КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Клиника. Диагностика
III. Наличие бронхоспастического (астматического) синдрома. IV. Течение: 1. Латентное. 2. С редкими обострениями. 3. С частыми обострениями. 4. Непрерывно рецидивирующее.
V. Фаза процесса: 1. Обострение. 2. Ремиссия.
VI. Осложнения: 1. Эмфизема легких. 2. Кровохарканье. 3. Дыхательная недостаточность (с указанием степени). 4. Хроническое легочное сердце (компенсированное, декомпенсированное).
Приводим примеры формулировки диагноза: 1. Хронический катаральный диффузный необструктивный (функционально - стабильный) бронхит, фаза обострения, ДН0. 2. Хронический катаральный диффузный обструктивный бронхит, фаза обострения, Эмфизема лёгких, ДН II, хроническое компенсированное лёгочное сердце. 3. Хронический гнойный диффузный обструктивный бронхит, фаза обострения. Диффузный пневмосклероз, эмфизема лёгких, ДН III, хроническое декомпенсированное лёгочное сердце, НКIIа.
Клиническая картина хронического бронхита определяется фазой заболевания (обострение, ремиссия), характером воспалительного процесса, глубиной и уровнем поражения бронхиального дерева, наличием бронхиальной обструкции. Ведущей жалобой больных хроническим бронхитом является кашель (сухой или с выделением мокроты), одышка, чаше экспираторного характера. У больных хроническим бронхитом с преимущественным поражением мелких бронхов обострение нередко протекает с одышкой, кашлевой синдром слабо выражен, часто без выделения мокроты. Это объясняется отсутствием рецепторов кашлевого рефлекса в мелких бронхах (Б.Е. Вотчал). Клинически выявляются признаки бронхиальной обструкции в виде свистящих высокой тональности сухих хрипов, преимущественно при форсированном выдохе, на фоне везикулярного, реже ослабленного дыхания.
У больных хроническим бронхитом с поражением крупных и средних бронхов ведущей жалобой является кашель с выделением мокроты. При объективном исследовании над лёгкими выслушиваются сухие хрипы низкого тембра (жужжащие), дыхание жёсткое, либо ослаблено. Могут выслушиваться трескучие влажные хрипы, чаще в нижнебоковых отделах лёгких. Появление влажных хрипов обусловлено скоплением в бронхах мокроты. В зависимости от наличия и характера мокроты хронический бронхит подразделяют на: сухой, катаральный и гнойный. Присоединение обструктивного компонента при любой форме хронического бронхита прогностически неблагоприятно для пациента. При обструкции ухудшается дренажная функция бронхов, развивается гипертензия малого круга кровообращения и формируется лёгочное сердце. Объективные нарушения при хроническом бронхите имеют тенденцию к прогрессированию, поэтому необходимо выявлять их как можно раньше, проводить своевременную коррекцию этих нарушений как меру профилактики обострений воспалительного процесса. К клиническим признакам обструктивного синдрома у больных хроническим бронхитом относят следующие: 1. Появление одышки при физических нагрузках, перемене температуры вдыхаемого воздуха (при выходе из тёплого помещения на холод). Одышка у больных обструктивным бронхитом характеризуется затруднённым выдохом и изменчивостью: «День на день не приходится». 2. Мучительный приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой, усиление одышки после приступов кашля (И.П. Замотаева). 3. Наличие свистящих высокой тональности сухих хрипов, возникающих при выдохе. 4. Удлинение фазы выдоха (преимущественно форсированного), появление коробочного перкуторного звука, набухание шейных вен при выдохе как следствие внутригрудного давления.
