Другие ионы

Натрий

Влияние многих факторов на уровень АД полностью или час­тично связано с изменениями реабсорбции натрия в почках. Увели­чение реабсорбции натрия и его содержания в организме сопровож­дается повышением АД. Механизм гинертензнвного действия нат­рия до конца не выяснен, хотя не вызывает сомнений его сложное влияние на уровень АД. Прежде всего, увеличение содержания натрия в плазме сопровождается увеличением объема циркулирую­щей плазмы с увеличением СИ н повышением АД. В этих условиях увеличиваются диурез и натрийурез, что приводит к нормализации или даже уменьшению объема циркулирующей плазмы с нормали-

зацией содержания в ней натрия и экскреции натрия с мочой. Та­ким образом, вновь устанавливается равновесие между поступлени­ем и экскрецией натрия. Не менее существенным в плане регуля­ции АД является изменение содержания внутриклеточного натрия, в значительной мере определяемое скоростью транспорта натрия через мембраны гладкомышечных клеток. Этот процесс также конт­ролируется гормонами и многими биологически активными вещест­вами. Изменения концентрации натрия в цитоплазме гладкомышеч­ных клеток изменяют концентрацию кальция и, следовательно, сте­пень взаимодействия актина и миозина. Кроме того, натрий изме­няет степень активности симпатической нервной системы, влияет на скорость синтеза многих гормонов и биологически активных ве­ществ.

Возможные механизмы действия натрия на уровень АД:

• увеличение сердечного выброса из-за увеличения объема циркулирующей плазмы;

• повышение концентрации свободного кальция в гладкомы­шечных клетках;

• активизация ганглнонарной передачи импульсов;

• стимуляция освобождения норадреналнна в нервных окон­чаниях;

• торможение обратного захвата норадреналина нервными окончаниями;

• повышение активности симпатической нервной системы из-за стимуляции центральных нейрогенных механизмов регу­ляции кровообращения;

• увеличение содержания воды в сосудистой стенке с умень­шением внутреннего радиуса артернол и повышением со­противления кровотоку;

• повышение чувствительности сосудов к норадреналину и другим вазопрессорным воздействиям;

• стимуляция секреции гипоталамического натрнйуретическо-го фактора;

• стимуляция секреции вазопрессина;

• частичная деполяризация мембран гладкомышечных клеток.

Роль других ионов в регуляции АД изучена менее детально. Изменения концентрации абсолютного большинства из них в преде­лах физиологических значений в плазме крови не сказываются на уровне АД. Более существенное значение имеет изменение содержа-

ния некоторых ионов в гладкомышечных клетках. В частности, уменьшение концентрации свободного кальция в цитоплазме глад­комышечных клеток снижает степень взаимодействия актина и мио­зина и приводит к дилатации сосудов сопротивления со снижением АД. Аналогичное действие вызывает увеличение содержания калия, что обусловлено гиперполяризацией мембраны гладкомышечных клеток и снижением их чувствительности к различного рода вазо-констрикторным воздействиям.

Таким образом, регуляция АД - это сложный многофакторный процесс. В физиологических условиях наиболее существенными факторами его регуляции являются нервная система, ренин-ангио-тензиновая система, почки, а также механизмы ауторегуляции кро­вообращения- Однако при патологических условиях существенно возрастает роль и других факторов, а при вторичных артериаль­ных гипертензиях нередко доминирующее значение в повышении АД может принадлежать одному из механизмов, участвующих в ре­гуляции АД.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ (ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ)

Артериальная гипертензия - основной клинический синдром гипертонической болезни, в значительной мере определяющий ис­ход заболевания и прогноз больного. В основе повышения АД при гипертонической болезни лежат сложные нарушения регуляции кровообращения, детали которых еще далеко не выяснены. Однако несомненно, что патогенетические механизмы, определяющие воз­никновение патологического состояния, и факторы, поддерживаю­щие АД на постоянно высоком уровне у больного с длительно су­ществующей гипертонической болезнью, далеко не одинаковы.

