К практическому занятию для аудиторной работы

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

Тема: «Закрытая травма живота»

Утверждена на кафедральном заседании

№ протокола 10

«__ 19 ___» апреля 2007 года

Зав. кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета

с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

д.м.н., проф.________________________________Э.В. Каспаров

Автор:

ассистент Боякова Н.В.

Красноярск

2007 год

1. Тема занятия: «Закрытая травма живота»

2. Значение темы: Закрытая травма живота частая и сложная патология, не редко требующая экстренного оперативного вмешательства, имеющая высокий процент летальности.

Учебное: знать особенности клинической картины и возможных повреждений органов брюшной полости при различном механизме травмы, представлять объем медицинской помощи на различных этапах.

Профессиональное: подготовка квалифицированного врача, хорошо ориентирующегося в вопросах диагностики и дифференциальной диагностики закрытых травм живота, об объеме медицинской помощи.

Личностное: развитие ответственности будущего врача за осложнения, связанные с несвоевременным оказанием медицинской помощи при закрытых травмах живота

3. Цели занятия: уметь диагностировать и проводить дифференциальную диагностику закрытых травм живота

Для этого надо:

· классификацию повреждений органов брюшной полости при закрытых травмах живота, определять зависимость тяжести повреждения внутренних органов брюшной полости от механизма возникновения травмы.

· уметь обследовать этих больных

· иметь представления об осложнениях, связанных с несвоевременным оказанием медицинской помощи и не правильной постановкой диагноза

· определять объем оперативного вмешательства

4. План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа: курация больного 60 мин

4.2. Исходный контроль знаний (тесты): 25 мин

4.3. Самостоятельная работа по теме:

· разбор больных: 55 мин

· заслушивание рефератов

4.4. Итоговый контроль знаний:

· решение ситуационных задач

· подведение итогов (письменно или устно с оценкой знаний): 25 мин

5. Основные понятия и положения темы:

Закрытые травмы живота подразделяются на:

· изолированные

· множественные

· сочетанные

· комбинированные

По механизму возникновения чаще встречаются бытовые и автодорожные закрытые травмы живота.

Травматические повреждения мягких тканей брюшной стенки бывают как самостоятельные (ушибы, гематомы, подкожный разрыв мышц брюшной стенки), так и с одновременным повреждением органов брюшной полости.

Из паренхиматозных органов чаще травмируются печень и селезенка. Из органов желудочно-кишечного тракта травме чаще подвержены тонкая и ободочная кишка.

Диагноз ушиба, гематомы брюшной стенки может быть поставлен лишь после того, как врач исключил наличие травм органов брюшной полости.

Таблица №1 Механизм возникновения повреждения печени, классификация, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение

