Хирургические заболевания кишечника 2 страница

Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматична должна быть операция.

При крайне тяжелом состоянии больного возможно иссечение кровоточащей язвы передней стенки органов или ушива-ние язвы задней стенки. Рецидив кровотечения наблюдается в 20—30% случаев.

Если состояние больного позволяет, то при кровоточащих

язвах может быть выполнена ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой.

При синдроме Мэллори—Вейсс выполняется гастротомия и прошивание кровоточащих сосудов трещины (операция Бейе) или их прошивание через серозную оболочку органа под контролем введенного в желудок фиброскопа.

При кровотечении из варикозных вен пищевода и кардии показано прошивание вен цепьевидными швами со стороны слизистой.

Кровоточащие опухоли желудка — показание к радикальной или паллиативной резекции или гастрэктомии.

— Опишите клинику и лечение язвенного пилородуоденаль-ного стеноза.

Язвенный гастродуоденальный стеноз — абсолютное показание к операции.

1-я стадия — компенсированный стеноз, существенно не сказывается на общем состоянии больного. Вид операции соответствует принципам лечения язвенной болезни.

2-я стадия — субкомпенсированный стеноз: развивается по-худание, обезвоживание, желудок увеличен, видимая глазом перистальтика, “шум плеска”. Выполняется тот же принцип хирургического лечения.

— Какие последствия пилородуоденального стеноза встречаются наиболее часто?

Продолжительная рвота вызывает потери соляной кислоты, что в первую очередь приводит к метаболическому алкалозу. Возможна гипокалиемия.

3-я стадия — декомпенсированный стеноз, прогрессивно нарастает истощение. Из-за значительного угнетения моторной функции показана резекция желудка, ваготомия нежелательна. При тяжелом состоянии больного возможно выполнение дренирующей желудок операции — гастроеюностомии.

— Какие мероприятия проводят при подготовке к операции больного с язвенным стенозом?

Промывания желудка, коррекция нарушения кислотно-основного состояния, введение растворов электролитов и белковых препаратов.

— Что такое синдром верхней брыжеечной артерии?

При этом синдроме нижнегоризонтальяая ветвь двенадцатиперстной кишки сдавливается верхней брыжеечной артери-

ей, которая отходит от аорты под острым углом и пролегает над двенадцатиперстной кишкой. Эта анатомическая особенность нередко сочетается с предрасполагающими факторами: астеничная конституция, недостаточное развитие забрюшинной жировой клетчатки, длительная неподвижность и сдавление этой области. Симптомы — рвота с желчью и боли после приема пищи. Лечение заключается в пересечении связки Трейтца и низведении дуоденоеюнального перехода, после чего двенадцатиперстная кишка освобождается из-под верхней брыжеечной артерии, либо в наложении обходного анастомоза над местом обструкции.

— Какие осложнения после резекции желудка возможны в раннем послеоперационном периоде?

Ранние осложнения возникают в первые 2 недели после операции:

кровотечения желудочно-кишечные или брюшнополостные (0,1—0,4%), несостоятельность швов дуоденальной культи или анастомоза (0,5—4%), анастомозит или перианастомозит (8— 10%), гастроплегия, абсцессы брюшной полости, ранняя спаечная непроходимость, панкреатит, пневмония.

— Что является наиболее частой причиной несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки?

Дуоденостаз.

— С какими осложнениями следует дифференцировать несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки?

С несостоятельностью швов гастроэнтероанастомоза, послеоперационным панкреатитом, послеоперационным перитонитом, с несостоятельностью швов малой кривизны желудка.

— Опишите диагностику и лечение анастомозита.

При легкой степени клинические проявления отсутствуют. Эндоскопически: отек, кровоизлияния в слизистой губ анастомоза, проходимость не нарушена.

При средней степени анастомозита появляется клиника нарушения пассажа пищи (тяжесть в подложечной области после еды, срыгивания, икота). Эндоскопически: выраженный отек слизистой губ анастомоза, множество мелких кровоизлияний, наложение пленок фибрина и сужение просвета анастомоза.