5. По данным спирографии: изменения спирограммы зависят от выраженности нарушений функции внешнего дыхания, обычно снижения ЖЕЛ, возможно увеличение МОД, снижение коэффициента О2. Спирографические проявления бронхиальной обструкции - снижение форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ) и максимальной вентиляции лёгких. 6. По данным пневмотахометрии- снижение максимальной скорости выдоха. Выделение вариантов обструкции возможно с учётом комплексного анализа клинических данных, лабораторных показателей, результатов рентгенобронхологического функционального исследований. Для диагностики преобладания спастического компонента преимущественное значение, помимо клинических данных, имеют фармакологические пробы с бронходилататорами, выявляющие лабильность функциональных показателей внешнего дыхания, полную или частичную обратимость обструкции. Для объективизации дискринии важную роль играет макроскопическое исследование мокроты, оценка её вязкости и эластичности. О гиперпластических изменениях свидетельствуют данные бронхоскопии, изучение биоптатов слизистой. Наличие трахеобронхиальной дискинезии (экспираторного коллапса трахеи и крупных бронхов) можно заподозрить по характеру кашля: битональный, низкого тембра, иногда сопровождающийся обмороками на высоте приступа. Диагноз подтверждается данными бронхоскопии, при которой обнаруживают подвижность задней мембранной стенки трахеи и крупных бронхов, ее провисание в просвет при выдохе и кашле. Активность воспалительного процесса при хроническом бронхите определяется по совокупности клинических и лабораторных данных. Клинические признаки обострения хронического бронхита включают субфебрильную температуру, суточные колебания температуры до 1°С в пределах нормальных цифр, познабливание, потливость ночью верхней половины тела (плечевого пояса, шеи, затылка - симптом влажной подушки), усиление одышки, бронхиальной обструкции, нарастание признаков недостаточности кровообращения при хроническом лёгочном сердце. Изменения состава периферической крови при обострении хронического бронхита проявляются умеренным палочкоядерным сдвигом, увеличением СОЭ. У больных хроническим бронхитом, осложнённым декомпенсированным лёгочным сердцем, отмечается тенденция к эритроцитозу, СОЭ замедлена.
Более информативны в оценке активности воспалительного процесса при хроническом бронхите биохимические показатели острофазовых реакций: С-реактивный белок, сиаловые кислоты, фибриноген, белковый спектр сыворотки крови (a1-, а2- ё у-глобулины), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) с изоферментами. Важную роль играет цитологическое исследование мокроты. При обострении хронического бронхита клеточные элементы представлены преимущественно лейкоцитами, дистрофически изменёнными клетками бронхиального эпителия, эозинофилией и наличием макрофагов. Большое значение в оценке воспалительного процесса и постановки этиологического диагноза придаётся бактериологическому исследованию мокроты. Мокрота должна доставляться в лабораторию не позднее 1-2 часов от момента сбора, т.к. более длительное пребывание материала при комнатной температуре ведёт к гибели патогенных возбудителей. Мокроту собирают в количестве 2-3 плевка в чашку Петри или в стерильную посуду. Перед бактериоскопическим и бактериологическим исследованием гнойный комочек трижды отмывают стерильным физиологическим раствором (метод Мульдера). Данный способ забора и посева мокроты прост в выполнении, информативен и наиболее точно отражает микробный пейзаж нижних отделов дыхательных путей (В.И. Соколова). Бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму и Цилю-Нильсену, является доступным методом для ориентировочной оценки микрофлоры. Бактериологическое исследование (посев) позволяет оценивать качественный состав и количественное соотношение микрофлоры мокроты. Известно, что после антибактериального лечения количество патогенных возбудителей в мокроте или в бронхиальном секрете снижается в 3-4 раза. Этиологически значимыми считают выделения возбудителей в концентрациях соответственно 105 и выше микробных тел в 1 мл мокроты. После идентификации возбудителя определяют чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам. В ряде случаев проводят серологическое исследование парных сывороток в отношении вирусной, легионеллёзной и микоплазменной инфекции.