Этапы	Содержание
Механизм повреждения печени	Среди закрытых травм живота повреждения печени составляют от 13,2 до 24,3%. Закрытому повреждению печени при воздействии внешней силы способствует ее анатомическая особенность – большая масса паренхимы органа, прочность связочного аппарата, большая поверхность соприкосновения печени с реберной дугой. В механизме повреждения печени большую роль играют перелом ребер, при этом чаще повреждается правая доля печени. Вид повреждения печени зависит от механизма травмы. Непосредственное воздействие силы на ограниченном участке, дает очаг размозжения печени и отходящими от него разрывами. При падении или сдавлении может возникнуть обширное размозжение органа.
Диагностика	При субкапсулярных гематомах и небольших поверхностных разрывах состояние больного может быть удовлетворительным. При обширном повреждении печени тяжесть состояния обусловлена внутрибрюшным кровотечением и травматическим шоком. Пульс и артериальное давление зависят от тяжести повреждения печени и величины кровопотери. При подозрении на внутрибрюшное кровотечение показана пункция брюшной полости или лапароскопия. Рентгенологические исследования при повреждении печени дают косвенные признаки (высокое стояние диафрагмы, малая ее подвижность, перелом ребер). Значительные трудности в диагностики вызывают субкапсулярные гематомы, которые в первые дни могут протекать с малыми симптомами, а в дальнейшем (даже через несколько дней после травмы) состояние больных ухудшается, возникают резкие боли и развивается картина внутрибрюшного кровотечения, в результате разрыва капсулы.
Дифференциальная диагностика	Дифференциально-диагностические трудности увеличиваются при алкогольном опьянении, при бессознательном состоянии пациента, при сопутствующих множественных переломах костей. В таких случаях необходимо тщательное обследование больного и активное наблюдение за состоянием живота, динамикой пульса, артериального давления и лабораторных данных
Лечение	При установлении закрытой травмы печени и в случаях невозможности ее исключения, показана срочная лапаротомия и в зависимости от находки – операция на печени: ушивание раны с биологической тампонадой большим сальником, резекция размозженной части печени, марлевая тампонада и др.
Таблица №2 Травматическое повреждение селезенки, диагностика, лечение
Этапы	Содержание
	Закрытые повреждения селезенки составляют 20-30% всех повреждений паренхиматозных органов. Они могут быть субкапсулярными (повреждается только паренхима) или полными (одномоментно разрушена паренхима и капсула). При субкапсулярном разрыве селезенки на месте повреждения образуется гематома, приводящая в большинстве случаев к разрыву капсулы и массивному кровотечению (двухмоментный разрыв селезенки). Встречаются также полный отрыв органа.
Диагностика	Диагностика травматических повреждений селезенки (особенно двухмоментного ее разрыва) сложна и нередко окончательно подтверждается лишь на операционном столе. Больные либо находятся в вынужденном положении – на левом боку с приведенными к животу ногами, либо для них характерен симптом «ванька-встань – ка», нередко одним из ранних симптомов является обморочное состояние пациента. при осмотре живота определяется: · болезненность в левой половине живота, ригидность мышц брюшной стенки · увеличение зоны притупления в отлогих местах живота (признаки продолжающегося кровотечения) Ведущий клинический симптом – признаки острой кровопотери (гипотония, тахикардия, анемия). При рентгенологическом исследовании - отставание при дыхании левого купола диафрагмы, иногда его высокое стояние. При исследовании прямой кишки определяют нависание ее передней стенки. У женщин при пункции дугласова пространства получают кровь. В сомнительных случаях показана лапароскопия.
Лечение	Подозрение на травму селезенки при наличии картины внутрибрюшного кровотечения, а также установленный диагноз повреждения селезенки являются показанием для срочного оперативного вмешательства. Объем операции – спленэктомия

Таблица №3 Классификация, этиология, патогенез, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение закрытой травмы поджелудочной железы

Этапы	Содержание
Классификация	1. Степень повреждения поджелудочной железы: а) контузия б) поверхностная травма, без нарушения целости главного панкреатического протока в) травма с нарушением целости главного панкреатического протока г) размозжение поджелудочной железы 2. Локализация повреждения: а) головка поджелудочной железы б) тело и хвост 3. Наличие или отсутствие сопутствующих повреждений: а) желудочно-кишечного тракта б) других органов
Диагностика	Клиническая картина при тупой травме поджелудочной железы зависит от тяжести повреждения. При контузии и незначительной поверхностной травме: тупая боль в эпигастральной области, левом подреберье, тошнота, рвота, повышение температуры. При отрыве, размозжении части поджелудочной железы: сильные боли в эпигастрии с иррадиацией в спину, тахикардия, снижение А/Д, напряжение мышц живота в эпигастральной области, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Возможно двухфазное течение болезни (возникновение симптомов панкреатита, перитонита, через 10-12 дней мнимого благополучия). При сочетании травмы поджелудочной железы с повреждением органов желудочно-кишечного тракта или других паренхиматозных органов на первое место выступают симптомы перитонита или внутреннего кровотечения. Для уточнения диагноза травмы поджелудочной железы с нарушением целости главного панкреатического протока служит определение активности амилазы в крови в динамике и определение активности амилазы в перитониальном экссудате (при лапароскопии или пункции брюшной полости). Через 4-6 суток и более после травмы определенную помощь в диагнозе оказывают рентгенологические исследования желудка с релаксационной дуоденографией, эндоскопическая ретроградная панкреатография.
Дифференциальная диагностика	С забрюшинной гематомой, повреждением нижних грудных и поясничных позвонков, травмой мягких тканей брюшной стенки.
Лечение	При незначительном повреждении поджелудочной железы – консервативная терапия. Показания к оперативному лечению: · симптомы внутрибрюшного кровотечения · симптомы перитонита · абсцесс сальниковой сумки · формирование кисты поджелудочной железы

