Предварительный диагноз и его обоснование

Перкуссия

Пальпация

Осмотр

ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Аускультация живота

Перкуссия живота

Пальпация селезенки

Пальпация желчного пузыря

Пальпация печени

Пальпируется край печени по реберной дуге, гладкий, безболезненный

Желчный пузырь не пальпируется, Симптом Курвуазье, Френикус феномен, симптом Образцова-Мерфи- отрицательны

Селезенка не пальпируется

• перкуторный звук: тимпанический
• симптом Менделя: отрицательный
• выявление свободной жидкости в брюшной полости: отрицательный
• границы печени по Курлову: 10–9–8
• симптомы: Ортнера, Василенко, Захарьина: отрицательные
• размер селезенки по Курлову: длинник 8 см, поперечник 6 см

• характеристика перистальтики кишечника: умеренная
• шум трения брюшины: не выслушивается
• систолический шум над аортой, над почечными и другими артериями: не выслушивается

• наличие в поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи: не выявлено
• наличие выпячивания над лобком: не обнаружено

• почки в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении: не пальпируются
• пальпация надлобковой области (мочевой пузырь, матка): не пальпируются

• при поколачивании по поясничной области болезненность отсутствует
• перкуссия в надлобковой области: притупления перкуторного звука над мочевым пузырем не выявлено

На основании изучения основных жалоб больного на головные боли, головокружения, повышение АД, можно предположить, что в патологический процесс вовлечены сердечно сосудистая и система органов кровообращения

На основании жалоб больного и объективного исследования, можно выявить следующие клинические синдромы:

• Синдром АГ: головные боли давящего характера, головокружение, АД до 140-160
• Синдром гипертрофии левого желудочка: Левая граница относительной сердечной тупости смещена в лево.

• Синдром ХСН: Повышенная утомляемость, усиление одышки, учащённое сердцебиение, возникающие при повышенных физических нагрузках. Умеренные физические нагрузки не вызывают ухудшения самочувствия.

В совокупности ведущего синдрома АГ и факторов риска: возраст, курение, алкоголь, стресс, а так же исходя из анамнеза жизни (был подвержен радиоактивному облучению) и анамнеза заболевания (с 1999 года ежегодно проходит лечение в госпитале по поводу ведущих жалоб, пять лет назад был поставлен диагноз ГБ) можно поставить предварительный диагноз:

ГБ 2 стадия - Выявленные объективно признаки гипертрофии левого желудочка (смещение верхушечного толчка и левой границы сердца влево) указывают на поражение органа-мишени - сердца.

2 степень, так как АД повышается до 160

Очень высокий риск- достигнутая АГ1,

1.АГ 2 степень

2.Поражение органа мишени. Выявленные объективно признаки гипертрофии левого желудочка (смещение верхушечного толчка и левой границы сердца влево) указывают на поражение органа-мишени - сердца.

3.Ассоциированные клинические состояния. Наличие ХСН+

4. Факторы риска: возраст более 55 лет, курение в течении 20 лет, перенёс воздействие больших доз радиации.

На основании выделенного синдрома ХСН:

ХСН 1стадия, ФК-1 - Наличие у больного одышки, повышенной утомляемости, учащение сердцебиение, возникают только при повышенных физических нагрузках. Умеренные физические нагрузки не вызывают ухудшения самочувствия.

ШОКС:1 - т.к. наблюдается одышка при усиленной нагрузке, и < 120

Цель госпитализации: лечение основного заболевания

Дата добавления: 2014-12-24