При тяжелой степени возникает обильная рвота пищей (нередко с примесью желчи), больные быстро худеют. Эндоскопически: резкий отек губ анастомоза, сливные кровоизлияния,

массивные наложения фибрина и полное закрытие анастомоза.

Консервативное лечение состоит из комплекса противовоспалительных мер (назогастральная интубация, промывание желудка теплым физиологическим раствором, УВЧ, ионофорез с гидрокортизоном, преднизолон в/м, антибиотикотерапия, эн-зимотерапия, электростимуляция желудка, химиостимуляция желудка церукалом, хлорид кальция 10% — 10 мл в/в, рентгенотерапия) и коррекции обменных нарушений. Оптимальный метод коррекции — восстановление энтерального питания. При ФГДС через суженный анастомоз проводят тонкий катетер, используя его как проводник, удается провести более толстый зонд и осуществлять зондовое питание вплоть до восстановления проходимости анастомоза. Чаще всего явления анастомо-зита разрешаются в течение 7—9 дней, проходимость анастомоза проверяется рентгенологически.

При безуспешности консервативного лечения в течение 14 дней показано формирование обходного гастроэнтероанастомоза или повторная резекция.

— Что такое гастроплегия?

Гастроплегия — паралич послеоперационной культи желудка. Причины: декомпенсированный стеноз, нарушения водно-электролитного баланса, сопутствующие поражения центральной и вегетативной нервной системы, травматичная операция, ваготомия, формирование анастомоза по Ру. Клиническая картина аналогична таковой при анастомозите, но при эндоскопии не находят закрытия анастомоза, культя резко расширена, в просвете имеется желчь.

Лечение консервативное: постоянная декомпрессия желудка с зондом; адекватная коррекция водно-электролитного, белкового, углеводного баланса; химиостимуляция моторики желудка: прозерин, церукал, питуитрин, карбохолин, витамины группы В; электростимуляция желудка и кишечника.

— Назовите поздние осложнения после резекции желудка.

Демпинг-синдром, синдром приводящей петли, щелочной рефлюкс-гастрит, постваготомическая диарея, пептическая язва, изъязвления слизистой оболочки, нарушения питания (анемия, стеаторея), рак культи желудка.

— Опишите демпинг-синдром.

Основное значение в развитии демпинг-синдрома имеет ут-

рата механизма привратника, предотвращающего быстрое и неконтролируемое опорожнение желудка. При выключении из пищеварения двенадцатиперстной кишки поступление в тощую кишку большого количества концентрированной и непереваренной, богатой углеводами пищи приводит к расширению тощей кишки, высвобождению значительного количества кишечных гормонов. Патология ЦНС и вегетоневроз усиливают демпинг-предрасположенность.

Наиболее ярко демпинг-синдром проявляется после приема 'в пищу молочных и сладких продуктов. Характерны слабость, потливость, головокружение, сердцебиения, поносы и рвота, в тяжелых случаях— обмороки и потеря сознания. На высоте демпинг-атаки (продолжительность ее от 20 мин до 2 ч) развивается тахирардия, снижается АД.

Ранний демпинг-синдром возникает через 30 мин после еды, сопровождается гипергликемией; поздний — через несколько часов после еды, наблюдается гипогликемия.

По тяжести течения выделяют: 1-я степень (легкая): периодические приступы по 15—20 мин после приема молочной или сладкой пищи, учащение пульса на 10—15/мин, снижение (повышение) АД на 10—15 мм рт. ст., купирующиеся в горизонтальном положении тела. Консервативное лечение дает эффект.

2-я степень (средней тяжести): постоянные приступы слабости и головокружения, потливости, учащение пульса на 20— 30/мин, понижение (реже повышение) АД на 15—20 мм рт. ст. после приема обычных порций любой пищи, приступы не купируются в положении лежа. Консервативное лечение облегчает состояние.

3-я степень (тяжелая): постоянные и резко выраженные приступы в ответ на прием любой пищи с обмороками, диареей, тахикардией и гипотонией, потерей массы тела до 10 кг. Консервативное лечение эффекта не дает.

— Что помогает верификации демпинг-синдрома?

При рентгенологическом исследовании выявляют мгновенное опорожнение желудка от контрастной массы. Провокационная проба — прием 150 мл 50% глюкозы или сахара, при этом больной не должен ложиться в постель.