Таблица №4. Повреждения тонкой и ободочной кишки при закрытой травме живота

Этапы	Содержание
Классификация травм кишечника	Закрытые травмы тонкой и ободочной кишки являются следствием тупой травмы живота и могут быть в виде: · ушиба (кровоизлияние в стенку и брыжейку кишки) · отрыва кишки от брыжейки · разрыва кишки
Диагностика	Диагноз ставят на основании учета анамнестических сведений, клинической картины (боль в животе, тошнота, рвота, вздутие живота, симптомы кровотечения, симптомы раздражения брюшины, исчезновении печеночной тупости). На основании рентгенологических данных: определение газа в брюшной полости, а в поздние сроки и свободной жидкости. В анализах крови (при кровотечении: снижение уровня гемоглобина и эритроцитов). При повреждении целостности кишки - лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Особое место в диагностики повреждения органов брюшной полости принадлежит лапароскопии.
Дифференциальный диагноз	С другими повреждения внутренних органов брюшной полости
Лечение	Оперативное: лапаротомия с тщательной ревизией органов брюшной полости для исключения множественных повреждений. Ушивание разрывов или резекция поврежденных участков кишки, санирование брюшной полости.

Оценка состояния. У пострадавших с закрытой травмой живота чаще всего наблюдаются (с убывающей частотой) повреждения селезенки, почек, печени и кишечника. Трудности диагностики этих повреждений отчасти объясняются тем, что многие из таких пострадавших имеют, кроме того, повреждения головы и груди или находятся в бессознательном состоянии, связанном с алкогольным или наркотическим опьянением или с шоком.

Клинические проявления. Информация о пострадавшем и об обстоятельствах получения травмы может исходить от врачей, очевидцев происшествия, родственников, полицейских или от самого пострадавшего. Факторами риска повреждения внутренних органов являются внезапное торможение (инерционная травма), удар, резкое сдавление живота привязным ремнем при торможении транспортного средства. Данные только фи-зикального исследования ведут к диагностической ошибке у 10-20% пострадавших. Экстрааб_доминальные повреждения выявляются у 70% пациентов с травмой живота из тех, кто был доставлен в госпиталь живым.

Боль в животе и болезненность при пальпации, если они имеются, весьма надежные симптомы. Напряжение мышц брюшной стенки, непроизвольная защита при пальпации и симптом Щеткина—Блюмберга — усиление болезненности после резкого отдергивания руки при пальпации — весьма убедительны в отношении повреждения органов брюшной полости. Ценным симп-

томом продолжающегося внутрибрюшного кровотечения является повышение артериального давления до нормальных цифр на несколько минут, а затем возврат к гипотонии при быстрой инфузии 500-1000 мл Рингер-лактата.

У пострадавших, у которых гипотония обусловлена минимальной крово-потерей иди нейрогенным шоком, такого феномена не наблюдается. Обычно в течение 15-20 мин производят инфузию Рингер-лактата, а тем временем определяют группу крови и проводят перекрестную пробу на совместимость. Ортостатическая гипотония, возникающая при переводе пациента в вертикальное положение, — еще один из достоверных признаков внутрибрюшного кровотечения. Часто едва уловимые симптомы, такие как умеренная тахикардия, тахипноэ, уменьшение пульсового давления и холодная кожа могут быть ранними проявлениями такого кровотечения. Для того, чтобы развилась выраженная гипотония с систолическим давлением ниже 60-70 мм рт. ст., кровопотеря должна составить 30-40% от общего объема циркулирующей крови.

Диагностические процедуры. Внезапная острая кровопотеря вначале может никак не отразиться на гемограмме. Концентрация электролитов после травмы редко изменяется, но знать уровень калия в сыворотке крови необходимо, если предполагается операция. Аномальная активность амилазы в крови может наблюдаться у пострадавших с повреждениями двенадцатиперстной кишки, проксимальной части тонкой кишки и поджелудочной железы.

Зонд Левина у пострадавших с закрытой травмой живота должен быть введен как можно раньше. Аспирируется содержимое желудка и исследуется на наличие в нем крови. Кроме того, зонд Левина обеспечивает декомпрессию желудка, предотвращает его перерастяжение и возможность аспирации желудочного содержимого при вводе пострадавшего в наркоз. Введение через зонд Левина 30-60 мл антацидного средства нейтрализует желудочное содержимое и сводит в дальнейшем к минимуму неблагоприятный эффект аспирации.

Определение напряжения газов в крови должно производиться у всех пострадавших с политравмой и, в особенности, у лиц с повреждениями груди, возможной аспирацией или сопутствующими хроническими заболеваниями легких.

Обычные рентгеновские снимки типа обзорной рентгенограммы в передней проекции у пострадавших с закрытой травмой живота не слишком помогают диагностике. Вместе с тем при гематурии выделительная уро-графия может оказаться полезной для оценки состояния мочеполовой системы.