Механизмы, определяющие

повышение артериального давления

на этапе возникновения гипертонической болезни

Результаты клинических и экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что возникновение гипертонической болезни обусловлено сочетанием генетических нарушений и изменений регу-

ляции кровообращения, возникающих при жизни человека. Сегод­ня патогенез гипертонической болезни рассматривается как много­факторный процесс, при этом роль различных факторов в повыше­нии АД у различных больных далеко не одинакова. Эти различия проявляются даже в особенностях изменения системной гемодина-мики у больных с начальными проявлениями гипертонической бо­лезни (так называемая "мягкая" или "легкая" артериальная гипер­тензия). В целом у больных этой группы отмечается наклонность к увеличению сердечного выброса, обусловленная увеличением чис­ла сокращений сердца при отсутствии существенных изменений объема циркулирующей крови. Пери4)ерическое сопротивление кровотоку имеет тенденцию к снижению, но это снижение не может рассматриваться как адекватное применительно к высоким значени­ям сердечного выброса (рис. 4). Одной из особенностей гемодина-мики на этом этапе является увеличение центрального (кардио-пульмонального) объема крови из-за повышения тонуса вен боль­шого круга кровообращения с уменьшением их емкости.

Однако даже в пределах этой стадии заболевания у лиц с оди­наковыми значениями АД отмечается значительный диапазон коле­баний основных показателей системной гемодинамики. У большей части пациентов в основе повышения АД лежит преимущественное увеличение сердечного выброса (гиперкинетическпй тип), у мень­шей - умеренное повышение как сердечного выброса, так и сосу­дистого сопротивления кровотоку (эукинетический тип) или же изолированное увеличение сосудистого сопротивления кровотоку (гипокинетический тип). Характерным для больных даже с началь­ными стадиями заболеваниями является повышение сосудистого со­противления в почках с уменьшением эффективного почечного кро-вотока при отсутствии существенных изменений скорости гломеру-лярной фильтрации. У больных с начальными проявлениями ги­пертонической болезни увеличение сердечного выброса связано с возрастанием влияний симпатической нервной системы на сердеч­но-сосудистую систему. Это проявляется в увеличении числа сокра­щений сердца и сократительной активности миокарда. Уже в этот период наблюдается уменьшение вагусных воздействий на сердце. Третьим фактором, определяющим высокие значения сердечного индекса, является увеличение венозного возврата крови к сердцу с увеличением центрального объема кровообращения.

Среди различных генетических факторов, определяющих воз­никновение гипертонической болезни, наиболее широко обсужда­ется роль нарушений клеточных мембран (Ю.В.Постнов, С.Н.Ор­лов). У больных гипертонической болезнью выявлены различные

мембранные дефекты, такие как увеличение пассивного входа нат­рия в клетку, увеличение скорости противотранспорта "натрий-нат­рий" и, наконец, уменьшение способности натрий-калиевого насоса выводить натрий из клетки.

Рис. 4. Показатели системной гемодинамики у больных ГБ. Светлые столбики - здоровые лица, серые столбики - ГБ 1 ст. (мяг­кая АГ), темные столбики - ГБ 2 ст. (умеренная АГ).

• - достоверность отличия от величин у здоровых лиц при р<0,05.

Изменения клеточных мембран могут сказываться также на со­стоянии симпатической нервной системы и эффекторных органов (почки, гладкомышечные клетки). В последние годы получены данные о значении и других генетических нарушений, определяю­щих предрасположенность к развитию гипертонической болезни (изменения активности симпатической нервной системы, системы

ренин-ангиотензнн и др.). Генетические нарушения могут рассмат­риваться как фон, на котором те или иные изменения регуляции кровообращения быстрее приводят к повышению АД.

