Дифференциальная диагностика бронхолегочных поражений при туберку-лезном бронхоадените с бронхообструктивным синдромом инфекционного генеза

Оценка степени дыхательной недостаточности (ДН)

Клиническая картина	I степень ДН	II степень ДН	III степень ДН
Сознание     Физическая активность   Частота дыхания   Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры   Кожные покровы     Частота пульса     Газовые параметры крови*	Сохранено, иногда возбуждение   Сохранена     Нормальное или учащенное до 30% от нормы     Нерезко выражено   Бледные, при физической нагрузке – цианоз носогубного треугольника, параорбитальный   Норма или увеличена     РаО2 – 80- 71 мм рт. ст., нормкапния, рН крови в пределах 7,39 – 7,36	Возбуждение     Ограничена     Выраженная экспираторная одышка на 30 – 50 % от нормы   Выражено   Бледные, цианоз носогубного треугольника, параорбитальный     Увеличена     РаО2 – 70- 61 мм рт. ст., РаСО2 -31 – 40 мм рт. ст. рН не менее 7,35,	Угнетение, сопор     Резко снижена, вынужденное положение   Резко выраженная одышка смешанного характера более 50 % от нормы или брадипное Резко выражено   Серые, мраморные, диффузный цианоз   Резко увеличена или брадикардия   РаО2 – менее 60 мм рт. ст., РаСО2 -41 – 50 мм рт. ст., рН крови до 7,2

Рентгенологическая картина долевых и сегментарных поражений зависит от состояния исходного процесса к началу лечения. В зависимости от динамики рентгенологической картины, целесообразно деление долевых, сегментарных поражений на 4 группы:

1. Ателектазы – процессы, которые быстро разрешались без остаточных изменений;

2. Ателектатически-пневмонические процессы, при которых на ряду с ателектазами в лёгочной ткани имеются воспалительные изменения, как специфического, так и не специфического характера;

3. Фиброателектазы, когда ещё при незаконченном воспалительно – ателектатическом процессе уже выявляются признаки фиброзирования;

4. Выраженный пневмосклероз, нередко с бронхоэктазами.

Исходы первичных форм туберкулёза с долевыми и сегментарными осложнениями во многом зависят от того, когда начата химиотерапия, и какова давность развившегося осложнения. При своевременно начатом и адекватно проведенном лечении химиотерапия может привести к благоприятному исходу. При этом наблюдается полное рассасывание изменений и восстановление функции лёгочной ткани. Исходом ателектатически-пневмонических процессов может быть ограниченный фиброз. Поздно выявленные долевые, сегментарные осложнения обычно дают исходы в пневмосклероз с очагами кальцинации (инволюция казеозных очагов), а у некоторых больных – с развитием бронхоэктазов.

Острый обструктивный бронхит. В большинстве случаев для острого обструктивного бронхита характерно острое начало, повышение температуры тела до фебрильных цифр, ринит слизистого характера, непродолжительный сухой кашель с быстрым переходом во влажный, наличие явлений интоксикации – отказ от груди, снижение аппетита, плохой сон, ребёнок становится вялым, капризным. На 2-4 день на фоне выраженных катаральных явлений и повышения температуры тела развивается бронхообструктивный синдром: одышка экспираторного характера без выраженного тахипноэ (40-60 дыханий в минуту); оральная крепитация, иногда дистанционные хрипы в виде шумного, хрипящего дыхания; при перкуссии - коробочный оттенок звука, при аускультации – удлинённый выдох, сухие гудящие хрипы, влажные разнокалиберные хрипы с обеих сторон. Бронхообструктивный синдром продолжается в течение 3-7-9 и более дней в зависимости от характера инфекции и исчезает постепенно, параллельно стиханию воспалительных изменений в бронхах.

Острый бронхиолит наблюдается преимущественно у детей первого полугодия жизни, но может встречаться и позднее: до 2 лет. Чаще обусловлен вирусной инфекцией. При бронхиолите поражаются мелкие бронхи, бронхиолы и альвеолярные ходы.

Клиническую картину определяет выраженная дыхательная недостаточность: периоральный цианоз, акроцианоз, тахипноз до 60-80-100 дыханий в мин., с превалированием экспираторного компонента, «оральная» крепитация, втяжение уступчивых мест грудной клетки. При перкуссии над лёгкими определяется коробочный оттенок звука, при аускультации по всем полям лёгких – на вдохе и выдохе множество мелких влажных и крепитирующих хрипов, выдох удлинён и затруднён, при поверхностном дыхании выдох может иметь обычную продолжительность с резко уменьшенным дыхательным объёмом. Данная клиническая картина заболевания развивается постепенно, в течение нескольких дней, реже остро, на фоне ОРВИ и сопровождается резким ухудшением состояния. При этом возникает кашель приступообразного характера, снижается аппетит, появляется беспокойство. Температура чаще фебрильная, иногда, субфебрильная или нормальная. При рентгенологическом исследовании лёгких выявляется вздутие лёгких, резкое усиление бронхиального рисунка при большой распространенности этих изменений, высокое стояние купола диафрагмы, горизонтальное расположение рёбер.