— Как лечить демпинг-синдром?

Демпинг-синдром 1-й и 2-й степени лечат консервативно: диета с исключением углеводов, молока, сухоядение, частое и дробное питание, постельный режим после еды; прием перед

едой желудочного сока и 0,5% новокаина; резерпин по 0,25 мг 2 раза в день; витамины группы В и С; транквилизаторы, бен-зогексоний, панзинорм, неробол.

Оперативное лечение (рис. 16) направлено на задержку опорожнения содержимого из желудка — вшивание антиперистальтического участка тощей кишки между желудком и тонкой кишкой, восстановление пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку — редуоденизация, реконструкция гастроеюноанастомоза по Ру.

— Опишите синдром приводящей петли.

Предшествовавший дуоденостаз, высокая и острая шпора, пептическая язва, рубцы и спайки, инфильтраты, препятствующие свободному оттоку дуоденального содержимого в отводящую петлю, являются причинами возникновения синдрома приводящей петли. Содержимое — желчь, панкреатические и кишечные соки — накапливаются и застаиваются в приводящей петле, повышается внутридуоденальное давление, что приводит к рефлюксу в общий желчный и вирсунгов протоки с последующим развитием холангита и панкреатита. В конце приступа синдрома приводящей петли застойное дуоденальное содержимое выбрасывается перистальтической волной в желудок и извергается со рвотой. Систематическая потеря дуоденального содержимого со временем приводит к ферментативной недостаточности, неперевариванию пищи и к истощению больного.

В зависимости от частоты приступов различают три степени тяжести: легкую, средней тяжести и тяжелую.

Диагностике помогает рентгеноконтрастное исследование (заполнение и длительная задержка бария в расширенной приводящей петле) и диагностическая провокационная проба (при положительной пробе после введения в желудок через зонд двух яичных желтков, 30 г сметаны и 30 г подсолнечного масла через 1—1,5 часа появляются боли, которые исчезают после выделения по зонду дуоденального содержимого).

— Как лечить синдром приводящей петли?

При легкой степени помогает консервативное лечение: диета, дробное питание, церукал, промывание приводящей петли через тонкий зонд.

При второй и третьей степени показана операция (в литературе описано около 20 вариантов (рис. 17)): накладывают анастомоз Брауна между приводящими и отводящими петлями или

Рис.16. Реконструирование операции при демпинг-синдроме по:

1 — Реrmаn; 2 — Henley, Soupalt; 3 — Henley; 4 — Poth; 5 — Clemens; 6 — Christeas; 7 — Woodward, Hustings; 8 — Jordan; 9 — Madding; 10 — Moroney; 11, 12 — Henley; 13 — Jezioro; 14 — Walters, Nixon; 15 — Walters, Nixon; 16, 17 — Poth; 18 —Burnett

Рис. 17. Операции при синдроме приводящей петли:

1 — подшивание приводящей петли к париетальной брюшине и капсуле поджелудочной железы; 2 — подшивание приводящей петли к малой кривизне; 3 — резекция большого сальника; 4 — резекция избыточной приводящей петли; 5 — энтероэнтероанастомоз; 6 — операция Bergeret; 7 — резекция по Ру; 8 — операция Таннер—Ру—19; 9 — операция Hoag—Steinberg; 10 — дуоденоеюноанастомоз; 11 — резекция по Бильрот-1; 12 — вторичная гастроеюнопластика; 13 — сужение гастроеюноанастомоза; 14 — дегастроэнтеростомия и пилоро-пластика после ваготомии и гастроэнтеростомии

производят реконструкцию анастомоза с формированием Y-об-разного анастомоза по Ру.

— Опишите синдром Мэллори—Вейсс.

Синдром Мэллори—Вейсс — линейные разрывы слизистой оболочки в области пищеводно-желудочного перехода. Разрывы могут распространяться на стенку желудка по большой кривизне в кардиальном отделе. Причина — повторяющаяся интенсивная рвота. Диагноз устанавливается при ФГДС. У 10% пациентов возникающее кровотечение требует хирургического лечения. Метод выбора — эндоскопическое клипирование места разрыва. Лечение: переливание крови, назначение антацид-ных препаратов, промывание желудка.

