К практическому занятию. Утверждена на кафедральном заседании

ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

Тема «ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ.

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ»

Утверждена на кафедральном заседании

(межкафедральной методической конференции)

№ протокола

«» 2007г.

Зав. кафедрой внутренних болезней №1

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава:

д.м.н., проф. В. А. Шульман.

Зав. кафедрой внутренних болезней №2

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава:

д.м.н., проф. Ю. А. Терещенко.

Составитель:

к.м.н., доцент Верещагина Т.Д.

Красноярск

1.Тема занятия «Хронический гломерулонефрит. Нефротический синдром».

2.Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

3.Значение темы:

ГН продолжают оставаться наиболее драматичной патологией в нефрологии вследствие поражения лиц молодого возраста, сохраняющихся осложнений от патогенетической терапии (гормоны, цитостатики), снижения работоспособности, влияния на продолжительность жизни и высокой смертности. «Случаи выздоровления от ХГН казуистически редки. Мало того, даже ОГН у половины больных не проходит бесследно, и после периода кажущегося выздоровления, иногда многолетнего, может привести к уремии» (Тареева И.Е., Мухин Н.А., 1995 г.). ХГН до настоящего времени сохраняет лидирующее положение в структуре причин хронической почечной недостаточности (ХПН). Поэтому своевременная диагностика ХГН, дифференциация клинических вариантов, требующих различной тактики лечения, адекватная оценка активности ХГН очень важны для прогноза жизни и трудоспособности больных. Знание патогенеза ХГН позволяет правильно назначить патогенетическую терапию, определить показания к пульс-терапии. Основная цель ведения пациентов с ХГН – продление додиализного периода.

4.Цели обучения:

Общая цель: подготовить высококвалифицированного специалиста, хорошо ориентирующегося в вопросах лечения хронических нефритов.

Учебная цель: ознакомить студентов с основными клиническими вариантами ХГН, дифференциальной диагностикой и дифференцированным подходом к лечению ХГН.

Психолого-педагогическая цель: развитие ответственности будущего врача за адекватное лечение ХГН и собственно за судьбу пациента, т. к. современные тенденции в нефрологии сводятся к максимальному продлению додиализного периода жизни больного.

5.Место проведения занятия: практическое занятие проводится в учебной комнате, курация в палатах, различных отделений ГКБ № 20, контроль уровня знаний и поведение итогов занятий осуществляется в учебной комнате.

6.Оснащение занятия:

А. таблицы:

· иммунологические механизмы развития нефритов

· клинические варианты течения ХГН (Тареев Е.М., 1985 г.)

· морфологические формы ХГН (Серов, 1984 г.)

· патогенетическая терапия ХГН

· структура ХПН.

Б. наглядные пособия:

· УЗИ (5)

· фотографии различных мофологических форм ХГН - биопсии (9)

· ренограммы (5)

· сцинтиграммы (3).

7.Структура содержания темы:

Хронокарта занятия (план занятия):

№ п/п	Этапы занятия	Продолжительность (мин)	Содержание этапа и оснащённость
1.	Организация занятия.		Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся
2.	Формулировка темы и цели.		Преподавателем объясняется тема и ее актуальность, цели занятия.
3.	Контроль исходного уровня знаний, умений.		Тестирование.
4.	Раскрытие учебно-целевых вопросов.		Инструктаж обучающихся преподавателем.
5.	Самостоятельная работа обучающихся (текущий контроль): 1) курация больных;     2) разбор курируемых больных и интерпретация дополнительных методов обследования курируемых пациентов;     3)формулировка диагноза, проведение дифференциальной диагностики у курируемых больных, а также составление плана обследования и лечения.		Работа:   1)в палатах нефрологического отделения; 2)демонстрация куратором практических навыков по сбору жалоб, анамнестических данных, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования (в палатах нефрологического отделения). 3) в учебной комнате.
6.	Итоговый контроль знаний устно с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические знания по теме занятия.		Ситуационные задачи, выписка рецептов.
7.	Задание на дом.		Учебно-методические разработки следующего занятия, выписка рецептов.
	Всего:

8.Аннотация (краткое содержание темы):

Из клинических классификаций ХГН в нашей стране получила наибольшее развитие классификация Л.А. Пырича (1983), С.И. Рябова (1980), Е.М. Тареева (1983), Н.А. Ратнера (1965, 1971,1980).

Клиническая классификация ХГН, предложенная Е.М. Тареевьм: эта классификация получила наибольшее распространение. В ней выделяется 6 основных вариантов ХГН:

а) злокачественный (подострый, быстропрогрессирующий, экстракапиллярный);

б) смешанный;

в) нефротический;

г) гипертонический,

д) латентный;

е) терминальный.

Из них сохранили свое значение для ХГН 4 варианта, поскольку первый выделен в самостоятельную нозологическую форму гломерулонефрита, а последний рассматривается как стадия хронической почечной недостаточности (ХПН).

Латентный вариант (изолированный мочевой синдром) проявляется лишь умеренно либо незначительно выраженные мочевым синдромом при отсутствии экстраренальных признаков заболевания.

Нефротический вариант встречается у больных ХГН реже латентного. Наиболее характерными признаками его являются массивная протеинурия (выше 3,0-3,5 г в сутки), гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия (гиперхолестеринемия) и отеки.

Нефротический синдром представляет собой клинико-лабораторный симптомокомплекс, состоящий из большой протеинурии (более 3,0-3,5.г/сутки), нарушения белково-липидного и водно-солевого обмена (гипопротеинемия, <30-40г/л гипоальбуминемия, диспротеинемия, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, гиперфибриногенемия, а также отеков, достигающих степени анасарки с водянкой серозных полостей.

Выделяют первичный и вторичный нефротический синдром. Первичный нефротический синдром развиваются при заболеваниях собственно почек (острый и хронический гломерулонефрит, амилоидоз почек). Вторичный нефротический синдром встречается несколько реже, хотя группа обуславливающих его заболеваний весьма многочисленная. Это системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, более редко - узелковый периартериит, ревматоидный артрит, системные васкулиты - геморрагический васкулит, лекарственные васкулиты. Вторичный нефротический синдром может развиться при диабетической нефропатии, бактериальном эндокардите, поражении почек при гепатите с персистирующим НВS-антигеном, циррозе печени и ряде других заболеваний. В последние годы привлекает внимание нарастающая частота паранеопластического нефротического синдрома, осложняющего течение опухолей самой различной органной локализации, чаще рака почки и легких.

При всем многообразии перечисленных болезней в основе нефротического синдрома лежат два типа почечных изменений -амилоидоз или встречающиеся чаще различные варианты гломерулярных поражений. Так, при периодической болезни нефротический синдром почти в 100% случаев обусловлен амилоидозом, при системной красной волчанке основу нефротического синдрома всегда составляет гломерулонефрит, при ревматоидном артрите чаще развивается амилоидоз с нефротическим синдромом, реже гломерулонефрит, при подостром бактериальном эндокардите гломерулонёфрит и амилоидоз встречаются примерно с одинаковой частотой (Н.А. Мухин, И.Е. Тареева).

Диагностика нефротического синдрома основывается на анамнезе, осмотре больного, оценке суточной протеинурии, уровне общего белка, альбумина, холестерина и триглицеридов в сыворотке крови. На втором этапе важно установить характер нефропатии, осложнившейся нефротическим синдромом (гломерулонефрит или амилоидоз). Для решения этой дилеммы необходимо проведение биопсии почки. Возможно также исключение амилоидоза посредством биопсии слизистой десны или прямой кишки. Дифференциальный диагноз у больных с нефротическим синдромом имеет несколько задач:

1) Выявление самого нефротического синдрома;

2) Установление характера нефропатии у больных с нефротическим синдромом;

3) Установление диагноза основного заболевания.

Гипертонический синдром сопровождает большинство болезней почек. Гипертония является непременной составной частью хронической почечной недостаточности, особенно ее терминальной стадии, когда частота артериальной гипертонии достигает 80-100%.

При гипертоническом варианте ХГН ведущим признаком заболевания является артериальная гипертония при незначительной выраженности мочевого синдрома и отсутствии отеков.

Смешанный вариант представляет собой сочетание нефротического и гипертонического синдрома.

Режим больного с ХГН. Все больные с обострением ХГН должны быть госпитализированы в специализированные нефрологические или терапевтические отделения. В этот период необходимо соблюдать постельный режим, продолжительность которого в каждом отдельном случае зависит от выраженности симптомов обострения, тяжести течения заболевания, состояния функции почек и возможных осложнений, в частности со стороны сердечно-сосудистой системы и колеблется от 2-4 недель до 2-3 месяцев.

Диета больного с ХГН. Основным принципом диетотерапии при обострении ХГН является ограничение поваренной соли и жидкости при достаточном калораже и содержании витаминов. При наличии отеков, особенно в период их нарастания, содержание поваренной соли в пище ограничивается до 0,2-0,3 г в сутки. Целесообразна любая безнатриевая диета, например, рисовая, фруктово-рисовая, фруктово-овощная, картофельная, богатая ионами кальция, калия и бедная натрием. В тяжелых случаях количество жидкости ограничивается до 500 мл в сутки. В дальнейшим содержание соли в пище и количество жидкости определяется величиной диуреза, уровнем АД, наличием отеков и состоянием гидрофильности тканей. Однако, малосоленая диета рекомендуется в течение 2-3 месяцев и более. В период расширения диеты применяют картофельно-яблочно-жировой стол. Эта диета малобелковая (25-30 г белка), преимущественно углеводно-жировая, содержит до 20 г солей калия, и лишь 1 г натрия хлорида.

У больных с латентным вариантом ХГН ограничения в диете должны быть минимальными. Питание должно соответствовать физиологическим потребностям организма с содержанием в суточном рационе белка в среднем 1 г на 1 кг массы тела при незначительном ограничении поваренной соли (до 6-8 г в сутки) и без существенного ограничения жидкости.

Симптоматическая медикаментозная терапия ХГН:

В целях быстрой ликвидации основных внепочечных признаков ХГН (отеки, гипертензия, сердечная недостаточность) целесообразно назначать гипотензивные, мочегонные, сердечные и другие симптоматические лекарственные средства.

При лечении гипертонического синдрома целесообразно назначать ингибиторы АПФ, b-блокаторы, антагонисты кальция, a-блокаторы, особенно в сочетании с салуретиками (гипотиазид, фуросемид, урегит, верошпирон и др.) в индивидуально подобранных дозах в зависимости от выраженности гипертензии и эффективности действия препарата.

При отечном синдроме назначают диуретические средства: гипотиазид по 50-100 мг, фуросемид по 40-80 мг, лазикс внутрь парентерально по 40-80-120 мг, урегит по 50-100 мг в сутки.

При развитии ангиоспастической энцефалопатии (эклампсии) рекомендуются медикаменты гипотензивного или седативного действия, а также препараты, способные воздействовать на отек мозга (внутривенно лазикс, эуфиллин, дибазол, маннитол, магния сульфат, гексонит или пентамин, аминазин, концентрированный раствор глюкозы), микроклизмы из хлоралгидрата 0,5-1,0 г в 100 мл воды. В тяжелых случаях показана люмбальная пункция, кровопускание.

Больным с гематурическим вариантом ХГН назначают аскорбиновую кислоту, рутин, аскорутин, при выраженной гематурии - викасол, дицинон, аминокапроновую кислоту. При необходимости рекомендуют антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил и др.), седативные средства, сердечные гликозиды.

При наличии очагов активной стрептококковой инфекции показано включение в комплексную терапию антибиотиков, не обладающих нефротоксическим действием (пенициллин, оксациллин, ампициллин, олеандомицин и др.) в минимальных дозах сроком до 10-14 дней.

Патогенетическая терапия нефритов:

Глюкокортикостероиды обладают противовоспалительным, десенсибилизирующим и иммунодепрессивным свойствами. Целесообразно назначать кортикостероиды при нефротическом варианте ХГН.

Основным принципом кортикостероидной терапии является назначение больших доз препаратов в течение длительного времени. Суточная доза преднизолона составляет 60-80 мг, курс лечения длится обычно 4-6-8 недель. Курс лечения при необходимости повторяют через 3-6-12 месяцев. Иногда поддерживающие дозы преднизолона применяют длительно (годами).

Кроме глюкокортикоидов в терапии ХГН применяют также иммунодепрессивные препараты: цитостатики (имуран, азатиоприн, 6-меркаптопурин) и алкалируюшие агенты (хлорбутил, циклофосфамид, хлорамбуцин, лейкоран). Применение этих препаратов показано при стероидорезистентных формах ХГН, наличии противопоказаний к назначению глюкокортикоидов и при развитии побочных действий последних.

При лечении ХГН широко применяются препараты 4-аминохинолинового ряда (резорхин, делагил, хлорохин, плаквенил), близкие по механизму своего действия к иммунодепрессантам.

При лечении ХГН используют и противовоспалительные средства - индометацин (метиндол, индоцид, вольтарен и др.), диклофенак, мовалис.

Применение антикоагулянтов и дезагрегантов в лечении ХГН:

Гепарин показан, прежде всего, больным с нефротическим вариантом ХГН. Суточная доза колеблется от 20 до 40 тыс. ед. Курс лечения 3-10 недель. По окончании курса гепарина, для продолжения антикоагуляционной терапии могут быть назначены антикоагулянты непрямого действия (финилин, олефин, пелентон и др.) в дозе, достаточной для поддержания протромбинового индекса на уровне 45-60%,в течение длительного времени -до 1-2 месяцев и более.

Для лечения ХГН широко используют дезагреганты, способные уменьшить агрегацию тромбоцитов, понижать внутрисосудистую гемокоагуляцию (дипиридамол, курантил, трентал, тиклид) в суточной дозе 200-400 мг, которые чаще назначают в сочетании с антикоагулянтами либо - самостоятельно. Курс лечения в оптимальной суточной дозе - 6-8 недель, а затем а поддерживающих дозах (50-75 мг) длительно - 6-12 месяцев и более.

Санаторно-курортное лечение:

Сухой и жаркий воздух климатических курортов (курорты пустынь и приморские), вызывая усиленное потоотделение, способствуют выведению из организма хлоридов, избытка азотистых шлаков, облегчая тем самым работу почек, приводит к снижению АД, увеличению почечного кровотока и клубочковой фильтрации, и снижению или ликвидации азотемии, уменьшению либо исчезновению мочевого синдрома и, прежде всего, протеинурии, улучшению белкового и электролитного состава крови.

В санатории нефрологического профиля направляются больные с латентным, гематурическим (без макрогематурии), гипертоническим (АД не выше 180/105 мм рт. ст.), нефротическим вариантом ХГН, в том числе с начальными явлениями ХПН.

Санатории нефрологического профиля с климатом пустынь находятся в Туркмении (Байрам-Али), Узбекистане (санаторий Мори-Хоса), в Калмыкии (пос. Лала). Приморские климатические курорты - на южном берегу Крыма ("Запорожье", "Киев"). Благоприятное влияние на течение ХГН оказывают газотермические ванны курорта "Янгантау" в Башкирии.

Профилактика ХГН и его рецидивов:

Различают профилактику первичную, направленную на предупреждение первичного заболевания почек у практически здоровых людей, и вторичную, или противорецидивную, направленную на предупреждение рецидивов (обострений) уже имеющегося ХГН.

Первичная профилактика ХГН тесно связана с предупреждением и успешным лечением ОГН. Вторичная профилактика направлена на сохранение в течение длительного времени компенсаций почечных функций и трудоспособности больных с ХГН.

9.Вопросы для самоподготовки:

· патоморфология поражения почечных клубочков при нефритах

· основные звенья патогенеза нефрита

· определение ХГН

· понятие первичного и вторичного нефрита

· этиология и клиника

· морфологическая и клиническая классификация ХГН

· корреляция отдельных клинических и морфологических форм ХГН

· осложнения нефрита

· временные и клинические критерии хронизации ОГН

· критерии активности ХГН

· ранние признаки ХПН

· нефротический синдром

· клинико-лабораторная характеристика, лечение нефротического варианта ХГН

· роль нефробиопсии в диагностике нефритов

· перечислите инструментальные методы диагностики нефритов

· какие формы ХГН не нуждаются в активной иммунодепрессивной терапии

· понятие «пульс-терапия».

10.Тестовые задания по теме:

1.Наиболее характерным признаком гломерулонефрита является:

А) лихорадка

Б) гематурия

В) ассиметричные боли в пояснице

Г) частое и болезненное мочеиспускание

Д) бактериурия.

2.Основными причинами ХГН являются:

А) инфекции мочевых путей

Б) дефект иммунной системы

В) аномалии развития почек

Г) инсоляция, вакцинации

Д) острый гломерулонефрит.

3.Показателями остроты иммунного процесса при ХГН являются:

А) СОЭ, лейкоцитоз

Б) величина протеинурии

В) гиперхолестеринемия

Г) диспротеинемия

Д) гиперфибриногенемия.

4.Какая из указанных причин является пусковой в развитии НС:

А) протеинурия

Б) гипопротеинемия

В) гиперхолестеринемия

Г) диспротеинемия.

5.Основные проявления мочевого синдрома при латентном варианте ХГН:

А) бактериурия

Б) лейкоцитурия

В) эритроцитурия

Г) протеинурия.

6.Ведущим критерием диагностики ХГН является:

А) анализ мочи

Б) показатели крови

В) нефробиопсия

Г) клиника

Д) изотопные методы.

7.Клинические варианты ХГН:

А) нефротический

Б) нефритический

В) гипертонический

Г) гематурический

Д) латентный.

8.Морфологически ГН делят на:

А) мембранозный

Б) мезангиальный

В) фибропластический

Г) гипертрофический

Д) с минимальными изменениями.

9.Какой из указанных синдромов соответствует понятию "синдрома гибели почечных клубочков?

А) нефротический

Б) синдром ХПН

В) синдром ОПН

Г) нефритический.

10.Четырехкомпонентная схема лечения гломерулонефрита включает в себя:

А) антибиотики + антигистаминные препараты + дезагреганты + цитостатики

Б) антибиотики + дезагреганты + цистостатики +антикоагулянты

В) антикоагулянт + глюкокортикоиды + дезагрегант + цитостатик

Г) глюкокортикоиды + антикоагулянты + антигистаминные + цитостатик

11.При диспансерном обследовании 16-летнего подростка впервые выявлены изменения в моче: белок 0,25 г/л, измененные эритроциты 12-15 в поле зрения, единичные гиалиновые цилиндры, удельный вес 1014, кровь не изменена. АД нормальное. Полгода назад однократно отмечено повышение АД до 150/100 мм рт. ст. Какой диагноз представляется наиболее вероятным?

А) гипертоническая болезнь

Б) хронический гломерулонефрит

В) острый гломерулонефрит

Г) нефроптоз

Д) уретрит.

12. 26-летняя больная обратилась по поводу нарастающих отеков. Три года назад во время беременности находили белок в моче. В последующем к врачам не обращалась. При обследовании выявлены отеки лица и нижних конечностей, асцит, жидкость в плевральной полости справа. Анализ крови: гемоглобин 110 г/л, лейкоциты 8,6 без изменений формулы. Общий белок 52 г/л, холестерин 13,5. Анализ мочи - удельный вес 1014, белок 6 г/л, эритроциты 4-6 в поле зрения, лейкоциты - 8-10 в поле зрения, цилиндры 3-5 в поле зрения. АД нормальное. Какой вариант ХГН у больной?

А) нефротический

Б) смешанный

В) латентный

Г) гематурический.

Дата добавления: 2015-06-26