Среди нарушений регуляции кровообращения, ответственных за повышение АД на этапе формирования гипертонической болез­ни, наиболее детально изучен вклад нервной системы и почек.

Представление о роли нарушений непрогенной регуляции кро­вообращения в патогенезе гипертонической болезни было выдви­нуто клиницистами (Г-Ф.Ланг, А.Л.Мясников). В последние годы эти идеи нашли и экспериментальное подтверждение. Характерным для большинства больных с начальными проявлениями заболева­ния является повышение активности симпатической нервной систе­мы. Для пациентов с начальной стадией гипертонической болезни характерно уменьшение ингибирующнх активность симпатической нервной системы влияний от барорецепторов, что может быть обус­ловлено как изменениями ("перестройкой") самих рецепторов, так и нарушениями центральных симпатоингнбпруюших влияний. Од­новременно уменьшается и парасимпатический контроль хроно-тропной функции сердца.

Рис. 5. Схема адренергического синапса.

Повышение влияний симпатической нервной системы на сер­дечно-сосудистую систему может быть связано не только с измене­ниями импульсной активности симпатических нервов. К такому же результату могут приводить изменения метаболизма норадреналина на уровне "нервное окончание — синаптпческая щель" (рис. 5).

К числу этих изменении относятся возможное увеличение выделе­ния норадреналина в синаптическую щель во время симпатической стимуляции и нарушение механизма его обратного захвата (геир-

take).

В основе этих нарушении может лежать как уменьшение ко­личества пресинаптических (Хз-адренорецепторов, которые по меха­низму обратной связи регулируют выброс норадреналина, так и уменьшение чувствительности мускариновых рецепторов, ингиби-рующих освобождение норадреналина из нервных окончаний. На регуляцию выделения норадреналина может влиять состояние пре­синаптических р-адренорецепторов, а также активность натрий-ка­лиевого насоса, поскольку его ингибиция способствует облегчению выделения норадреналина из нервных терминален.

Значительное влияние на выраженность гемодннамического от­вета при стимуляции симпатической нервной системы оказывает функциональное состояние адренергическнх рецепторов, располо­женных на мембранах гладкомышечных клеток сосудов и сердца. Эти рецепторы взаимодействуют с норадреналнном, выделяющимся из нервных окончаний, поэтому увеличение их числа или чувстви­тельности может быть одним из ведущих факторов повышения ре­активности гладких мышц сосудов и возрастания сопротивления

кровотоку.

Что же касается концентрации катехоламннов в крови, то

большинство исследователей не выявили ее существенных измене­ний, но для больных с начальными проявлениями гипертонической болезни характерен больший по сравнению с нормой подъем кон­центрации норадреналнна и адреналина в крови в ответ на эмоцио­нальные и физические нагрузки.

Конечным результатом повышения влияния симпатической нервной системы на сердечно-сосудистую систему является увеличе­ние сердечного выброса и общего периферического сопротивления. В основе повышения сердечного выброса может лежать увеличение числа сокращений сердца, усиление сократительной активности миокарда и увеличение венозного возврата крови к сердцу из-за

повышения тонуса вен.

Повышение сопротивления кровотоку на начальных этапах за­болевания обусловлено увеличением тонуса гладкомышечных кле­ток при отсутствии органических изменении сосудистой стенки. От­мечаемые при симпатикотонии изменения сердечно-сосудистой сис­темы могут быть обусловлены и опосредованными воздействиями, среди которых наиболее существенными являются влияния на поч­ки.

Изменения функционального состояния почек на этапе форми­рования гипертонической болезни, прежде всего, характеризуются снижением натрнйуретической функции почек приблизительно у 1/3 пациентов (так называемые сольчувствительные лица). Хотя в базальных условиях у всех пациентов содержание натрия в плаз­ме и эритроцитах, равно как и его суточная экскреция с мочой, не отличаются от нормы, у сольчувствнтельных лиц отмечается замед­ленное выведение натрия при солевых нагрузках.

