Натрия кромогликат

Мембраностабилизирующие препараты

Лазерное облучение и УФО крови

Энтеросорбция

Тромбоцитаферез

Лимфоцитаферез

Лимфоцитаферез — удаление из крови цитотоксических лимфоцитов путем ее гравитации. Показания те же, что для плазмафереза.

Тромбоцитаферез — удаление из крови тромбоцитов. Тромбоциты иг­рают важную патогенетическую роль в развитии бронхиальной астмы. У больных бронхиальной астмой отмечено повышение агрегации тромбоци­тов, нарушения микроциркуляции. Тромбоциты, наряду с тучными клет­ками, альвеолярными макрофагами, эозинофилами продуцируют фактор, активизирующий тромбоциты (ФАТ), способствующий развитию бронхос-пазма, клеточной инфильтрации и отеку слизистой оболочки бронхов.

Тромбоцитаферез эффективен у 90% больных атопической бронхи­альной астмой. Лечебный эффект тромбоцитафереза обусловлен нормали­зацией агрегационной способности тромбоцитов, уменьшением выделения ими ФАТ, участвующего в развитии воспаления при бронхиальной астме.

Энтеросорбция (см. раздел «Разгрузочно-диетическая терапия») наи­более широко используется при лечении атопической бронхиальной астмы, вызванной лекарственной и пищевой аллергией.

Лазерное облучение и УФО крови обладают иммуномодулирующим воздействием и применяются при бронхиальной астме средней тяжести и тяжелого течения, особенно при наличии кортикозависимости. При лазер­ном облучении крови снижается потребность в глюкокортикоидах. Мето­дика применения изложена в разделе «Физиотерапия при бронхиальной астме».

1.2.2. Воздействие на патохимическую фазу патогенеза

В целях воздействия на патохимическую фазу воспаления применя­ются следующие средства:

• мембраностабилизирующие препараты, предупреждающие дегрануляцию тучных клеток;

• препараты, блокирующие действие медиаторов аллергии, воспаления
и бронхоспазма;

• антиоксиданты.

К мембраностабилизирующим средствам относятся натрия кромогликат (интал), натрия недокромил (тайлед), кетотифен (задитен) и антагони­сты кальция

Натрия кромогликат (интал) — нестероидный противовоспалитель­ный препарат, выпускается в следующих лекарственных формах (таб. 15) Механизм действия натрия кромогликата (интала)

• стабилизирует мембрану тучных клеток, предупреждая их дегрануляцию и выделение медиаторов воспаления и бронхоспазма (гистамина,
лейкотриенов) Этот механизм обусловлен подавлением активности фосфодиэстеразы, что приводит к накоплению в клетке цАМФ В свою очередь, это способствует угнетению тока кальция в клетку или даже стимулирует его выведение и уменьшает функциональную ак­тивность тучных клеток,

• стабилизирует мембрану других клеток-мишеней (эозинофилы, мак­рофаги, тромбоциты), тормозит их активность и выделение ими ме­диаторов воспаления и аллергии,

блокирует С1-каналы мембран тучных клеток, что тормозит поступле­ние кальция в клетку, способствует развитию противовоспалитель­ного эффекта,

подавляет возбуждение чувствительных окончаний блуждающего нер­ва, что предупреждает развитие бронхоконстрикции,

уменьшает повышенную проницаемость сосудов слизистой оболочки и ограничивает доступ аллергена и неспецифических стимулов к туч­ным клеткам, нервным и гладкомышечным клеткам бронхов

При бронхиальной астме натрия кромогликат наиболее часто приме­няется в капсулах (1 капсула содержит 20 мг препарата), которые ингалируются с помощью специального ингалятора спинхалера по 1-2 капсулы 3-4 раза в день Длительность действия препарата около 5 ч, для усиления эффекта рекомендуется за 5-10 мин до применения натрия кромогликата сделать ингаляцию симпатомиметика короткого действия (салбутамол, беротек) Выраженное действие препарата начинается через 1 месяц от нача­ла приема

Клинико-фармакологическая характеристика интала (натрия кромог­ликата)

• применяется профилактически, а не для купирования приступа аст­мы,

• уменьшает количество приступов астмы и их эквивалентов,

• снижает выраженность бронхиальной гиперреактивности,

• уменьшает потребность в симпатомиметиках,

• позволяет избежать назначения глюкокортикоидов или уменьшить
потребность в них,

