Обменная карта

(сведения родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном)

1. Фамилия, имя, отчество родильницы _________________________________

2. Адрес ____________________________________________________________

3. Роды произошли __________________________________________________

Л число, месяц, год

и 4. От которой беременности по счету родился ребенок ___________________

н со сроком беременности ______________ недель. Предшествующие

и беременности закончились: абортами, искусственными,

я самопроизвольными _________ родами _______ в т.ч. с мертвым плодом.

5. Роды одноплодные, многоплодные (подчеркнуть); при многоплодных

о родах родился по счету _________________________________

т 6. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения в

р родах у матери и плода) __________________________________________

е _________________________________________________________________

з _________________________________________________________________

а 7. Обезболивание применялось, нет (подчеркнуть), какое,

эффективность _____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Течение послеродового периода (заболевания) _________________

9. Выписан на ______ день после родов.

10. Состояние матери при выписке _____________________________________

Стр.6 ф. № 113/у

11. Пол ребенка: жен., муж., масса (вес) при рождении ____________________

при выписке ______________________ рост при рождении ______________ см.

12. Состояние ребенка:

при рождении - оценка по шкале Апгар - закричал - сразу, нет

(подчеркнуть), проводились ли меры по оживлению (какие) ___________________________________________________________________

в родильном доме - приложен впервые к груди на __ день жизни;

вскармливание - грудное, сцеженным молоком матери, донора (подчеркнуть), в случае перевода на вскармливание донорским грудным молоком указать причину ___________________________________________________________________пуповина отпала на ______________ день жизни. Не болел, болел (подчеркнуть).

Диагноз ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Лечение________________________________________________________________________________________________________________________________

При выписке ________________________________________________________

13. Противотуберкулезная вакцинация проведена полностью, нет (подчеркнуть), если нет, то указать причину ________________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Рекомендации ___________________________________________________

____________________________________________________________________

15. Особые замечания ________________________________________________

"..." __________________ 19.. г.

Врач акушер-гинеколог _________________

Врач-педиатр ______________________

Инструкция по заполнению учетной формы № 113/у

ОБМЕННАЯ КАРТА РОДИЛЬНОГО ДОМА, РОДИЛЬНОГО ОТДЕЛЕНИЯ БОЛЬНИЦЫ,
СВЕДЕНИЯ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ О БЕРЕМЕННОЙ

Карта состоит из трех отрывных талонов. Она предназначена для осуществления преемственности в наблюдении за женщиной и ее ребенком женской консультации, акушерского стационара и детской поликлиники. Обменная карта выдается женской консультацией на руки каждой беременной при сроке беременности 32 нед. *.

Врач женской консультации при заполнении первого талона «Сведения женской консультации о беременной» подробно записывает сведения об особенности течения прежних беременностей, родов, послеродового периода и тех особенностей течения настоящей беременности и состояния беременной, знание которых имеет важное значение для врача, ведущего роды у данной женщины. При последующих посещениях консультации беременная приносит обменную карту для записей в нее данных последующих осмотров и исследований. При поступлении в стационар (на роды или в отделение патологии беременности) женщина обязана предъявить обменную карту. Первый талон хранится в истории родов.

Второй талон «Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице» заполняется в акушерском стационаре перед выпиской родильницы и выдается ей для передачи в женскую консультацию. В особых случаях талон направляется в женскую консультацию по почте или с нарочным. Врач акушерского стационара при заполнении второго талона подробно записывает сведения о тех особенностях течения родов, послеродового периода и состояния родильницы, которые вызывают необходимость специального наблюдения за ней или предоставления ей послеродового отпуска длительностью в 70 календарных дней.

Третий талон «Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном» заполняется в детском отделении акушерского стационара перед выпиской новорожденного и выдается матери для передачи его в детскую поликлинику. Однако, это не освобождает акушерский стационар от необходимости сообщения в детскую поликлинику о выписке новорожденного (в день выписки). Врачи акушерского стационара (акушер и педиатр) при заполнении третьего талона наиболее подробно записывают в него сведения о тех особенностях родов и состояний новорожденного, которые вызывают необходимость специального наблюдения за ним после выписки из стационара.

Дата добавления: 2015-04-24