Активность ренина плазмы имеет тенденцию к повышению, хо­тя диапазон ее значений колеблется в широких пределах. На этапе формирования заболевания у абсолютного большинства больных активность ренина плазмы оказывается нормальной (норморенино-вые формы гипертонической болезни), у меньшей части - повы­шенной (гиперрениновые) или пониженной (гипореннновые фор­мы). Характерным для больных гипертонической болезнью явля­ется большой прирост активности ренина на различные "провока­ционные" нагрузки (велоэргометрня, прием днуретиков). Менее за­кономерно изменяется концентрация альдостерона.

У большинства пациентов с начальной стадией заболевания от­мечается активация гуморальных депрессорных систем (усиление активности кининовой системы почек, усиление синтеза вазодилата-торных простагландинов), что может расцениваться как компенса-торная реакция в ответ на повышение АД.

Изменения других гормонов и биологически активных ве­ществ, имеющих отношение к регуляции АД, менее закономерны.

Механизмы, определяющие стабилизацию артериального давления и его сохранение на высоких цифрах

Больных с постоянно высокими цифрами АД отличает значи­тельно меньшая вариабельность величин показателей как гемоди-намнкн, так и факторов, имеющих отношение к регуляции АД, по сравнению с пациентами с лабильной артериальной гипертензией. Наиболее характерным изменением гемодннамнкн является значи­тельное увеличение сопротивления кровотоку, обусловленное не столько функциональными, сколько органическими изменениями мелких артерий и артернол большого диаметра (гипертрофия мы­шечного слоя, увеличение содержания соединительной ткани, уве­личение жесткости артерий), приводящими к уменьшению их внут­реннего диаметра. Сердечный индекс и объем циркулирующей кро­ви имеют тенденцию к уменьшению. Типичным для больных этой

группы является резкое увеличение регионарного сопротивления кровотоку в почках со снижением эффективного почечного крово-тока и плазмотока, почечной фракции сердечного выброса. По ме­ре прогрессирования артериальной гипертензии снижается скорость гломерулярной фильтрации и увеличивается количество больных, задерживающих натрий при солевых нагрузках.

Органические изменения в сосудах и являются основной при­чиной, определяющей стабилизацию АД на высоких цифрах. По мере прогрессирования морфологических изменений в почках и снижения их натрийуретической способности возрастает и роль почек в поддержании артериальной гипертензии (так называемая

ренопривная артериальная гипертензия).

Определенный вклад в поддержание величин АД на высоких цифрах могут вносить и регуляторные нарушения. Наиболее суще­ственными из них являются уменьшение чувствительности бароре-цепторов, снижение активности деп рессорных гуморальных систем (кинины, вазодилататорные простагландины, эндотелиальный фак­тор релаксации) при относительном превалировании - прессорных (альдостерон).

Патогенетическая гетерогенность гипертонической болезни

Как уже неоднократно указывалось, для больных гипертони­ческой болезнью на этапе становления заболевания характерны значительные индивидуальные колебания величин основных пока­зателей гемодннамикн и факторов, регулирующих кровообращение. Эти данные явились основой для (р⁰!^*"?⁰¹^¹¹¹^ представления о гетерогенности патогенеза заболевания (Пейдж) и попыток выде­ления его различных вариантов.

К настоящему времени достаточно четко очерчен один вариант

(форма) - гипореннновая артериальная гипертензия. Характерным для больных этой группы является гннодпнампческий вариант из­менений гемодинамики. наклонность к увеличению массы внекле­точной жидкости (объемозависимая артериальная гипертензия) и содержания натрия, низкая активность ренина плазмы крови при нормальных или слегка повышенных значениях альдостерона. При гистологическом исследовании нередко выявляется мелкоузелковая гиперплазия надпочечников. Пациентов этой группы отличает по­вышенная чувствительность к поваренной соли. Наиболее часто этот вариант течения гипертонической болезни отмечается у жен­щин в периодах менопаузы и постменопаузалыюм. Кроме того, не-

редко при прогрессированим артериальной гипертензни она прини­мает черты типичной гнпореннновой. Особенности патогенеза гипо-рениновой формы гипертонической болезни до настоящего времени не выяснены. Некоторые исследователи связывают ее с первичным дефектом почек (неспособность к выведению адекватных количеств натрия из организма), другие - с усилением минералокортикоид-ной функции надпочечников или же с синдромом инсулинорезис-тентности.