— Мужчина 55 лет поступил с жалобами на рвоту в течение недели. На рентгенограмме органов брюшной полости выявлено значительное расширение желудка. Ваши действия?

У больного острое расширение желудка. Метоклопрамид — препарат, стимулирующий моторику желудка, противопоказан до исключения механической непроходимости выходного отдела. Ввести назогастральный зонд для декомпрессии, установить с помощью контрастной рентгенографии или ФГДС проходимость привратника. Начать инфузионную терапию для восстановления водно-электролитного баланса. На фоне проводимой регидратации катетер ФЪлея позволяет контролировать диурез. Н₂-блокаторы уменьшат секрецию желудка и болевой синдром.

— Молодой мужчина после обильной еды и тяжелой рвоты почувствовал сильные боли в левом подреберье с иррадиацией в спину. Ваш диагноз?

У больного классический синдром Бурхаве. При этом заболевании приступы тяжелой рвоты большим количеством пищи приводят к перфорации внутригрудного отдела пищевода, что, в свою очередь, приводит к скоплению жидкости в левой плевральной полости. Диагноз можно подтвердить при контрастной рентгенографии.

— Опишите физиологию тонкого кишечника.

Общая длина тонкого кишечника примерно 160% от длины тела, это около 4/5 длины ЖКТ; 40% составляет тощая и 60% — подвздошная кишка. Парасимпатическая иннервация усиливает сократительные движения кишечной стенки, а симпатическая — ослабляет их. Вся принимаемая внутрь пища и вода, а также секретируемые желудком, печенью и поджелудочной железой жидкости (около 9 л в сутки), поступают в тонкую кишку. Реабсорбции из них подвергается только 2 л.

Основные функции — секреторная, эндокринная, моторная, всасывательная и выделительная. Секреторнаяфутщш — секреция слизистой оболочкой около 2 л сока, содержащего различные ферменты: энтерокиназу, фосфатазы, нуклеазы, катеп-сины, сахарозу, липазу, участвующих в расщеплении химуса до моносахаридов, жирных кислот и аминокислот. Эндокринная — секреция ряда гормонов (секретин, холецистокинин, ва-зоинтестинальный полипептид — VIP, молитин, гастрин-ин-гибирующий пептид), участвующие в регуляции многочисленных функций органов пищеварительной системы. Моторная — продвижение химуса по кишечнику (маятникообразные движения перемешивают химус, перистальтические — продвигают). Всасывательная. В тонкой кишке всасываются вода путем пассивной абсорбции, электролиты (калий, натрий, кальций), белки, жиры, углеводы, жирорастворимые витамины (A, D, Е, К), витамин В₁₂, витамин С, тиамин и фолиевая кислота, микроэлементы — железо. Выделительная — в просвет кишки через ее стенку выделяются соли и некоторые органические вещества, i

— Опишите физиологию толстой кишки.

Общая длина — 1,75—2 м. Функции: всасывание электролитов, формирование каловых масс, синтез кишечной микрофлорой витаминов В₁₂ и К, секреция большого количества слизи, способствующей эвакуации содержимого.

— Какие доброкачественные новообразования встречаются в тонком кишечнике?

Доброкачественные опухоли (леймиомы, липомы, аденомы,

гемангиомы, фибромы, нейрофибромы) и полипы тонкого кишечника встречаются в 10 раз чаще, чем злокачественные, они способны вызвать обструкцию или кровотечение, но обычно протекают бессимптомно.

— Опишите клиническое течение и диагностику болезни Крона.

Болезнь Крона — хроническое гранулематозное заболевание неясной этиологии, поражающее всю толщу стенки кишки и любой отдел ЖКТ (Крон в 1932 г. описал как терминальный илеит, в 1934 г. Кольп выявил подобные изменения в толстой кишке). Частота — 25 на 100 000. Тонкая кишка поражается в 25% случаев, в сочетании с толстой — в 50%, только толстая кишка — в 25%. Характерна множественность участков поражения, участки нормальной слизистой оболочки сменяются изъязвлениями и гранулематозными разрастаниями.