• эффективность не уменьшается при длительном применении

После ингаляции интала около 90% препарата оседает в трахее и крупных бронхах, лишь 5-10% достигает мелких бронхов Показания к назначению натрия кромогликата

• в качестве базисного противовоспалительного средства, предупреж­дающего бронхоспазм у больных любой формой бронхиальной астмы Наибольшая эффективность отмечается при атопической форме
бронхиальной астмы и астме физического усилия у больных молодого и среднего возраста,

• для снижения потребности в глюкокортикоидах при кортикозависимой бронхиальной астме

Лечение натрия кромогликатом целесообразно проводить длительно (3-4 месяца и более) Лучшие результаты наблюдаются при сезонной БА, но улучшение возможно и при круглогодичной бронхиальной астме

Препарат переносится хорошо, но в ряде случаев возможны неболь­шие побочные эффекты (раздражение дыхательных путей, появление каш­ля, чувство першения в горле, саднения за грудиной) Интал не оказывает токсического действия на плод и может применяться во Ш-Ш триместрах беременности

Дитек — комбинированный препарат в виде дозированного аэрозоля, состоящий из Рг-адреностимулятора беротека и интала Применяется как

для купирования приступа астмы, так и для профилактического лечения бронхиальной астмы по тем же показаниям, что и интал.

С профилактической целью препарат ингалируется 4 раза в день по 2 дозы аэрозоля, при появлении приступа удушья можно дополнительно ингалировать еще 1-2 дозы.

Натрия недокромил

Натрия недокромил (тайлед) — натриевая соль пиранохинолиндикарбоксиловой кислоты, является нестероидным противовоспалительным пре­паратом, выпускается в аэрозольных баллончиках по 56 и 112 доз. 1 доза (1 вдох) обеспечивает поступление в бронхопульмональную систему 2 мг пре­парата. Обычно применяется в дозе 2 вдоха (4 мг) 3-4 раза в день, в даль­нейшем по мере улучшения состояния можно сократить прием до 2 раз в день.

Механизм действия натрия недокромила (таиледа):

• подавляет активацию и высвобождение медиаторов из клеток, участ­вующих в развитии воспаления при бронхиальной астме (тучных кле­ток, эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов, тромбоцитов). По про­тивовоспалительной активности недокромил натрия в 4-10 раз эф­фективнее интала;

• ингибирует высвобождение хемотаксических факторов из эпителия бронхов; подавляет хемотаксис альвеолярных макрофагов и эозино­филов, ответственных за воспалительные реакции аллергического генеза;

• ингибирует выделение нейропептидов из окончаний нервных воло­кон, вызывающих бронхоспастические реакции, тем самым преду­преждает развитие бронхоспазма.

Показаниями к назначению недокромила натрия являются:

• профилактика всех видов бронхиальной астмы. Он эффективен при лечении аллергической и неаллергической бронхиальной астмы у па­циентов разного возраста, предупреждает развитие ранней и поздней
астматических реакций на аллергены, а также бронхоспазма, вызы­ваемого холодом, физической нагрузкой;

• снижение потребности в глюкокортикоидах при кортикозависимой
бронхиальной астме.

Переносимость препарата хорошая. Возможные побочные эффекты: нарушение вкуса, головная боль, явления раздражения верхних дыхатель­ных путей.

Кетотифен

Кетотифен (задитен, позитан) — выпускается в таблетках по 0.001 г, оказывает влияние на патохимическую и патофизиологическую фазы па­тогенеза бронхиальной астмы.

Механизм действия:

• снижение секреции медиаторов тучными клетками и базофилами под
влиянием аллергенов (за счет ингибирования фосфодиэстеразы с по­
следующим накоплением цАМФ и торможением транспорта Са⁺⁺);

• блокада Hi-рецепторов гистамина;

• торможение действия лейкотриенов и фактора активации тромбоци­тов на дыхательные пути;

• торможение активности клеток-мишеней аллергии (эозинофилов и тромбоцитов).

