Митраольные пороки

Порок — это врожденная или приобретенная аномалия и деформация клапанов сердца, отверстий и перегородок, нарушающая внутрисердечную или системную гемодинамику.

Диагностика порока важна в практике врача любой специальности, должна основываться на простых физикальных и инструментальныъ методах, дающих максимум информации.

Знать:

1. Частоту встречаемости того или иного поркоа сердца.

2. Клиническая картина порока меняется на различных этапах течения заболевания.

Уметь выявить:

1. Физикальные признаки порока.

2. Правильно интерпретировать параклинические данные.

Различать:

1. Клинические проявления самого порока и его осложнений.

Все клинические проявления любого порока могут быть сведены в три синдрома:

1. Синдром клапанного поражения.

2. Синдром патологического процесса, вызвавшего развитие порока.

3. Синдром нарушения местного или системного кровообращения (в том числе сердечной недостаточности).

Синдром клапанного поражения включает две группы симптомов: прямые и косвенные.

Прямые (клапанные) признаки обусловлены нарушением функционирования патологически измененного клпана и изменением внутрисердечного кровотока.

Недостаточность клапана — укорочение или разрушение его створок, что приводит к неполному закрытия отверстия между камерами сердца.

Второй вариант развития недостаточности клапана — значительное увеличение полостей сердца и растяжение фиброзного клапанного кольца (относительная недостаточность).

Стеноз — образование спаек между створками, что приводит к их неполному открытию.

Прямые признаки порока:

1. Аускультативные симптомы: изменения тонов и появление шумов — наличие этих признаков делает диагноз порока достоверным. Если этих симптомов нет, диагноз порока сомнителен, хотя бывают и афонические пороки. Эквивалентом шума может быть систолическое или диастолическое дрожание — основной метод выявления прямых симптомов — аускультация.

2. Данные ФКГ — графическая регистрация тонов и шумов сердца.

3. ЭХОКГ — позволяет визуализировать сами клапаны, особенно хорошо на ЭХОКГ видны различные стенозы, метод Допплера позволяет визуализировать направление кровотока (прямое или обратное — ретроградное движение крови — регургитация).

Непрямые, косвенные признаки порока, обусловленные:

1. Развивающейся компенсаторной гипертрофией и дилатацией различных отделов сердца.

2. Нарушением кровотока в различных сосудистых областях.

3. Компенсаторная гипертрофия и дилатация сердца (кардиомегалия) выявляются при помощи пальпации, перкуссии, рентгенологическоог метода, электрокардиографии (гипертрофия) и эхокардиографии.

4. Пальпация выявляет лишь выраженную гипертрофию и дилатацию.

5. Перкуссия выявляет лишь выраженную гипертрофию и дилатацию.

6. Рентгенограммаа выявляет лишь выраженную гипертрофию и дилатацию.

7. ЭКГ выявляет гипертрофию отделов сердца.

8. Эхокардиография: выявляет гипертрофию и дилатацию различных отделов сердца: расширение полости и утолщение стенки, а также, их сочетание, позволяет ответить на вопрос за счет чего — гипертрофии или дилатации увеличено сердце.

Синдром патологического процесса:

- основные заболевания, которые ведут к развитию порока (анамнез заболевания и жизни);

- ревматизм, ИБС, атеросклероз, системные заболевания соединительной ткани, алкоголизм, кардиомиопатии, синдром дисплазии соединительной ткани (пролапс митрального клапана).

Синдром нарушения системного кровообращения. Его проявления зависят от степени выраженности порока. Проявлением этого синдрома являются жалобы общего характера: слабость, повышенная утомляемость, так и специфические ощущения (головные боли, головокружения, обмороки, загрудинные боли, изменения пульса, изменения артериального давления — локальные симптомы), изменения в малом и большом кругах кровообращения (проявления сердечной недостаточности). Их отсутствие не исключает диагноза порока при наличии клапанных признаков.