Диагностический лаваж полости брюшины у пострадавших с тупой травмой живота позволяет распознавать интраперитонеальные повреждения с точностью до 96-98%. Манипуляция производится у пострадавших с черепно-мозговой травмой, расстройствами сознания, повреждением спинного мозга или с нечеткими абдоминальными симптомами, но не рекомендуется пострадавшим с огнестрельными ранами нижней части груди или живота, колотыми ранами спины, с предшествующими брюшными манипуляциями, расширением кишечника или беременностью позднего срока. Открытый способ — наиболее безопасный, но никогда приемы типа применения чрес-кожного катетера не были успешными. Результаты лапароцентеза, выявляющего более 10-20 мл крови, считаются положительными, и никакого пери-тонеального лаважа не требуется. Если кровь не аспирируется, 1 л физиологического раствора или Рингер-лактата быстро вливают в брюшную полость взрослого пострадавшего. Пациента поворачивают с одного бока на другой, чтобы кровь, если она имеется в полости брюшины, лучше перемешалась с лаважной жидкостью (этот прием, однако, не выполняется при наличии у пострадавшего переломов костей таза или позвоночника). Пустой флакон из-под кровезаменителей опускается затем вниз, и вытекающая по катетеру лаважная жидкость собирается в него. Если при анализе полученной жидкости количество эритроцитов в 1 м³. превышает 100 000 или количество лейкоцитов в 1 мм³ превышает 500, или в ней выявляются желчь, бактерии, пищевые волокна или амилаза, то такой тест считается положительным. Следует помнить, что повреждения диафрагмы, так же как и повреждения двенадцатиперстной кишки, почек или крупных сосудов, расположенных забрюшинно, часто не определяются с помощью перитонеаль-ного лаважа.

Другим в высшей степени информативным исследованием пострадавших с закрытой травмой живота является компьютерная томография. Это исследование выполняется только при относительно стабильном состоянии пострадавшего. Оно бывает наиболее точным при перо-ральном и внутривенном введении контрастного вещества. Повреждения забрюшинной части двенадцатиперстной кишки также диагностируются с относительной точностью. Повреждения тонкой кишки во многих центрах часто остаются нераспознанными, и это продолжает оставаться проблемой.

Артериография бывает редко показана и применяется для выявления возможного повреждения почечных артерий или местного артериального кровотечения у небольшого числа пострадавших с тяжелыми переломами костей таза. Если зона повреждения сосуда точно устанавливается, показана его лечебная эмболизация.

6. Задания для уяснения темы занятия, методики вида деятельности:

Тестовые задания по теме:

1. Как классифицируются закрытые травмы живота?

1. Изолированные,

2. Множественные,

3. Сочетанные,

4. Комбинированные,

5. Все перечисленные.

2. Укажите 2 наиболее частых вида закрытых травм живота:

1. Бытовые,

2. Автодорожные,

3. Производственные,

4. Спортивные,

5. Все перечисленные.

3. Какие 2 паренхиматозных органа живота чаше травмируются?

1. Почки,

2. Печень,

3. Селезенка,

4. Поджелудочная железа,

5. Все перечисленные.

4. Какие 2 органа желудочно-кишечного тракта травмируются чаще?

1. Желудок,

2. ДПК,

3. Тонкая кишка,

4. Ободочная кишка,

5. Прямая кишка.

5. Различают ниже указанные виды закрытой травмы брюшной стенки. Какие из них наиболее тяжелые?

1. Ушибы, небольшие гематомы,

2. Гематомы большие,

3. Надрывы мышц,

4. Полные разрывы мышц,

5. Все перечисленные.

6. Основные характерные симптомы ушиба, небольших гематом, надрыва мышц брюшной стенки при закрытой травме:

1. Боль сильная, разлитая,

2. Боль неинтенсивная, локальная, в зоне травмы,

3. Тошнота,

4. Рвота,

5. Потеря сознания.

7. Опорные объективные симптомы ушиба, небольших гематом, надрывов мыши брюшной стенки при закрытой травме:

1. С.Щеткина-Блюмберга, напряжение мышц живота,

2. Локальная боль при пальпации,

3. Гематома брюшной стенки,

4. Пульс нормальных характеристик,

5. Артериальное давление в пределах нормы.

8. Укажите симптомы, характерные для разрыва мышц брюшной стенки при закрытой травме:

1. Боль сильная в зоне травмы,

2. Боль слабая по всему животу,

3. Местное напряжение мышц брюшной стенки,

4. Живот мягкий,

5. Гематома брюшной стенки.