Решение всех этих вопросов, равно как и целесообразность вы­деления различных патогенетических вариантов гипертонической болезни, будет возможно лишь при расширении знаний о механиз­мах регуляции кровообращения.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

Симптоматические (вторичные) артериальные гипертензии встречаются при многих заболеваниях (более 50). Наличие артери­альной гипертензни является одним из синдромов заболевания, да­леко не обязательным, и патогенез повышения АД при этих забо­леваниях, как правило, известен (табл. 2). Так, артериальная ги­пертензия при эндокринных заболеваниях обычно связана с усиле­нием продукции того или иного гормона. При синдроме Конна (первичный альдостеронизм) - альдостерона, при синдроме Ицен-ко-Кушинга - кортизола, при феохромоцитоме - катехоламинов и т.д. Более сложным является патогенез артериальной гипертен-зни при сахарном диабете, где в ее основе лежит развитие органи­ческих изменений в почках (диабетический гломерулосклероз). Оп­ределенное значение в повышении АД может иметь и гнперинсули-немия, наиболее часто встречающаяся при так называемом инсу-линнезависимом сахарном диабете. Гппертензшшое действие инсу­лина может быть обусловлено его способностью стимулировать симпатическую нервную систему, а также непосредственно увеличи­вать реабсорбцпю натрия в почках.

При гемодпнамических артериальных гнпертензпях повышение АД обусловлено изменением гемодинамнкп - перераспределением кровотока с резким его увеличением и верхней половине тела (ко-арктация аорты).

Ятрогенные артериальные гппертензпн связаны с приемом тех или иных препаратов (глюкокортпкопды, противозачаточные гор-монсодержащие препараты и др.).

Таблица 2 Основные группы симптоматических артериальных гипертензии

Группа	Заболевания
Нефрогенные гипертензии • паренхиматозные заболевания почек • вазоренальные (нарушение кровотока в магистральных почечных артериях) • нарушения оттока мочи	• гломерулонефрит • пиелонефрнт • поликистоз • диабетический гломерулосклероз • опухоли • туберкулез • атеросклероз • фибромускулярная дисплазия • тромбоэмболия • аневризмы, фистулы • гипоплазия • не4фоптоз» гидронефроз, уретерогидроне41роз, гидрокаликоз (сдавленно мочевыводящих путей) • рефлюксная нефропатия
Эндокринные гипертензии	» первичный гиперальдостеронизм (синдром Копна) • болезнь и синдром М цепко-Кушинга • феохромоцитома • акромегалия • тиреотоксикоз • синдром избыточной продукции дезоксикортикостерона
Гемодинамические гипертензии	• атеросклероз аорты • коарктация аорты • аортит • атриовентрикулярная блокада
Гипертензии при органических поражениях нервной системы	• днэнцефальный синдром • опухоли головного мозга • энце4)алнты • менингиты • полиневриты
Гипертензии, обусловленные приемом медикаментозных препаратов (ятрогенные)	• глюкокортикоиды • пропшозачаточные гормоисолержащнс препараты • эрнтропоэтин • циклоспорнн

Не до конца выяснен патогенез артериальной гипертензии при органических поражениях нервной системы. По-видимому, решаю­щим механизмом здесь является активация симпатической нервной системы.