Типичные симптомы: коликообразная боль внизу живота, диарея, обструкция кишечника возникает в 25% случаев, в 2— 3 % заболевание проявляется обильным желудочно-кишечным кровотечением. Системные симптомы: лихорадка, похудание, недомогание, анорексия. Внекишечные проявления: анемия, гепатобилиарная патология (жировой гепатоз, перихолангит, цирроз, склерозирующий холангит), патология почек (вторичная обструкция правого мочеточника вследствие поражения кишечника и нефролитиаза, образование калышево-оксалатных камней), анкилозирующий спондилит (у 2—10%) и артрит (у 10—12%), кожные поражения (узловая эритема, пиодермия), поражения глаз (у 3—10% — эписклерит, увеит). Часто развиваются свищи и поражения аноректальной зоны.

В клиническом течении выделяют острую, подострую и хроническую стадии. Диагностике помогают характерные рентгенологические признаки — сегментарные стриктуры, отделенные друг от друга непораженными участками кишки, слизистая оболочка в виде булыжной мостовой и кишечные свищи.

— Как лечить болезнь Крона?

Лечение симптоматическое, специфическая терапия отсутствует.

Консервативное лечение: кратковременные курсы антибиотиков широкого спектра действия, закрепляющие средства, разгрузка кишечника парентеральным питанием. В острых случаях назначают сульфасалазин или препараты 5-аминосалициловой кислоты 3—4 г/день в сочетании с кортикостероидами, ви-_ тамин В,₂,включение в рацион повышенных концентраций кальция и витамина D для связывания оксалатов в кишечнике. Применяют также 6-меркаптопурин, азатиоприн, метотрексат, в качестве иммунодепрессанта можно использовать циклоспорин. При лечении перианальных и промежностных свищей могут быть эффективны метронидазол, хинолоны или их сочетание. Оперативное лечение может осуществляться в плановом и экстренном порядке. Показания к срочной операции: профуз-ные кровотечения, острая токсическая дилатация ободочной кишки, перфорация кишечных язв, развитие абсцессов, свищей и перитонит. Паллиативные операции — наложение двуствольной илео- или колостомы при крайне тяжелом состоянии больного или внутрибрюшинных инфильтратах. Радикальные — сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, пластические операции при Рубцовых стриктурах малой протяженности.

Прогноз заболевания неблагоприятный, часты рецидивы, в процесс вовлекаются новые участки ЖКТ. У 50% больных, перенесших хирургическое лечение, в течение последующих 5 лет возникают показания для повторных вмешательств. Вероятность развития рецидива заболевания после каждой последующей операции — от 35 до 50%.

— Какие встречаются дивертикулы тонкой кишки?

Принята классификация дивертикулов: врожденные (истинные), приобретенные (ложные); дивертикулы пульсионные и тракционные; дивертикулез.

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки составляют около 10% всех дивертикулов ЖКТ, более 90% из них протекает бессимптомно. В 70% они локализуются в области большого дуоденального соска, чаще на расстоянии 1—2 см (именно они вызывают кровотечение), в некоторых случаях общий желчный проток открывается непосредственно в дивертикул. Дивертикулы тощей кишки встречаются редко. Возможны осложнения — перфорация, непроходимость кишечника, развитие синдрома мальабсорбции (диарея, стеаторея, анемия и потеря веса, гипо- и ахлоргидрия).

Основной метод диагностики — рентгенологическое исследование с контрастированием кишечника барием. Бессимптомные дивертикулы хирургического лечения не требуют. Наличие любых клинических проявлений, связанных с дивертикулом, являются показанием к его удалению.

— Приведите классификацию непроходимости кишечника.

Непроходимость кишечника составляет более 9% всех острых заболеваний органов брюшной полости. Летальность достигает 25%. Различают следующие виды кишечной непроходимости:

Динамическая (функциональная) непроходимость: а — спастическая (заболевания нервной системы, истерия, дискинезия, 'глистная инвазия, полипоз кишечника), б — паралитическая (воспалительные процессы в брюшной полости и забрюшин-ного пространства, перенесенная лапаротомия, пневмония, плеврит, инфаркт миокарда, острая мезентериальная непроходимость, токсические парезы).