Порок может протекать без субъективных проявления. Факторы, способствующие декомпенсации порока (анамнез):

1. Неадекватная физическая нагрузка.

2. Беременность и роды.

3. Неправильное питание (употребление повышенного количества поваренной соли).

4. Переедание.

5. Злоупотребление алкоголем.

6. Интеркурентные заболевания, нервно-психическая травма.

7. Перерыв в лечении гликозидами, мочегонными и вазодилататорами, прием недостаточного коилчества этих средств.

8. Врач должен четко уяснить причину (или группу причин), способствующих в каждом конкретном случае развитию декомпенсации порока — сердечной недостаточности. Это важно для прогноза и правильного лечения.

Примеры формулировки диагноза порока:

- недостаточность митрального клапана;

- митральны стеноз;

- митральный порок с преобладанием недостаточности;

- комбинированный митрально-аортальный порок: стеноз устья аорты, недостаточность митрального клпана;

- при этом при комбинированном пороке более выраженный порок ставится на певое место.

Недостаточность митрального клапана — это состояние при котором имеет место неполное закрытие створок митрального клапана во время систолы и часть крови попадает в полость левого предсердия против нормального тока крови (регургитация).

Этиология НМК:

1. Ревматизм, 33%. Но в этом случае обычно имеет место сочетанный митральый порок, СМК. Митральный порок с преобладанием стеноза или недостаточности или митральный порок без четкого преобладания.

2. 33%, относительная НМК, возникающая при ИБС или дилатационной кардиомиопатии.

Механизмы:

1. Нарушение работы подклапанного аппарата (аппиллярных мышц) при ИМ;

2. Поражение хорд (при отрыве или из склерозе при длительно существующей ХИБС, разрыв хорды при травме сердца).

3. Перерастяжение митрального кольца при выраженной дилатации левого желудочка.

4. При диалатационной кардиомиопатии основной механизм развития НМК — расширение камер сердца с перерастяжением кольца двухстворчатого клапана.

5. Пролапс митрального клпана — несмыкание створок, провисание одной или нескольких створок в просвет левого предсердия.

Варианты течения НМК:

1. Острая митральная недостаточность — при инфаркте миокарда - отек легких.

2. Врожденная патология — пролапс митрального клапана.

3. Вторичная (относительная) митральная недостаточность — при сердечной недостаточности.

4. Первичная хроническая митральная недостаточность (ревматизм, створки, хорды, сосочковые мышцы).

Внутрисердечная гемодинамика при НМК:

- регургитация крови в ЛП (до 50% ударного объёма);

- дилатация (ЛП растянутый мешок) и гипертрофия ЛП;

- дилатация и гипертрофия ЛЖ — порок длительно компенсируется;

- застой крови в легочных венах, артериолах и в легких;

- легочная гипертензия.

Этапы развития НМК:

1. Основное заболевания и клапанные признаки порока.

2. Присоединение легочной гипертензии (проявление обусловленных ею симптомов).

Симптоматика при НМК:

- жалоб нет (проявления основного заболевания);

- одышка при физической нагрузке;

- утомляемость вследствие снижения ударного и минутного объёмов;

- приступы сердечной астмы и одышка в покое;

- сухой кашель или с выделением небольшого количества светлой мокроты.

Физикальные данные при НМК:

1. При осмотре и пальпации патологии не выявляется, если регургитация небольшая.

2. Верхушечный толчок усилен и разлитой (локалиован в 5 межреберье кнаружи от левой срединноключичной линии).

3. Границы относительной тупости сердца смещены влево и вверх (при значительной регургитации).

4. Пульс и АД не изменены.

Аускультация при НМК:

1. Первый тон ослаблен или полностью отсутствует.

2. Возможен акцент и расщепление второго тона над легочной артерией.

3. Наличие третьего тона, низкочастотный.

4. Систолический шум: сразу после первого тона, проводится в левую подмышечную область.