Кетотифен применяется для профилактики приступов удушья. Лече­ние кетотифеном уменьшает потребность в Р2-^аДР^{ен0МИметиках и} теофил-лине. Полный терапевтический эффект наблюдается через 2-3 месяца от начала лечения. Препарат можно применять непрерывно в течение 3-6 ме­сяцев. Обычная дозировка кетотифена — 1 мг 2 раза в день. Он эффекти­вен также при внелегочных аллергических заболеваниях (поллинозе, ал­лергических ринитах, конъюнктивитах, крапивнице, отеке Квинке) за счет антигистаминного эффекта. Возможные побочные эффекты: сонливость, повышение аппетита, прибавка в весе.

В последние годы предлагается сочетанное применение кетотифена и интала.

Ингаляции фуросемида

Ингаляции фуросемида обладают терапевтическим эффектом, анало­гичным таковому у интала. Под влиянием фуросемида уменьшается посту­пление ионов натрия и хлора в бронхиальный секрет, что изменяет его ионный состав и осмотическое давление, в результате угнетается высвобо­ждение медиаторов тучными клетками и снижается реакция чувствитель­ных нервных окончаний бронхов.

Кроме того фуросемид способствует высвобождению из эпителия бронхов простагландинов, оказывающих бронхорасширяющее действие.

При приеме внутрь фуросемид не оказывает влияния на реактивность бронхов. Однако вопрос о применении ингаляций фуросемида для лечения бронхиальной астмы окончательно не решен.

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция блокируют потенциалзависимые кальциевые каналы, уменьшают поступление Са⁺⁺ в цитоплазму из внеклеточного про­странства и секрецию медиаторов воспаления, аллергии и бронхоспазма тучными клетками. Антагонисты кальция оказывают профилактическое действие, так как снижают специфическую и неспецифическую гиперреак­тивность бронхов. Кроме того, они уменьшают потребность больных в Р-адреномиметиках и теофиллине. Антагонисты кальция наиболее эффек­тивны при астме физического усилия, они показаны также при сочетании бронхиальной астмы с ИБС и артериальной гипертензией.

Наиболее часто применяются верапамил (финоптин, изоптин) по 0.04 г 2-3 раза в день, нифедипин по 0.01-0.02 г 3 раза в день.

Побочные эффекты антагонистов кальция изложены в главе «Лечение хронической ИБС».

В качестве антагониста кальция можно применять 6% раствор магния сульфата в виде ингаляций (1 ингаляция в день или через день, курс лече­ния — 10-14 ингаляций).

Ингибирование некоторых медиаторов воспаления, аллергии, бронхоспазма

Некоторые медиаторы выделяются из тучных клеток при их дегрануляции (гистамин; фактор, активирующий тромбоциты; медленно реаги­рующая субстанция, эозинофильный и нейтрофильный хемотаксический

факторы, протеолитические ферменты), ряд медиаторов образуется вне тучных клеток, но при помощи выделившихся из них активаторов (брадикинин, тромбоксан, серотонин и др.).

Разумеется, инактивировать все медиаторы бронхоспазма и воспале­ния с помощью одного препарата или нескольких групп лекарственных средств невозможно.

Можно назвать лишь отдельные препараты, инактивирующие опреде­ленные медиаторы.

Антигистаминные средства

Антигистаминные средства блокируют Нр-гистаминовые рецепторы (в том числе, в бронхах), тем самым уменьшают бронхоспазм, проницаемость капилляров и отечность бронхов, подавляют чрезмерную реакцию бронхов на гистамин. Они не решают проблемы бронхиальной астмы, но, в ряде случаев, особенно при наличии поливалентной аллергии, могут быть при­менены в комплексной терапии атопической бронхиальной астмы.

Применяются 2 генерации антигистаминных средств.

Антигистаминные препараты I поколения

Антигистаминные препараты I поколения являются классическими антигистаминными средствами.

• Димедрол — назначают по 0.03-0.05 г внутрь 2-3 раза в день в течение 10-15 дней или в виде 1% раствора внутримышечно по 1 мл 1-2 раза в день. Часто вызывает сонливость.

• Фенкарол — выпускается в таблетках по 0.025 г, принимают по 1 таб­летке 3-4 раза в день после еды в течение 10-20 дней. В отличие от димедрола препарат не только блокирует Hj-гистаминовые рецепто­ры, но и уменьшает содержание гистамина в тканях (так как активи­рует диаминооксидазу — фермент, разрушающий гистамин). Не обла­дает выраженным седативным эффектом, не вызывает сонливости.