Возможности рентгенологического исследования в диагностике хронического бронхита весьма ограничены. На ранних стадиях заболевания изменения в лёгких могут не обнаруживаться, но рентгенологическое исследование позволяет исключить другую патологию лёгких. В более поздних стадиях хронического бронхита на обзорных снимках рентгенограмм лёгких выявляются деформация и усиление лёгочного рисунка за счёт перилобулярного, перибронхиального, периваскулярного пневмосклероза. При развитии обструктивной эмфиземы обнаруживают повышение прозрачности лёгочных полей. Методом выбора в диагностике хронического бронхита является бронхография. К бронхографическим признакам бронхита относят поперечную исчерченность слизистой оболочки бронха, бронхоэктазии, умеренные цилиндрические расширения бронхов, неровность контуров, множественные обрывы ветвей И-Ип порядка, неравномерность просвета бронхов. В плане дифференциальной диагностики заболеваний лёгких существенное значение имеют томография и бронхоскопия, которые позволяют уточнить локализацию, степень воспаления и распространённость процесса. К основным осложнениям хронического бронхита относят: перибронхотический пневмосклероз, обструктивную эмфизему лёгких, дыхательную недостаточность, лёгочное сердце. Следует учитывать возможность возникновения пневмоний, которые принимают затяжное течение и нередко переходят в хронические формы заболевания (абсцесс лёгкого, хроническая пневмония). Степень дыхательной недостаточности оценивают по клиническим проявлениям: 1 степень - одышка при доступных ранее физических нагрузках (ДНI). 2 степень - одышка при привычных нагрузках (ДН II). 3 степень - одышка в покое (ДН III). При развитии декомпенсированного лёгочного сердца стадия недостаточности кровообращения классифицируется по Стражеско-Василенко (НI, Н Па, Н Пб, Н III). Лечение. При составлении плана лечения необходимо учитывать этиологический фактор обострения, характер воспалительного процесса, наличие или отсутствие бронхообструктивного синдрома, лекарственную переносимость и состояние иммунного статуса пациента. 1. Антибактериальная терапия. 2. Иммунокорректоры. 3. Отхаркивающие средства, муколитики. 4. Бронхолитические средства. 5. Физиотерапевтическое лечение.
1. Показаниями к назначению антибактериальных препаратов являются: гнойная мокрота, симптомы интоксикации. Несмотря на большой выбор антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, лечение хронического бронхита представляет трудности в связи с вариабельной чувствительностью к ним отдельных возбудителей и микробных ассоциаций. При гнойном бронхите и перибронхите с явлениями выраженного интоксикационного синдрома, бронхореей (200-500 мл/сут) рекомендуется парентеральная терапия метрогилом 100 мл 2 раза в день внутривенно капельно. Иногда используют комбинированную терапию, эффект которой направлен на определённого выделенного или предполагаемого возбудителя (аэробно-анаэробная ассоциация). С этой точки зрения назначают метрогил (100 мл 2 раза в сутки внутривенно капельно) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин 160-200 мг/сут, нетромицин - 200 мг/сут, сизомицин, амикацин и др.). Основной целью комбинированной терапии является восполнение пробелов в спектре действия каждого из компонентов. Новую перспективу в лечении хронического бронхита открывают фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, норфлоксацин и др.). Они активны в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных возбудителей, включая «проблемные» виды микроорганизмов (материалы симпозиума, 1986). Опыт лечения офлоксацином (таривидом) показал, что препарат высокоэффективен в лечении хронического бронхита разной этиологии. Его назначают по 200 мг 2-3 раза в сутки в течение 7-10 дней. Таривид активно проникает в мокроту и концентрация его составляет 1-5 мг/л, превышая значение МПК в 10 раз. Фторхинолоны можно назначать внутрь и парентерально. Особенно рекомендуется применять их при лечении упорных инфекций (неясной этиологии) и выраженной непереносимости пенициллинов и цефалоспоринов (В.И. Соколова). 