Более сложным является патогенез артериальной гипертензии при патологии почек. При стенозе почечной артерии на начальных этапах заболевания главным фактором повышения АД является ак­тивация системы ренин-ангиотензин, обусловленная резким увели­чением продукции ренина ишемизированнои почкой. В дальней­шем, по мере развития морфологических изменений в почках, в том числе и контрлатеральной, начинает формироваться рено- привный механизм (уменьшение массы функционирующих нефро-нов) и резко снижается депрессорная функция почки (нарушение синтеза кининов, почечного допамина и вазодилататорных проста-гландинов). Все это приводит к нарушению экскреции натрия и по­вышению его содержания в организме.

Не до конца изученным является патогенез артериальной ги­пертензии при паренхиматозных заболеваниях почек. Повышение артериального давления при них связывают со стимуляцией вну-трипочечной системы ренин-ангиотензин и снижением депрессор-нои функции почек. По мере прогрессирования иефросклероза все большее значение в поддержании АД на высоких цифрах приоб­ретает ренопривный механизм.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

В основе ишемии миокарда лежит дисбаланс между потребно­стью миокарда в кислороде и его доставкой. Недостаточное крово­снабжение миокарда может возникать при целом ряде патологиче­ских состояний, сопровождающихся резким уменьшением ударного и сердечного индекса (острая кровопотсря, шок), v пациентов с вы­раженной гипертрофией миокарда, также нередко сопровождаю­щейся снижением ударного выброса (гипертрофическая кардиомио-патия, аортальный стеноз), при выраженном малокровии, "циано-тических" врожденных пороках сердца. Причиной ишемии может быть и резкое увеличение потребности миокарда в кислороде у лю­дей с интактными коронарными артериями (значительные физиче­ские нагрузки, различного рода тахисистолические нарушения рит­ма). Во всех этих случаях, как правило, развивается'генерализо-ванная ишемия миокарда.

При ишемической болезни сердца (ИБС) возникает локальная ишемия миокарда, обусловленная нарушениями кровотока в бас­сейне той или иной коронарной артерии. Морфологическим субст­ратом ишемической болезни сердца является коронарный атеро­склероз.

Физиология коронарного кровообращения

У человека в условиях покоя коронарный кровоток составляет 60-90 мл в мин на 100 г миокарда, что не превышает 5% минутного объема кровообращения. В то же время на долю сердца приходится около 12% кислорода, утилизируемого организмом. При увеличе­нии потребности миокарда в кислороде она компенсируется не столько возрастанием экстракции кислорода из крови, сколько на­растанием коронарного кровотока. Поэтому величина коронарного кровотока является основным фактором, определяющим адекват­ность кровоснабжения миокарда.

Потребность миокарда в кислороде в решающей мере обуслов­лена его сократимостью. Увеличение напряжения стенки миокарда и его сократимости, возрастание частоты сокращений сердца сопро­вождается значительным усилением потребления кислорода и рас­ширением коронарных артерий.

Величина коронарного кровотока, как и локального кровотока в любом другом органе, в конечном итоге определяется двумя со­ставляющими - перфузионным давлением и сопротивлением, ока­зываемым кровотоку сосудами. Но в отличие от всех других орга­нов в сердце оба эти параметра постоянно изменяются в зависимо­сти от фазы сердечного цикла. Так, во время систолы интрамио-кардиальные артерии суживаются из-за сдавления сокращающимся миокардом, что создает неблагоприятные условия для кровоснаб­жения субэндокардиальных слоев миокарда. В то же время именно эти зоны испытывают максимальное напряжение во время систолы. Одновременно в период быстрого изгнания крови в аорту и приса­сывающего действия струи (venturi эффект) перфузионное давле­ние в коронарных артериях уменьшается. Поэтому наиболее благо­приятные условия для перфузии миокарда имеются в диастоличе-скую фазу сердечного цикла. Укорочение диастолы (тахикардия) существенно ухудшает возможности адекватной перфузии миокар­да, сочетающиеся со значительным увеличением потребности мио­карда в кислороде. Но у здорового человека даже при значитель­ной тахикардии не развивается ишемия субэндокардиальиых слоев миокарда из-за дилатации субэндокардиальных артерий, что и обе-

спечивает одинаковую величину перфузии субэиикардиальных и субэндокардиальных слоев миокарда применительно к каждому сердечному циклу. Однако эти же факторы определяют и меньший резерв вазоднлатации в субэндокардиальиых участках миокарда.

