Истерическая

2. Рефракционная - при аномалиях рефракции(гиперметропия и астигматизм).

3. Анизометропическая (разница врефракции глаз 5,0-6,0 дптр и выше).

4. Обскурационная (от лат. obscuratio -затемнение, помутнение) - врожденные или раноприобретенные помутнения оптических сред глаза.

5. Дисбинокулярная - при расстройствахбинокулярного зрения.

6. Врожденная (visus 0,04 и ниже без фиксации).

Зрительная фиксация - это относительнонеподвижная установка взора на рассматриваемыйпредмет. Если зрительная ось направлена нарассматриваемый предмет - это правильнаяцентральная фиксация. При амблиопии правильнаяфиксация часто сменяется неправильной. Посостоянию фиксации различают:

1. Амблиопию с правильной центральнойфиксацией.

2. Амблиопию с неправильной (устойчивойнецентральной, неустойчивой нецентральной,перемежающейся центральной и нецентральной)фиксацией.

3. Амблиопию с отсутствием фиксации.

В зависимости от фиксации проводят то или иноелечение.

Другим тяжелым осложнением косоглазияявляется аномальная корреспонденция сетчатки(АКС). Она возникает в результате образованияновых рефлекторных анормальных связей,связанных с изменением положения глазных яблок сраннего детства. При этом корреспонденцияпроисходит не между желтыми пятнами обоих глаз, амежду желтым пятном фиксирующего глаза ипериферией сетчатки косящего глаза.

Она образуется следующим образом: участоксетчатки косящего глаза, на который падаетизображение фиксируемого предмета, становитсяпсевдомакулой, и он входит в новуюфункциональную связь с сетчаткой некосящегоглаза. Псевдомакула косящего глазакорреспондирует с макулой ведущего глаза.Нормальная корреспонденция перестает работать.

АКС является аномалией бинокулярного зрения, ане проявлением его отсутствия. Чаще АКСвстречается при альтернирующем косоглазии, реже- при одностороннем. Возникновению тяжелой итрудно излечимой АКС способствует раннеепоявление косоглазия.

В целях своевременной и правильной диагностикикосоглазия надо правильно собирать анамнез:течение беременности, роды, перенесенныезаболевания, бытовые условия, проводимое ранеелечение и т.д. Затем нужно тщательно исследоватьостроту зрения без коррекции и с коррекцией,провести объективное исследование рефракции(скиаскопия, рефрактометрия в условияхмедикаментозного паралича аккомодации), обычныйосмотр, исследовать движения обоих глазных яблоки каждого в отдельности, конвергенцию, проверитьнет ли мнимого косоглазия или гетерофории.

Определяют тип содружественного косоглазия,измеряют угол косоглазия по шкале Меддокса, насиноптофоре или простым и быстрым, нонедостаточно точным способом Гиршберга.

Врач помещает зеркало офтальмоскопа к нижнемукраю своей глазницы и наблюдает световыерефлексы на обеих роговицах больного, которыйпомещается напротив него на расстоянии 30-35 см.Если один глаз больного косит, то световойрефлекс на его роговице будет смещен от центра всторону, противоположную направлениюкосоглазия. Если рефлекс от офтальмоскопа присредней ширине зрачка располагается по краюзрачка, то угол косоглазия равен 15°, в центрерадужной оболочки 25-30°, на лимбе - 45°, за лимбом -60° и более.

Угол косоглазия по шкале Меддокса определяютследующим образом: исследуемого сажают нарасстояние 1 м от шкалы и предлагают фиксироватьисточник света на шкале. Исследующий садится подшкалой, не закрывая источник света. В здоровомглазу исследуемого изображение источника светабудет в центре роговой оболочки, а на косящем -кнаружи или кнутри. Исследуемому предлагаютпереводить взгляд с источника света на соседниес ним цифры до тех пор, пока изображениеисточника света на окажется в центре роговицыкосящего глаза. Цифра, которую в это времяфиксирует здоровый глаз, укажет величинуотклонения в градусах. Следует только сделатьпоправку на величину угла g.