Механическая непроходимость: а — обтурационная (интра-органная — инородные тела, каловые и желчные камни, глистная инвазия; интрамуральная — болезнь Крона, опухоль, туберкулез, рубцовая стриктура; экстраорганная — киста брыжейки и яичника, опухоль матки и придатков, забрюшинная опухоль), б — странгуляционная (узлообразование, заворот, ущемленные наружные и внутренние грыжи), в — смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость).

По происхождению: врожденная, приобретенная.

По уровню: высокая, низкая.

По клиническому течению: острая, хроническая, полная, частичная.

— Какие факторы предрасполагают к развитию кишечной непроходимости?

Врожденные аномалии кишечной трубки (мальротация, дивертикул Меккеля, наличие щелей, отверстий в брыжейке, удвоения кишечника); чрезмерная подвижность органов врожденного (общая брыжейка подвздошной и слепой кишки, мобильная слепая кишка, мегадолихосигма) или приобретенного характера; наличие спаек, тяжей или сращений; наличие различных образований, находящихся в просвете кишки или исходящих из ее стенки или соседних органов.

— Какие факторы приводят к развитию острой кишечной непроходимости? Перегрузка пищеварительного тракта обильной грубой пи-

щей, изменение моторной функции кишечника с преобладанием спазма или пареза.

— Что способствует перерастяжению кишечной стенки при острой кишечной непроходимости?

Пищеварительные соки, пищевые массы, газы, транссудат.

— Опишите клинику н диагностику острой кишечной непроходимости.

При острой кишечной непроходимости возникают тяжелые патофизиологические нарушения: уменьшение ОЦК, развитие тканевой гипоксии, нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы, нарушения кровообращения в стенке кишки и депонирование крови. Схваткообразные боли в животе встречаются в 100%, многократная рвота — в 60%, отсутствие стула — в 80%, вздутие живота — в 75% случаев. Выявляют: при осмотре — асимметрию живота с видимой перистальтикой кишечника (симптом Валя), при аускультапии — шум падающей капли, при перкуссии — “шум плеска” (симптом Склярова), при ректальном исследовании — вздутие ампулы прямой кишки (симптом обуховской больницы), при завороте ситовидной кишки удается ввести не более 0,5 л жидкости (симптом Цеге— Монтейфеля).

Лабораторные данные: лейкоцитоз, нейтрофилез с ядерным сдвигом влево, гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипопротеинемия.

На обзорной рентгенограмме выявляются чаши Клойбера. При контрастной энтерографии (проба Шварца) происходит задержка контрастного вещества в месте непроходимости.

При УЗИ выявляют растяжение кишки с горизонтальным уровнем жидкости.

С помощью колоноскопии выявляют некоторые причины непроходимости толстой кишки, возможны реканализация об-турированного опухолью участка кишки, удаление полипа или инородного тела.

При лапароскопии определяют состояние кишечника, наличие выпота, перитонита. Под контролем зрения можно пересечь спайки.

— Что является основной причиной гипонатриемин при острой кишечной непроходимости? Потери натрия с пищеварительными соками, перемещение

натрия в клетки (трансминерализация), выведение натрия с мочой, недостаточное поступление натрия в организм.

— Как происходит потеря жидкости при острой кишечной непроходимости?

С рвотными массами, с мочой, с кожной поверхности в виде пота, с выдыхаемым воздухом в виде водяных паров.

— Чем обусловлена тяжесть состояния больных при узлооб-разовании?

Выключением из циркуляции значительных объемов красной крови и плазмы, потерями жидкости и электролитов, интоксикацией.

— Какая необходима предоперационная подготовка?

Все мероприятия проводятся не более 2-х часов с момента поступления больного: дренирование желудка, очистительная клизма, спазмолитики, препараты для регуляции систем дыхания и кровообращения, инфузионная терапия в необходимом объеме (полиглюкин и гидрокортизон при низком АД, растворы глюкозы, Рингера—Локка, нативная или сухая плазма, солевые и полиионные растворы).

— В чем состоит операционная тактика?