Характерна цикличность течение, 10-14 дней и отсутствие повторных эпизодов.

БОС при острой пневмонии встречается редко и обусловлен развитием бронхита. При этом картина бронхиальной обструкции сочетается с клинико-рентгенологической картиной бронхопневмонии. По данным Таточеснко В.К. и др. (1981), наличие обструктивного синдрома в ранние сроки ОРВИ позволяет исключить пневмонию с вероятностью превышающей 95%. Лечение острого бронхиолита включает в себя целый ряд мероприятий, направленных на борьбу с дыхательной недостаточностью. Обязательным методом терапии является оксигенотерапия в кислородной палатке.
Бронхообструктивный синдром аллергического генеза. Обструктивный синдром наблюдается при таких формах респираторного аллергоза как астматический бронхит и бронхиальная астма. Обструкция при данных заболеваниях обусловлена преимущественно спазмом мелких бронхов и бронхиол (тонического типа) и в меньшей степени – гиперсекрецией и отёком. В пользу астматического бронхита свидетельствует отягощённая по аллергическим заболеваниям наследственность, отягощённый собственный аллергологический анамнез (кожные проявления аллергии, «малые» формы респираторного аллергоза – аллергический ринит, ларингит, трахеит, бронхит), наличие связи возникновения заболевания с причинно значимым аллергеном и отсутствие такой связи с инфекцией, положительный эффект элиминации, рецидивирование приступов, однотипность их. Для клинической картины характерны следующие признаки: отсутствие явлений интоксикации, дистанционные свистящие хрипы или «пилящий» характер дыхания, экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, в лёгких выслушиваются преимущественно сухие свистящие хрипы и немногочисленные влажные, количество которых увеличивается после купирования бронхоспазма. Приступ возникает, как правило, в первый день заболевания и ликвидируется в короткие строки: в течение одного – трёх дней. В пользу астматического бронхита также свидетельствует положительный эффект на введение бронхоспазмолитиков (адреналин, эуфиллин, беротек и др.).

Кардинальным признаком бронхиальной астмы является приступ удушья. У детей раннего возраста он проявляется резко выраженным беспокойством ребёнка (мечется, не находит себе места), вздутием грудной клетки, фиксацией плечевого пояса в фазе вдоха, тахипное с незначительным преобладанием экспираторного компонента, нарушением проведения дыхания в базальных отделах лёгких, выраженным периоральным цианозом.
4.7. Лечение больных туберкулезом с бронхообструктивным синдромом.

Этиотропная химиотерапия. Фаза интенсивной химиотерапии –2-3 месяца. Использование 10% раствора изониазида (ВВК, ВМ) 10-15 мг/кг, рифампицин – ВВК 10 мг/кг, внутрь, стрептомицин/ канамицин –20 мг/кг, пиразинамид внутрь –20мг/кг.

Симптоматическая и патогенетическая терапия: При возможности провести ингаляцию с бронхолитиком (беродуал, атровент, беротек, сальбутамол (вентолин) - 1 – 2 ингаляционных дозы до 3-4 раз в день; при этом более эффективная доставка препаратов в бронхиальное дерево достигается с помощью небулайзера. Применение небулайзерной терапии на сегодняшний день считается наиболее приемлемым методом оказания экстренной помощи для детей любого возраста. Эффективность лечения оценивается по частоте дыхания через 20 мин после ингаляции с бронхолитиками: частота должна уменьшиться на 10-15 дыхательных движений в минуту от исходной.

Бронхолитик при небулайзерной терапии распыляется с помощью специального прибора, снабженного компрессором, поступает в бронхи под давлением, проходя пробки из слизи. Данный метод является самым выгодным способом доставки бронхолитика в бронхиальное дерево, при этом аэрирование раствора происходит более мелкое, достигается максимальный контакт со слизистой бронхиального дерева, не требуется синхронизации с вдохом и эффект развивается гораздо быстрее и держится длительнее, чем при обычной ингаляции.

Выпускаются бронхолитики в растворе для небулайзерной терапии. Разовые дозы этих препаратов представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Дата добавления: 2014-12-27