Определить угол косоглазия можно и при помощипериметра. Исследуемый ставит подбородок наподставку так, чтобы косящий глаз находился вцентре дуги периметра. Здоровым глазом, понаправлению центральной точки, больнойфиксирует отдаленный предмет. По внутреннейповерхности периметра передвигается светящийсяобъект до тех пор, пока его изображение непопадет в центр роговицы косящего глаза. Цифрапериметра, против которой будет находитьсясветящийся объект, указывает величинуотклонения глаза в градусах.

Однако наиболее широко для определения углакосоглазия применяют синоптофор. По егопоказаниях судят также о состояниикорреспонденции сетчаток.

Для диагностики содружественного косоглазия идля выбора его лечения имеет также большоезначение исследование функциональногосостояния мышц. Наиболее объективным методомявляется коордиметрия - исследование аддукции иабдукции глаз. Коордиметрия основана наразделении полей взора правого и левого глазапри помощи красного и зеленого фильтров,окрашенных в дополнительные цвета. При наложенииэтих цветов друг на друга возникает эффектполного гашения изображения.

Определяется также характер зрения(монокулярное, одновременное, бинокулярное), апри амблиопии - состояние фиксации.

Только после тщательного обследования ставятразвернутый диагноз и приступают к лечению.

В лечение косоглазия, также как в диагностику,этиологию и патогенез, большой вклад внеслисоветские офтальмологи: Сергиевский Л.И., ФишерЕ.М., Белостоцкий Е.М., Аветисов Э.С., ДобромысловА.Н., Пильман Н.И. и др.

Лечение содружественного косоглазия ставитсвоей целью создание правильного положения глази восстановление стойкого бинокулярного зрения.

Стабильность правильного положения глазныхяблок может быть обеспечено только привосстановлении нормальных зрительных функций.Шансы на успех менее вероятны, если косоглазиепоявилось очень рано.

Обычно проводится комплексное -плеопто-ортопто-хирургическое лечение

Прежде всего после определения остроты зренияи рефракции назначается очковая коррекция. Еслиимеется дальнозоркость и сходящееся косоглазиеназначают плюсовые линзы, как правило на 0,5-1,0дптр меньше выявленной степени дальнозоркости,которые создают благоприятные условия длязрительной работы, снижают напряжениеаккомодации, что ослабляет импульс кконвергенции и этим уменьшается или устраняетсядевиация. При сложном гиперметропическомастигматизме сферическая линза подбирается потакому же правилу, а астигматическая - на 0,5 дптрменьше степени астигматизма. Полная коррекциядается, если она устраняет девиацию.

Если в назначенных очках косоглазиеотсутствует при взгляде вдаль, но возникает прификсации близкого предмета, назначаютбифокальные очки с увеличением нижней половинылинз на 1,0-2,0 дптр, если такое увеличение приводитк устранению девиации. Силу линз уменьшают, еслив процессе ношения очков возникает тенденция кпоявлению расходящегося косоглазия.

Если расходящееся косоглазие сочетается смиопией, то при миопии до 6,0 дптр назначают полнуюкоррекцию для дали и на 1,0-3,0 дптр меньше, взависимости от степени миопии, для близи. Приблизорукости выше 6,0 дптр и для дали, и для близикоррекция зависит от переносимости. Постоянноеили периодическое косоглазие при миопии требуетполной оптической коррекции.

При расходящемся косоглазии с гиперметропиейочки необходимы, когда без них отмечаетсяухудшение остроты зрения (до 0,6-0,4 и меньше) хотябы одного глаза.

После устранения сходящегося косоглазия всочетании с гиперметропией хирургическим путемс гиперэффектом, очки не назначают.

Если косоглазие появляется при рассматриванииблизкого предмета, а при взгляде вдаль его нет, товыписываются очки для близи. По общим правиламкорригируется миопия независимо от типакосоглазия и положения глаз. У больных скосоглазием рефракцию в условиях циклоплегиипроверяют через год.