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Операционный доступ — срединная лапаротомия. Новокаиновая блокада корня брыжейки. Декомпрессию тонкой кишки выполняют через носоглотку, толстой — через прямую кишку. Возможна декомпрессия через энтеротомическое отверстие в отводящей петле. Жизнеспособность кишки оценивают визуально по цвету, перистальтике и пульсации сосудов; с помощью допплерографии, спектроскопии, электромиографии, капилляроскопии. Для определения жизнеспособности цианотичной неперестальтирую-щей, потерявшей тонус кишки прибегают к обогреванию кишки салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором, и выжиданию в течение 5 минут, введению в брыжейку 50—60 мл 0,25 % раствора новокаина. При нежизнеспособности производят резекцию измененного участка кишки с удалением приводящей петли на протяжении 30—50 см, отводящей — 10—20 см с наложение манастмоза бок в бок или конец в конец.

При странгуляционной кишечной непроходимости — устранить узел или заворот, при некрозе — резекция кишки, при перитоните — кишечная стома.

При спаечной кишечной непроходимости (рис. 18) показано пересечение спаек и устранение “двустволок”, брюшную полость промывают растворами фибринолитиков.

При инвагинации производят дезинвагинацию, мезосигмо-пликацию Гаген—Торна, при некрозе — резекцию, при перитоните — илеостому.

Операция по поводу заворота ситовидной кишки может быть закончена сигмопексией, мезосигмопликацией, резекцией ситовидной кишки, резекцией кишки с наложением противоестественною заднего прохода, операцией типа Гартмана. Лечение заворота на ранних стадиях заболевания может быть консервативным — применение бариевой клизмы; расправление перекрученной ситовидной кишки с помощью зонда, вво-

Рис. 18. Основные методики интестиношшкации: I — пристеночные методики: а — непрерывный шов по брыжеечному краю кишки (Noble, 1937), б — узловые швы на уровне V₃ полуокружности от брыжеечного края (Ю. Т. Коморовский, 1962), в — то же посередине расстояния между свободным и брыжеечным

краем (Seabrock, Wilson, 1954), г — то же по свободному краю кишки (Filhouland, Raymond, 1952), д — непрерывный матрацный шов по брыжеечному краю кишки (Poth и соавт., 1901), е — непрерывный гофрирующий шов с предварительным нанесением продольных разрезов серозной оболочки в области шва (К. С. Симонян, 1966) димого через ректоскоп по Брунсгаарду; расправление заворота с помощью колоноскопа.

Если причина непроходимости раковая опухоль, можно предпринять различные тактические варианты. При опухоли правой половины толстого кишечника без признаков перитонита показана правосторонняя гемиколэктомия; при перитоните и тяжелом состоянии больного — илеостомия, туалет и дренирование брюшной полости; при неоперабельной опухоли и отсут-

Рис. 18. Основные методики интестшюпликации:

II — чрезбрыжеечные методики: а — поперечные П-образные швы (Child, Phillips, 1960), б— продольные П-образные швы (Ю. Т. Коморовский, 1960, 1962), в — продольные П-образные швы с применением лавсановых упорных полосок (Д. П. Чухриенко, 1965), г — сшивание с образованием 2—3 мезентериальных блоков (D'Andressian, 1971), д — двойной шов со связыванием конечных участков нити (Merquet, 1973), е — поперечные П-образные швы с прикрытием карманов брыжейки краевыми петлями кишки, ж —узловые швы на брыжеечный край кишки и поверхностный листок брюшины брыжейки (И. X. Геворкян, 1961), з —узловой шов на поверхностный листок брыжейки (Barron, Fallis, 1955)

ствии перитонита — илеотрансверзостомия. При опухоли левой половины толстого кишечника без признаков перитонита проводят левостороннюю гемиколэктомию, колостомию; при перитоните и тяжелых гемодинамических нарушениях показана трансверзостомия; если опухоль неоперабельная — обходной анастомоз, при перитоните — трансверзостомия; при опухоли ситовидной кишки — резекция участка кишки с опухолью с наложением первичного анастомоза либо операция Гар-тмана, или наложение двуствольной колостомы, в конце операции при всех видах кишечной непроходимости брюшную полость тщательно санируют и вводят разгрузочные зонды в кишечник.

Дата добавления: 2015-04-24