Основной физикальный метод — аускультация.

1. На верхушке сердца сниженный первый тон и наличие систолического шума на верхушке, шум обычно мягкий, дующий, и распространяется в подмышечную область. Но может выслушиваться только на верхушке.

2. При отрыве хорды

Систолический шум на верхушке:

- функциональный систолический шум, именно от него необходимо отличать патологический систолический шум при пороке;

- первый тон сохранен;

- СШ с отрывом от первого тона, занимает половину систолы или меньше, низкоамплитудный;

Перкуссия выявляет смещение вверх верхней границы сердца и влево — левой границы сердца. Рентеноскопия грудной клетки — митральная кофигурация сердца, расширение 3 или 4 дуги сердца по левому конутру (3 — ЛП, 4 — ЛЖ).

ЭКГ — признаки гипертрофия левого предсердия и левого желудочка.

ЭХОКГ в диагностике НМК:

1. Наиболее характерно увеличение размеров левого предсердия как следствие митральной регургитации. У больных с ревматической НМК диастолический размер левого предсердия превышает нормальные значения (3,2 мм), достигая в среднем 6 см. При относительной МН размер левого предсердия бывает меньше, размер ЛЖ увеличивается незначительно, но стенки его утолщены.

2. Ни Допплер, ни ангиография, ни МРТ не позволяют вычислить объём регургитации. Оценка ее проводится по плюсовой шкале. Теперь вместо пальца хирурга все это определяет Допплер с исследованием до миллиматра и исследование не инвазивно.

1. + струя обратного потока определяется у самих створок клапана.

2. + если палец ощущает регургитацию на расстоянии 1-1,5 см от клапана.

3. +++ до середины предсердия.

4. ++++ во всей камере левого предсердия.

Митральный стеноз. Самая частая и практически единственная причина — ревматизм. Сущность порока: воспалительный процесс приводит к сращиванию створок двустворчатого клапана между собой, митральный слапа приобретает форму воронку или рыбьего рта.

Патогенез изменений при митральном стенозе:

1. Затруднение опорождения ЛП.

2. Гипертрофия ЛП, а затем его дилатация.

3. Застой в легочных венах, артериях, альвеолах — возникает приступов середчной астмы.

4. Рефлекс Китаева и развитие легочной гипертензии, а затем легочного фиброза.

5. Гипертрофия правого желудочка, затем его дилатация.

6. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана и правожелудочковая недостаточность.

Три стадии в течении митрального стеноза:

1. Компенсация клапанного дефекта левым предсердием. В том случае жалоб нет и порок выявляется случайно. При аускультации выявляются прямые (клапанные) признаки митрального порока, нет нарушений в малом круге кровообращения.

2. Легочная гипертензия и гиперфункция правого желудочка. В это время появляются жалобы на одышку и сердцебиение. При значительной физической нагрузке и при провоцирующих фактора появляются приступы одышки, кровохарканье и даже отек легких. Имеются все как прямые, так и косвенные признаки порока. Это классический, рассматирваемый в учебниках период порока.

3. Период правожелудочковой недостаточности с застойными явлениями в большом крове кровообращения. Жалобы на одышку, кровохарканье, кашель уменьшаются, но появляются жалобы, свзяанные с застоем в большом круге кровообращения: тяжесть и тупые боли в правом подреберье, отеки, олигурия, асцит.

Прямые (клапанные) признаки порока:

1. Хлопающий первый тон.

2. Тон открытия митрального клапана.

3. Диастолический шум (диастолиеское дрожание).

4. ЭХОКГ признаки порока (сужение атривовентрикулярного отверстия).

Аусльтация при митральном стенозе:

1. Первый тон на верхушке сердца усилен (хлопающий).

2. На верхушке выслушивается ТОМК через 0,08-0,11 сек от второго тона, чем короче интервал, тем выраженне стеноз.