Постоянная оптическая коррекция в сочетании сдиплоптическими и ортоптическими упражнениями- основной метод лечения аккомодационногокосоглазия. Очковая коррекция детям назначаетсяс самого раннего возраста (8-12 месяцев).Оптическая коррекция аметропии в раннем детскомвозрасте предупреждает в большом процентеслучаев развитие аккомодационного косоглазия

При установлении амблиопии производится еелечение. Детям в возрасте 4-5 лет при амблиопии слюбой фиксацией проводится прямая окклюзия(предложенная еще в 1746 году), т.е. выключениелучшего глаза. Прямая окклюзия проводится втечении многих месяцев с периодическимконтролем зрения обоих глаз, т.к. возможноразвитие амблиопии на выключенном, т.е. здоровомглазу.

Одновременно проводится тренировкаамблиопичного глаза с помощью различныхзрительных нагрузок (обведение контуров картин,раскладывание мелкой мозаики, сортировкаразличных сортов круп, чтение мелкого шрифта ит.д.).

Прямую окклюзию при неправильной фиксацииприменять не надо детям старшего возраста, т.к.имеется опасность ее закрепления.

Для лечения амблиопии с центральной,парацентральной и эксцентричной фиксациейпредложены методы лечения активной стимуляциейсветом (Бангертер, Кюпперс, Белостоцкий Е.М.,Аветисов Э.С.). Если угол косоглазия очень велик,лечение амблиопии мало успешно. В таких случаяхдля уменьшения угла косоглазия проводятоперацию, затем лечат амблиопию.

Для успеха лечения необходимо проводитьортоптические упражнения и устранениеаномальной корреспонденции сетчатки лучше насиноптофоре.

Если активное и длительное лечение комплексомплеопто-ортоптических упражнений не устраняеткосоглазия, необходимо оперативноевмешательство, которое проводится в возрасте 3-6лет. Хирургическое лечение состоит в усилениидействия слабой глазодвигательной мышцы(теноррафия) или в ослаблении действия сильной(рецессия). Проводятся также миопластика(удлинение) и комбинированные операции. Лучшийэффект достигается после комбинированныхопераций по Аветисову и теномиопластики поКовалевскому. После операции продолжаютпроводить консервативное лечение, как и дооперации, но учитывают возможноепослеоперационное изменение рефракции.

На развитие бинокулярного зрения под влияниемлечения требуется в среднем 2-3 года. Срокизависят от возраста, в котором появилоськосоглазие, вида, формы, угла косоглазия,исходной остроты зрения, времени начала лечения,общего состояния ребенка, правильности иактивности лечения.

Большое значение имеет предупреждениекосоглазия. Для выявления и лечения косоглазия внашей стране создано много специальныхкабинетов охраны зрения детей, в которыхработает специально обученный персонал.

Врачи разных специальностей и все медицинскиеработники должны знать, что в возрасте 3-4 месяцевпоявляется бинокулярная фиксация и движенияглаз становятся сочетанными. Если этого нет, тотребуется направление ребенка к специалистам.

Необходимо проводитьсанитарно-просветительную работу уже в женскихконсультациях, где обучают будущих мамнаблюдению за становлением зрения ребенка,объясняют им, что игрушки нельзя подвешивать наблизком расстоянии от глаза, т.к. это вызываетнапряжение аккомодации и конвергенции и можетспособствовать развитию косоглазия. Массовыепрофилактические мероприятия заключаются вранних осмотрах детей с определением рефракции.Рефракция должна определяться у всех детей в 10-12месяцев и по показаниям назначаютсякорригирующие очки. В первую очередь обследуютсядети, родители которых имеют ту или инуюаметропию или косоглазие. Для улучшения борьбы скосоглазием по инициативе кафедры глазныхболезней педиатрического факультета 2 МОЛ-МИорганизуются детские сады сплеопто-ортоптическими кабинетами для косящихдетей, страдающих рефракционной амблиопией приправильном положении глаз.

Дата добавления: 2015-05-10