2. В последние годы в лечении больных с заболеваниями органов дыхания всё большее внимание уделяется иммунокорригирующим препаратам (левамизол, диуцифон, кемантан, милдронат и др.). Показаниями к их применению является наличие клинических признаков иммунодефицита: -вялотекущий воспалительный процесс; -частые рецидивы респираторных заболеваний; -неэффективное лечение хронического бронхита антибиотиками и химиопрепаратами в связи с тем, что некоторые антибиотики сами являются иммунодепрессантами. Левамизол (декарис) применяют у больных хроническим бронхитом с выраженным Т-клеточным дефицитом и нарушением синтеза иммуноглобулинов. Препарат назначают в суточной дозе 2,5 мг на 1 кг массы тела; или в среднем 150 мг/сут подряд 3 дня в неделю в течение 3-4 недель. Левамизол может вызвать тошноту, появление кожной сыпи и самое тяжёлое осложнение— лейкопению и тромбоцитопению, поэтому необходим контроль крови не реже одного раза в неделю. При появлении этих побочных явлений лечение левамизолом прекращают. Следует отметить, что хорошей клинической динамике соответствует нарастание процента Е-РОК и иммуноглобулинов А и G. Неспецифические факторы защиты (лизоцим, комплемент, бактерицидная активность сыворотки крови и др.) адекватно реагируют на 1-2 месячный курс лечения левамизолом. В последние годы с успехом применяют новый иммуномодулирующий препарат катерген. Его назначают внутрь по 500 мг 3 раза в сутки во время еды в течение 10-14 дней. Препарат оказывает антиоксидантное, мембраностабилизирующее действие, стимулирует иммунные противовирусную и ретикулоэндотелиальную системы. Применение иммунокорригирующих препаратов не исключает использования антибиотиков, сульфаниламидных и антимикробных препаратов. Эмпирическое назначение иммунокорректоров недопустимо. Лечение хронического бронхита должно быть комплексным в связи с тем, что существенное значение имеют механизмы и уровни бронхиальной обструкции. 3. Среди отхаркивающих средств в лечении хронического бронхита широко применяют препараты рефлекторного действия - настои ипекакуаны, термопсиса. Из средств прямого действия на слизистую дыхательных путей, оказывающих секрето-и муколитический эффект применяют 3 % раствор йодистого калия, хлорид аммония, терпингидрат. Наиболее эффективными из муколитических средств являются производные цис-теина - ацетилиистеин, мукосольвин. В последнее время широко применяют бромгексин, бисольвон, ласольван. Препараты обладают секретолитическим, секретомоторным и противокашлевым эффектом. Они снижают вязкость мокроты в 50 раз по сравнению с исходным уровнем. Бисольвон назначают внутрь, в виде ингаляций, внутримышечных и внутривенных инъекций. Ласольван - один из метаболитов бромгексина, оказывает муколитическое действие, активирует функцию мерцательного эпителия и в конечном счёте обеспечивает мукоциллиарный клиренс бронхиального дерева. Препарат применяют внутрь, внутримышечно и ингаляционно. Как показали исследования, проводимые в нашей клинике, ласольван даёт отчётливый отхаркивающий эффект у 85 % больных хроническим бронхитом с нарушенной дренажной функцией бронхов. Эффект более выражен при сочетанном применении препарата внутрь и в аэрозолях. В тяжёлых случаях бронхиальной обструкции ласольван целесообразно назначать в виде инъекций в сочетании с приёмом внутрь. Применяют и протеолитические ферменты - трипсин, химотрипсин, химопсин. рибонуклеаза в виде ингаляций, которые оказывают муколитическое действие. Спектр действия этих препаратов ограничен в связи с возможным усилением бронхоспазма и кровохарканьем у некоторых пациентов.
4. Большое значение в восстановлении дренажной и эвакуаторной функций имеют тепловлажные ингаляции физиологического раствора, 2 % раствора бикарбоната натрия по 10-20 мл 3-4 раза в день. Важная роль в терапии хронического обструктивного бронхита принадлежит бронхарасширяющим средствам. Наибольшее распространение в клинической практике получили три группы препаратов: адреномиметики, антихолинергические средства и ингибиторы фосфодиэстеразы. Изадрин оказывает умеренное бронхорасширяющее действие. Оптимальная доза для ингаляционного применения соответствует 0,5 мг. Возможны побочные явления в виде сердцебиения, нарушения ритма, связанные с возбуждением Я1-рецепторов. Частота и выраженность побочных явлений возрастают при увеличении дозы. Алупент (астмопент) - изомер изадрина, оказывает более продолжительное действие (до 4 часов), обладает выраженным бронхорасширяющим эффектом и в меньшей степени стимулирует Я1-адренорецепторы. Лекарственные формы алупента: дозированные аэрозоли, таблетки по 0,02г, растворы для стационарных ингаляторов 2 % и 5 %, ампулы