Острая боль в животе

1. В большинстве случаев причину острой боли в животе можно определить при помощи тщательно и полно собранного анамнеза, физикального обследования, а также нескольких простых лабораторных тестов. Некоторым бо­льным требуется проведение дополнительных методов исследования: определение электроли­тов сыворотки, кальция, билирубина; тестов функции печени, рентгенографии грудной клет­ки;ЭКГ.

2. Необязательно проводить рентгенологи­ческое исследование брюшной полости каждо­му больному с абдоминальной болью; в неко­торых случаях, например при разрыве аневриз­мы аорты или эктопической беременности, это исследование лишь приведет к бесполезной от­срочке требуемого лечения. Снимки следует де­лать при наличии определенных показаний, а также при неясном диагнозе.

3. При подозрении на аневризму аорты, а также при заведомо известном диагнозе ане­вризмы наиболее вероятной причиной боли сле­дует считать угрожающий разрыв аневризмы. Дальнейшие реанимационные и диагностиче­ские мероприятия следует проводить в опера­ционной.

4. Если диагноз неясен, но состояние боль­ного не ухудшается, показано наблюдение. Не следует начинать антибиотикотерапию до уста­новления диагноза; анальгетики используют при выраженном болевом синдроме. Обезболи­вание иногда позволяет провести более тщате­льное физикальное обследование, так как боль­ной становится более спокойным. Вышеупомянутый период наблюдения включает частые и полные повторные обследования больного. Следует учитывать, что источник боли в животе не всегда расположен в брюшной полости; это касается отраженной боли (пневмония, окклю­зия коронарных артерий, радикулит), метабо­лических расстройств (отравление свинцом, уремия, диабетическая кома, порфирия), а так­же неврогенных причин (опоясывающий герпес, tabes dorsalis).

Глава 67

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

1. Диагноз острого панкреатита основы­вается на совокупности клинических признаков и лабораторных данных. В анамнезе больные с острым панкреатитом нередко имеют алкого­лизм, гиперлипидемию, гиперпаратиреоидизм, а также инфекционные заболевания. Чаще всего больные жалуются на острую боль в верхних отделах живота, боль в спине, тошноту; иногда отмечается рвота. Нередко развивается лихо­радка; перистальтические шумы могут отсут­ствовать. Абсолютных диагностических крите­риев острого панкреатита не существует. Уро­вень амилазы сыворотки, на сегодняшний день наиболее достоверный признак повреждения клеток поджелудочной железы, не является спе­цифичным и может быть повышен лишь в нача­льной стадии острого панкреатита. Среди дру­гих используемых диагностических тестов следу­ет отметить отношение клиренс амилазы/клиренс креатинина, которое при остром панкре­атите превышает норму, составляющую 2—4% (это отношение также увеличено при диабе­тическом кетоацидозе, тяжелых ожогах, а также в послеоперационном периоде). Более специ­фичным диагностическим тестом считается определение изофракций амилазы. В качестве методов исследования для первичной оценки состояния поджелудочной железы компьютер­ная томография и ультразвуковое исследование полностью заменили рентгенологические мето­ды. Сравнительно большая или меньшая ин­формативность КТ или УЗ исследования зави­сит от конкретной клинической ситуации.

2. Острый панкреатит может развиваться на фоне желчнокаменной болезни. В случаях, когда причиной острого панкреатита является заболевание желчных путей, немедленное хи­рургическое вмешательство на билиарном тракте лишь ухудшает состояние больного и повышает вероятность летального исхода; поэтому холецистэктомию следует отложить до уменьшения остроты процесса.

3. Лечение больного с тяжело протекающим острым панкреатитом должно проводиться в ОИТ. У большинства больных осложнений не развивается и наступает выздоровление, но иногда панкреатит переходит в угрожающее жизни состояние с расстройством функции раз­личных органов. Ranson приводит ранние про­гностические признаки высокого риска летального исхода и развития серьезных осложне­ний: прогноз плохой, если при поступлении воз­раст больного более 55 лет или при диагнос­тике заболевания констатируют лейкоцитоз свыше 16000, уровень глюкозы крови более 11,1 ммоль/л, ЛДГ более 350 МЕ/л, АсАТ более 250 ЕД/л; или в течение первых 48 ч отмеча­ется снижение гематокрита более чем на 10%, повышение азота мочевины крови более чем на 1,8 ммоль/л, уровень кальция сыворотки менее 2 ммоль/л, РаО₂ менее 60 мм рт. ст., дефицит оснований > 4 мЭкв/л, а также пред­полагаемая секвестрация жидкости больше 6000 мл. По количеству признаков неблаго­приятного течения случаи острого панкреатита можно разделить на среднетяжелые (менее 3 признаков) и тяжелые (больше 3 призна­ков). При тяжелом панкреатите велика веро­ятность развития серьезных осложнений, а смертность достигает 30%.

4. Значительное количество псевдокист, образовавшихся вскоре после эпизода острого панкреатита, спонтанно рассасываются в тече­ние 6 нед после появления. Длительное наблю­дение (т.е. воздержание от оперативного вме­шательства при отсутствии спонтанного расса­сывания кист) грозит развитием таких осложне­ний, как разрыв кисты, формирование абсцесса, появление желтухи, кровотечения.

5. Перитонеальный лаваж является вспомо­гательным методом в лечении ранних осложне­ний острого панкреатита тяжелого течения; его проведение обычно не оказывает благоприятно­го влияния на выживаемость.

6. Несмотря на то что большинство боль­ных с приступом острого панкреатита выздо­равливают без оперативного вмешательства, хирургические методы иногда используются как в целях диагностики, так и для лечения острого панкреатита. Диагностическая лапаротомия может потребоваться для исключения других заболеваний, симулирующих острый панкреатит или сопутствующих ему, таких как гангренозный холецистит или мезентериальный тромбоз. Операция может быть показана и для лечения осложнений острого панкреатита (кро­вотечения, абсцесс или длительно существую­щая псевдокиста).

Глава 68

Дата добавления: 2015-05-09