9. Основные провоцирующие, предрасполагающие к разрыву желудка и кишечника факторы:

1. Возраст,

2. Пол,

3. Алкогольное опьянение,

4. Обильный прием пищи,

5. Хронические и острые заболевания желудка, кишечника.

10. Укажите два наиболее тяжелых вида закрытой травмы желудка и кишечника:

1. Ушиб,

2. Разрыв органа с нарушением целостности стенки,

3. Разрыв серозного и мышечного слоев,

4. Разрыв кишки с разрывом брыжейки,

5. Гематома внутристеночная.

11. Ведущие субъективные признаки разрыва кишечника:

1. Боль внутрибрюшная острая, постоянная, разлитого характера,

2. Боль тупая, локализованная,

3. Рвота часто,

4. Рвота редко,

5. Жажда.

12. Опорные объективные симптомы разрыва кишечника:

1. Пальпаторная острая боль,

2. Напряжение мышц брюшной стенки,

3. С.Щеткина-Блюмберга,

4. Свободный газ в брюшной полости,

5. Все перечисленные.

13. Назовите характерные признаки закрытого повреждения брыжейки кишки:

1. Боль средней интенсивности,

2. Боли нет,

3. Признаки острой анемии (бледность кожи, частый пульс, падение

АД и др.),

4. Симптомы раздражения брюшины в поздние сроки,

5. Свободный газ в брюшной полости.

14. При закрытом разрыве желудка выявляются характерные симптомы:

1. Тупая боль,

2. "Кинжальная" боль,

3. Рвота часто,

4. Брюшная стенка напряжена, с. Щеткина-Блюмберга положительный,

5. Свободный газ в животе.

15. У больных с разрывом забрюшинной части ДПК в первые часы после травмы констатируются симптомы:

1. "Кинжальная" боль,

2. Слабая боль в эпигастрии, иррадиирующая в спину,

3. С.Щеткина-Блюмберга,

4. Рвота,

5. Температура в пределах нормы.

16. Перечислите виды закрытых повреждений печени:

1. Ушиб,

2. Разрыв печени с повреждением капсулы,

3. Субкапсулярная гематома,

4. Центральные разрывы (гематомы) печени),

5. Повреждения внепеченочных желчных путей.

17. Опорные субъективные признаки разрыва печени:

1. Рвота, тошнота,

2. Боль в правом подреберье, иррадиирующая в правую лопатку,

3. Головокружение, слабость, жажда,

4. Зуд кожи,

5. Частые мочеиспускания.

18. Опорные ранние признаки закрытой травмы печени:

1 Бледность кожи,

2. Симптом "ваньки-встаньки",

3. Симптом Щеткина-Блюмберга,

4. Частый пульс и низкое АД,

5. Резкая пальпаторная боль при надавливании на мечевидный отросток (с. Хедри), на 12 ребро (с. Соколова), на пупок (с. пупка).

19. Назовите опорные симптомы подкапсульной, внутрипеченочной гематомы:

1. Головокружение, слабость, жажда,

2. Боли острые в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо,

3. Печень выступает из подреберья,

4. С. Щеткина-Блюмберга, напряжение мышц брюшной стенки в правом подреберье положительные,

5. Резкое усиление боли при надавливании на 12 ребро, мечевидный отросток, пупок.

20. Разрыву селезенки при закрытой травме способствуют:

1. Состояние алкогольного опьянения,

2. Малярия,

3. Спленомегалия,

4. Брюшной и сыпной тиф,

5. Возраст больного.

21. По тяжести закрытые чрезкапсульные повреждения селезенки делятся на:

1. Размозжение, отрыв селезенки от сосудистой ножки,

2. Разрыв капсулы,

3. Разрыв капсулы и паренхимы с умеренным кровотечением,

4. Разрыв капсулы и паренхимы с массивным кровотечением,

5. Подкапсульная гематома.

22. В клинике закрытого чрезкапсульного повреждения селезенки на первый план выступают субъективные симптомы:

1. Головокружение,

2. Острые боли в левом подреберье, иррадиирующие в левое плечо,

3. Тошнота, рвота,

4. Жажда,

5. Все перечисленные.

23. В клинике закрытого чрезкапсулярного повреждения селезенки на первый план выступают объективные симптомы:

1. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек,

2. Прогрессивное снижение АД, учащение пульса,

3. Притупление в отлогих зонах живота,

4. Пальпаторная боль в левом подреберье, в левой подключичной ямке, в

левом плече,

5. Левосторонний с. "ваньки-встаньки".

