обзора, научных статей;

- цель, задачи, принципы создания медицинских стандартов, протоколов ведения больных, клинических руководств, требования к их подготовке и роль в практической деятельности врача.

Студент должен уметь:

- защищать гражданские права врачей и пациентов различного возраста;

- пользоваться учебной, научной, научно-популярной литературой, сетью Интернет для профессиональной деятельности:

- проводить сбор, элементарную статистическую обработку результатов клинических исследований и производить расчеты показателей их результатам;

- планировать, анализировать и оценивать качество медицинской помощи, состояние здоровья населения и влияние на него факторов окружающей и производственной среды;

- определить статус пациента;

- установить приоритеты для решения проблем здоровья пациента;

- социальные факторы, влияющие на состояние физического и психического здоровья пациента;

- поставить предварительный диагноз – синтезировать информацию о пациенте с целью определения патологии и причин ее вызывающих;

- сформулировать клинический диагноз;

- разработать план терапевтических (хирургических) действий, с учетом протекания болезни ее лечения;

-.сформулировать показания к избранному методу лечения.

Студент должен владеть:

- методами сбора, обработки и анализа медицинской информации;

- базовыми технологиями преобразования информации: текстовые, табличные редакторы, поиск в сети Интернет;

- методиками расчета и оценками состояния общественного здоровья;

- основами формулировки клинического вопроса и поиска медицинской информации в различных информационных ресурсах:

- методами планирования клинического исследования и интерпретации качества полученной в ходе исследования информации;

- интерпретацией результатов, полученных при применении физикальных, лабораторных, инструментальных методов диагностики;

- рейтинговой системой оценки клинических исследований и опрежделенем количественное выражение эффекта клинических исходов;

- формирования и изложения самостоятельной точки зрения, анализа и логического мышления, публичной речи; морально-этической аргументации, ведения дискуссии и круглых столов, принципами врачебной деонтологии и медицинской этики.

Методические рекомендации по внеаудиторной подготовке студентов к практическим занятиям предусматривает:

I- создание алгоритма (стереотипа) действий при усвоении информации;

II - усвоение теоретических знаний с использованием основной и дополнительной литературы;

III - подготовка глассария по темам практических занятий;

IV – подготовка ответов на контрольные вопросы по темам занятий;

V - тестирование по темам практических занятий.

Во время усвоения теоретических знаний следует обратить особое внимание:

а) на последовательное соблюдение этапов целенаправленных действий по овладению теоретическими знаниями и практическими навыками по изучаемому предмету;

б) на постоянное воспроизведение (воспоминание, повторение с использованием учебников, учебных пособий, методических рекомендаций, конспектов и т.д.) ранее усвоенных знаний по смежным дисциплинам.

Дата добавления: 2014-11-29