Величина сопротивления коронарному кровотоку зависит не только от напряжения и расслабления миокарда во время сердеч­ного цикла. Многочисленные нейрогенные, гормональные, метабо­лические и многенные факторы оказывают существенное влияние на тонус коронарных артерий. Экспериментальные исследования свидетельствуют о выраженном вазоконстрикторном действии нор-адреналнна, реализуемом через стимуляцию постсинаптических р2- и (Xi-адренорецепторов. Вазоконстрикция отмечается при непо­средственной стимуляции иннервирующих сердце симпатических нервов и при их барорецепторной активации. В то же время раз­дражение эфферентных волокон вагуса, иннервнрующих коронар­ные артерии, вызывает вазодилатацшо. Активацией парасимпатиче­ского отдела автономной нервной системы обусловлена вазодилата-ция при стимуляции кардиопульмональных механорецепторов и хе-морецепторов.

Способность вызывать вазоконстрикцню присуща ангиотензи-ну-П и вазопрессину, вазоднлатацию ~ предсердному натрийурети-ческому фактору, однако их роль в регуляции коронарного крово­тока в физиологических условиях сомнительна.

Существенное влияние на тонус коронарных артерий оказыва­ют биологически активные вещества, синтезируемые в сосудистой стенке, преимущественно, эндотелиальными клетками. Так, вазодн­латацию вызывают простагландины Ез и Ь (простациклин), релак-снрующий фактор (оксид азота), киннны. В то же время синтези­руемый в эндотелии эндотелнн и в тромбоцитах тромбоксан явля­ются мощными вазоконстрикторами.

Вазодилатнрующее действие оказывают и большинство метабо­литов, возникающих в ишемизированном миокарде, в том числе и выделяющихся из кардиомиоцитов при их ишемии. Наиболее мощным из них является аденозин. Наступающая под влиянием аденозина вазодилатация обусловлена как его непосредственным расслабляющим действием на гладкомышечные клетки, так и анти-адренергическим влиянием, в частности, торможением освобожде­ния норадреналина из нервных окончаний. Кроме того, аденозин тормозит агрегацию тромбоцитов и, следовательно, освобождение тромбоксана.

Установлено влияние на тонус коронарных артерий и кислоро­да. В физиологических условиях молекулярный кислород, поступа-

ющий в сосудистую стенку, вызывает повышение тонуса прекапил-лярных сфинктеров, уменьшение же напряжения кислорода в тка­нях вызывает вазодилатацию.

Не менее существенным в плане регуляции сосудистого тонуса является состояние самих гладкомышсчных клеток сосудов. К вазо-констрикции приводит увеличение в цитоплазме гладкомышечных клеток кальция, к вазодилатации - калия и магния. По-видимому, именно изменения концентрации катионов в цитоплазме гладкомы­шечных клеток являются конечной точкой приложения действия большинства экстраклеточных факторов, регулирующих тонус со­судов.

Наконец, стимулирует сокращение гладкомышечных клеток их растяжение (напряжение), возникающее при повышении перфузи-онного давления в коронарных артериях (миогенный тонус). Это обусловлено как повышением чувствительности актомнозиновых нитей к кальцию при их растяжении, так и образованием при пере­растяжении актомиозинового комплекса большего количества ак­тивных связей (мостиков) между актином и миозином.

Таблица 3

Дата добавления: 2015-06-04