3. Ритм перепела (трехчленная мелодия).

4. Акцент второго тона на легочной аретрии часто в сочетании с его расщеплением.

5. Диастолический шум сразу за тоном открытия — протодиастолический, выслушивается на верхушке.

Клиника второго периода митрального стеноза:

1. Жалобы: приступы одышки или удушья (при физической нагрузке, при стрессовых ситуациях), постоянная одышка. Одышка — самая частая причина обращения к врачу.

2. Сердцебиение (тахикардия) существенно ухудшает состояние. Одышка при нагрузке, когда площадь отверстия клапана уменьшается вдвое и прогрессирует по мере дальнейшего усугубления стеноза. Ортопноэ и ночные приступы сердечной астмы возникают при доительно существующем митральном стенозе, приводящем к легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности.

3. Кашель (сухой или с выделением небольшого количества светлой мокроты), кровохарканье — розовая мокрота при выраженном застое в легких.

4. Боли в области сердца ноющего или колющего характера, связаны с растящением левого предсердия, растяжение легочной аретрии, коронарная недостаточность, растяжение правого желудочка.

5. Слабость, повышенная утомляемость.

6. Сердцебиение — пароксизмы мерцательной аритмии, затем мерацительная аритмия.

Косвенные признаки порока:

1. Facies mitralis, бледная кожа и румянец щек с цианотичным оттенокм, цианоз губ и кончика носа, усиление цианоза при физической нагрузке.

2. Осмотр: сердечный горб, сердечный толчок, эпигастральная пульпация.

3. Пальпация: сердечный толчок, эпигастральная пульсация, кошачье мурлыканье — низкочастотные колебания.

4. Отсутствие верхушечного толчка.

5. Перкуссия: смещение вверх верхней границы относительной тупости сердца и вправо правой границы относительной тупости.

6. Смещение левой границы сердца не бывает, если нет НМК.

7. Изменения пульса: малое наполнение, может быть differens – слева амплитуда пульсовой волны меньше, часто — мерцательная аритмия.

8. АД — тенденция к снижению.

ЭХОКГ в диагностике митрального стеноза:

1. Диаметр АВ отверстия. Норма 4-6 см2. Нарушения гемодинамики возникают, если площадь АВ отверстия менее 1,5 см2.

2. Феномен рыбьего рта.

3. Увеличение размера ЛП более 32 мм.

4. Увеличеие размера ПЖ более 28 мм (в М режиме).

Принципы лечения:

- оперативное лечение, так как ничем другим расширить АВ отверстие нельзя;

- в случае консерватвного лечения: замедление ЧСС, чтобы увеличить диастолу и, таким образом, способствовать опорожнению левого желудочка;

Недостаточность трехстворчатого клапана.

Редко бывает как самостоятельное заболевание, как правило комбинирутся с митральными пороками. Суть порока в том, что клапан полностью не закрывается и часть крови поступает в правое предсердие.

Недостаточность трикуспидального клапана:

1. Жалобы: боли в правом подреберье, сниэение аппетита, тяжесть и распирающие боли по всему животу.

2. Акроцианоз.

3. Набухание шейных вен и их систолическая пульсация — положительный венный пульс. Застой в нижней полой вене дает нарушение регионарного кровотока в животе, застой в верхней половей вены дает хорошо видны яремные вены.

4. Пульсация в области сердца и эпигастральная пульсация.

5. Симптом качелей — несвопадающая по времени пульсация сердца и печени.

Физикальные методы.

1. Перкуссия.

1. Смещение правой границы относительной тупости вправо, а часто и левой — влево, если ПЖ очень дилатирован.

2. Аускультация:

1. Первй тон ослаблен.

2. Систолический шум на основании мечевидного отростка, усиливающийся при вдоха — симптом Риверо-Корвалло.

3. Акцента второго тона на легочной артерии нет, если нет легочной гипертензии.

Дата добавления: 2015-05-10