• Пиполъфен (дипразин) — выпускается в таблетках по 0 025 г, назнача­ют внутрь по 1 таблетке 2-3 раза в день после еды или внутримышеч­но по 1-2 мл 2.5% раствора. Препарат оказывает довольно выражен­ное седативное действие.

• Диазолин — выпускается в таблетках по 0.05 и 0.1 г, назначается внутрь по 1 таблетке 3 раза в день, как правило, не вызывает седативного и снотворного эффектов

• Димебон — выпускается в таблетках по 0.01 г, применяется внутрь по
1 таблетке 3 раза в день (независимо от приема пищи). Может оказы­вать седативное действие. Наряду с противогистаминным действием вызывает частичный антисеротониновый эффект.

• Супрастин — выпускается в таблетках по 0.025 г и в ампулах по 1 мл 2% раствора. Назначается внутрь по 0.025 г 3 раза в день во время еды, можно вводить внутримышечно 1-2 мл 2% раствора. Препарат обладает антигистаминной и периферической антихолинергической активностью.

• Тавегил — выпускается в таблетках по 1 мг, ампулах по 2 мл 0.1% рас­твора. Близок к димедролу, но более активен и действует более про­должительно (8-12 ч после однократного приема). Назначается по 1 мг утром и вечером, суточную дозу можно повысить до 3-4 таблеток. Вызывает умеренный седативный эффект.

Недостатки антигистаминных препаратов I поколения'

• оказывают седативное и снотворное действие вследствие хорошего
проникновения через гематоэнцефалический барьер и блокады цен­
тральных рецепторов гистамина;

• нарушают концентрацию внимания и вызывают атаксию
(противопоказаны больным, работающим водителями, операторами,
диспетчерами и т.д.);

• проявляют холинолитическое действие, что выражается в сухости во рту, тахикардии, задержке мочи, запорах, нарушение аккомодации;

• повышают вязкость мокроты у больных бронхиальной астмой, что усугубляет бронхиальную обструкцию;

• оказывают гипотензивный эффект;

• вызывают развитие привыкания при длительном применении, в связи с чем целесообразно менять препараты каждые две недели.

Антигистаминные средства II поколения

Антигистаминные средства II поколения обладают следующими дос­тоинствами по сравнению с препаратами I поколения'

• не оказывают седативного и снотворного эффектов, так как они липофобны и плохо проникают через гематоэнцефалический барьер,

• избирательно блокируют Нр-гистаминовые рецепторы, не обладают холинолитической и адренолитической активностью;

• быстро проявляют терапевтический эффект (через 30-60 мин) в связи
с хорошим всасыванием из желудочно-кишечного тракта;

• образуют прочные связи с Нр-гистаминовыми рецепторами и медлен­ но выводятся из организма, поэтому обладают продолжительным дей­ствием и могут применяться 1-2 раза в сутки (за исключением акривастина);

• не вызывают привыкания даже при длительном применении;

• уменьшают выделение медиаторов из тучных клеток и базофилов на­ ряду с блокадой Нр-гистаминовых рецепторов и в определенной мере могут проявить противовоспалительный эффект.

Терфенадин (терфен, трилудан, телдан) — применяется по 0 06 г 2 раза или 0.12 г 1 раз в сутки

Астемизол (гисманал) — назначается по 10 мг 1 раз в сутки.

Терфенадин и астемизол могут вызывать нарушения сердечного рит­ма, поэтому не применяются при сопутствующих заболеваниях сердечно­сосудистой системы.

Лоратидин (кларитин) — назначается по 0 01 г (1 таблетка) 1 раз в су­тки.

Акривастин (семпрекс) — применяется в капсулах, по 1 капсуле 2-3 раза в день.

Цетиризин (зиртек) — применяется по 10 мг 1 раз в сутки (во время ужина).

Показания к назначению антигистаминных препаратов при бронхи­альной астме.

Антигистаминные средства обычно применяются при сочетании бронхиальной астмы с другими аллергозами (крапивницей, вазомоторным ринитом и др.) При тяжелом течении бронхиальной астмы и во время приступа применение антигистаминных препаратов малоэффективно и не­целесообразно (они вызывают сгущение мокроты).

Дата добавления: 2015-04-23