по 1 мл 0,05 % раствора. Алупент разбавляют в 20 раз (0,5 мл на 10 мл физиологического раствора) и проводят ингаляцию в течение 5-7 минут. Ипрадол по величине бронходилатации примерно равен алупенту. Наиболее эффективная лекарственная форма ипрадола - дозированные аэрозоли. Начало действия препарата - через 2 мин, длительность около 5 часов. Я1 -стимулирующий эффект ипрадола настолько выражен, что его можно применять у больных с брадикардией и при синдроме слабости синусового узла. Из побочных явлений, кроме сердцебиения, отмечается выраженный тремор даже при ингаляции терапевтических доз - 2 вдоха. Беротек (фенотерол) - самый эффективный адреномиметик с Я1- и Я2-стимулирующим действием. Из побочных явлений наблюдаются тахикардия, ощущения сердцебиения, тремор. Вентолин (салбутамол) - селективный Я2-стимулятор, не метаболизируется кате-холо-метилтрансферазой, благодаря чему оказывает продолжительное бронхолитическое действие, приближающееся к беротеку. Тербуталин (бриканил) - селективный Я2-стимулятор. Бронхорасширяющая активность его близка к активности вентолина. При ингаляционном способе введения продолжительность действия составляет до 6 часов. Побочных явлений практически не имеет. По мере убывания бронхорасширяющего эффекта адреномиметики в дозированных аэрозолях распределяются следующим образом: беротек, вентолин, алупент, ипрадол,тербуталин,эуспиран. Антихолинергические средства действуют на вагусный компонент бронхиальной обструкции. К этой группе препаратов относят красавку, атропин, атровент, тровентол. Эффективность атропина более высока при ингаляционном способе введения, чем при парентеральном. Ингаляция 0,2-0,3 мг атропина в разведении 1:5, 1:10 в течение 3-6 мин даёт бронхорасширяющий эффект, равный внутривенному введению 0,24-0,48г. эуфиллина. Продолжительность действия препарата до 5-6 часов. Атровент и тровентол выпускаются в виде дозированных аэрозолей. Оптимальная терапевтическая доза - 1-2 вдоха. Тровентол и атровент имеют примерно одинаковую бронхорасишряющую активность, равную 22 % от исходных параметров функции внешнего дыхания. По данным А.Н.Цой 1990г., тровентол наиболее эффективен в лечении астматического бронхита. Действие препарата наступает через 3-4 дня, максимальный эффект развивается на 10-й день. Замедление МЦК и увеличение вязкости мокроты отмечается на 3-4-й день лечения М-холинолитиками. Беродуал является комбинированным препаратом, состоящим из Я2-адреномимстика (беротека) и холинолитика (атровента). В одной аэрозольной дозе комбинированного препарата содержание беротека составляет 25 %, доза атровента такая же, как в дозированном аэрозоле атровента. Клинические наблюдении показали, что беродуал является высокоэффективным бронходилататором. По силе бронхоспазмолитического действия препарат значительно превосходит атровент и приближается к беротеку. Однако, беродуал выгодно отличается от беротека и более продолжительным действием, и менее выраженными побочными проявлениями. Использование беродуала значительно расширяет терапевтические возможности воздействия на многоплановые механизмы бронхиальной обструкции. Эуфиллин - растворимый препарат теофиллина, который применяют как для купирования острых приступов бронхоспазма, так и в комплексной терапии бронхообструктивного синдрома. Препарат назначают внутрь, внутривенно, ректально. Длительность терапевтического эффекта при приёме внутрь - 4-6 часов, при применении в свечах -до 10 часов. Возможные побочные явления: бессонница, сердцебиение, экстрасистолия, диспепсические расстройства. Дозировка: эуфиллин вводят по 10-20 мг/сут 2,4 % раствора в/в; внутрь - по 0,15 г каждые 6 часов. В настоящее время возрос интерес к метилксантинам и особенно, к пролонгированным препаратам теофиллина (теопек, теобилонг, дурофиллин, теодур, ритафиллин и др.), которые способны к замедленному высвобождению и поддержанию равномерных терапевтических концентраций в крови. Метилксантины расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, стимулируют мукоцилиарный клиренс и улучшают работу дыхательной мускулатуры. При затруднительном отделении вязкой мокроты перед позиционным дренажом за один час рекомендуется приём отхаркивающих средств, например, отвар термопсиса S стакана 3-4 раза в течение часа.
Дата добавления: 2014-12-07; Просмотров: 407; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |