Ж. Лечение кровотечений

Лечение

а. Кортикостероиды. Сразу после постановки диагноза назначают преднизон, 1—2 мг/кг/сут внутрь. Улучшение обычно наступает через 1—2 нед. Если лечение кортикостероидами в течение 3—4 нед неэффективно, показана спленэктомия. Она эффективна у 70—90% больных, у 70% из них после операции число тромбоцитов устойчиво превышает 50 000 мкл^–1. Надежных методов, позволяющих предсказать эффективность спленэктомии, нет.

б. При неэффективности спленэктомии продолжают применять кортикостероиды и назначают винкристин, 0,025—0,030 мг/кг (максимальная доза — 2 мг) в/в каждые 7—10 сут. Вместо винкристина можно использовать винбластин, 0,1—0,3 мг/кг в/в струйно или в виде инфузии в течение 4—6 ч каждые 7—10 сут. Иногда назначают азатиоприн, 2,0—2,5 мг/кг/сут внутрь. Винкристин, винбластин и азатиоприн применяют при неэффективности кортикостероидов и спленэктомии или при противопоказаниях к спленэктомии.

в. При неэффективности кортикостероидов также иногда назначают даназол, 200 мг внутрь 3 раза в сутки. Улучшение обычно наступает не ранее чем через несколько месяцев лечения.

г. Циклоспорин, 5—6 мг/кг внутрь 2 раза в сутки, назначают тем немногим больным хронической иммунной тромбоцитопенической пурпурой, у которых неэффективны все перечисленные выше методы лечения. Дозы подбирают так, чтобы концентрация препарата в крови составляла 50—400 нг/мл.

д. При неэффективности других методов лечения применяют также иммуносорбцию и, реже, плазмаферез. При иммуносорбции 2 л плазмы пропускают через колонку с носителем, покрытым белком A Staphylococcus aureus. Проводят 6 сеансов через день. Иммуносорбция и плазмаферез эффективны примерно у половины больных хронической иммунной тромбоцитопенической пурпурой, включая ВИЧ-инфицированных, у которых неэффективны другие методы лечения. Эффект сохраняется в течение 2—6 мес, что свидетельствует о том, что иммуносорбция и плазмаферез оказывают иммуномодулирующее действие. Показано, что иммуносорбция стимулирует синтез антиидиотипических антител и диссоциацию иммунных комплексов.

е. Лития карбонат, 300 мг внутрь 3 раза в сутки, применяется при хронической иммунной тромбоцитопенической пурпуре с циклическим течением (число тромбоцитов при этой форме заболевания снижается периодически) при неэффективности других методов лечения.

1) При кровотечении назначают высокие дозы кортикостероидов. Полагают, что быстрая остановка кровотечения в этом случае связана со способностью кортикостероидов стабилизировать межклеточные контакты эндотелиальных клеток.

2) Нормальный иммуноглобулин для в/в введения — лучшее средство для быстрого повышения числа тромбоцитов. Препарат вводят в дозе 400—500 мг/кг/сут в/в в течение 5 сут. Через 24—48 ч после начала лечения число тромбоцитов существенно увеличивается, эффект в большинстве случаев сохраняется в течение 1 нед. Нормальный иммуноглобулин для в/в введения можно использовать и для диагностики хронической иммунной тромбоцитопенической пурпуры. Если он эффективен, диагноз не вызывает сомнений. Полагают, что действие препарата связано с угнетением макрофагов и пассивным переносом антиидиотипических антител.

3) Переливание тромбоцитарной массы малоэффективно, так как перелитые тромбоциты разрушаются так же, как и собственные. Переливание тромбоцитарной массы применяют лишь в крайних случаях, при угрожающих жизни кровотечениях.

В. Тромбоцитопения новорожденных, вызванная материнскими антителами. Разрушение тромбоцитов плода материнскими антителами происходит так же, как разрушение эритроцитов при гемолитической болезни новорожденных. В большинстве случаев тромбоцитопения новорожденных связана с тромбоцитарным антигеном Zw^a. В отличие от несовместимости по антигенам системы Rh, тромбоцитопения новорожденных в 50% случаев наблюдается при первой беременности. Геморрагический синдром развивается вскоре после рождения и может быть разной тяжести.

1. Диагностика. Методом абсорбции в сыворотке матери обнаруживаются антитела к тромбоцитам новорожденного или его отца. Для исследования рекомендуют использовать тромбоциты отца, поскольку они более доступны для исследования. Исключают другие причины тромбоцитопении новорожденных: инфекции, гемангиому, амегакариоцитоз, иммунную тромбоцитопеническую пурпуру у матери, применение некоторых лекарственных средств, например тиазидных диуретиков, во время беременности.

2. Лечение. Заболевание проходит самостоятельно. Через 2 мес, когда материнские антитела исчезают из крови ребенка, число тромбоцитов нормализуется. При кровотечении показано следующее.

а. Наиболее эффективно переливание отмытых тромбоцитов матери. Переливание тромбоцитарной массы от случайного донора не показано, поскольку антиген Zw^a имеется у 98% людей.

б. Для удаления материнских антител из крови новорожденного можно провести обменное переливание крови, а затем перелить тромбоцитарную массу. Осложнения, связанные с обменным переливанием крови, приведены в табл. 16.4.

в. Чтобы снизить скорость разрушения тромбоцитов, иногда назначают преднизон, 1 мг/кг/сут внутрь.

Г. Лекарственная иммунная тромбоцитопения чаще всего обусловлена антителами к лекарственному средству, которые перекрестно реагируют с антигенами тромбоцитов. Реже препарат фиксируется на тромбоцитах с образованием полного антигена, где он служит гаптеном, а тромбоциты — носителем. Лекарственные средства, которые чаще всего вызывают тромбоцитопению, перечислены в табл. 16.5.

1. Клиническая картина. Петехии, желудочно-кишечные кровотечения и гематурия появляются через несколько часов после применения препарата. Длительность тромбоцитопении зависит от скорости выведения препарата. Обычно через 7 сут после его отмены число тромбоцитов нормализуется.

2. Диагностика. Выявить антитела к лекарственному средству удается очень редко. Можно использовать аппликационную пробу с ним: диагноз подтверждается при появлении геморрагической сыпи в месте контакта с препаратом. В большинстве же случаев диагноз ставится на основании данных анамнеза — возникновение тромбоцитопении вскоре после применения того или иного препарата.

Дата добавления: 2015-06-04