24. Для подкапсульной гематомы селезенки характерны симптомы:

1. Боль в левом подреберье, иррадиирующая в левое плечо,

2. Кратковременные головокружения, рвота,

3. Притупление перкуторного звука в отлогих зонах живота,

4. С. Щеткина-Блюмберга,

5. В проекции селезенки зона притупления расширена.

25. Правомочно деление тяжести закрытой травмы поджелудочной железы на 5 степеней. Выделите 2 наиболее тяжелых формы:

1. Ушиб, мелкие кровоизлияния,

2. Ушиб, гематомы разлитые, ограниченные,

3. Поверхностный разрыв паренхимы,

4. Глубокий разрыв паренхимы с повреждением главного протока железы,

5. Поперечный разрыв, размозжение.

26. Основанием для диагноза легких форм травмы поджелудочной железы могут быть:

1. Слабая боль, быстро затихающая, опоясывающего характера,

2. Острая, жгучая боль в эпигастрии,

3. Артериальное давление в норме,

4. Брюшная стенка не напряжена или слабо напряжена,

5. Увеличение диастазы мочи.

27. При тяжелой закрытой травме поджелудочной железы выявляются характерные субъективные симптомы:

1. Боль тупая в верхнем этаже живота,

2. Острая боль в эпигастрии, иррадиирующая в спину, в плечо, опоясывающего характера,

3. Боль облегчается в положении сидя, с подтянутыми к животу ногам.

4. Тошнота, рвота,

5. Задержка стула и газов.

28. При тяжелой закрытой травме поджелудочной железы выявляются характерные объективные симптомы:

1. Напряжение мышц брюшной стенки, с. Щеткина-Блюмберга (больше в эпигастрии),

2. Живот мягкий,

3. Бледность, иногда цианоз,

4. Низкое АД, частый пульс,

5. Свободный газ в брюшной полости.

29. На основании каких симптомов вы заподозрите закрытую травму почки?

1. Боли в глубине поясничной области, иррадиирующие в паховую область,

2. Гематурия,

3. Информация о характере травмы,

4. При осмотре в поясничной области видна припухлость, "опухоль" разной плотности и объема,

5. Все перечисленные.

30. На основании каких опорных симптомов вы заподозрите закрытую внутрибрюшную травму мочевого пузыря?

1. Боль внизу живота,

2. Постоянные позывы на мочеиспускание,

3. Невозможность опорожнить мочевой пузырь,

4. Гематурия при катетеризации,

5. Все перечисленные.

31. На основании каких опорных симптомов вы заподозрите закрытую вне-брюшинную травму мочевого пузыря?

1. Перелом костей таза (часто),

2. Боли внизу живота и над лобком, иррадиирующие в прямую кишку, промежность,

3. Невозможность самостоятельного мочеиспускания,

4. Боль в области симфиза и брюшной стенки,

5. Все перечисленные.

32. Какие факторы способствуют закрытому разрыву мочевого пузыря?

1. Гипертрофия простаты,

2.. Алкогольное опьянение,

3. Переполненный мочевой пузырь,

4. Воспалительные и опухолевые заболевания мочевого пузыря,

5.^. Все перечисленные.

33. В.А.Оппель выделяет 3 периода травмы мочевого пузыря:

1. Острой анемии,

2. Шока;

3. Мочевого перитонита,

4. Гнойного перитонита,

5. Полиурии.

34. Какие лабораторные исследования при закрытой травме органов живота следует проводить?

1. Крови,

2. Мочи,

3. Кала,

4. Желудочного сока,

5. Спинномозгового ликвора.

35. При травме каких органов живота имеется наибольшая тенденция к снижению уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита?

1. Кишечника,

2. Мочевого пузыря,

3. Печени,

4. Селезенки,

5. Поджелудочной железы.

36. При травме каких органов живота имеется наибольшая тенденция к повышению уровня лейкоцитов, СОЭ, лейкоцитарного сдвига?

1. Печени,

2. Селезенки,

3. Почек,

4. Кишечника,

5. Мочевого пузыря.

37. При травме каких органов может увеличиваться остаточный азот крови?

1. Печени,

2. Селезенки,

3. Почек,

4. Кишечника,

5. Мочевого пузыря.

38. При травме каких органов может увеличиваться уровень диастазы (амилазы) мочи, крови?

1. Печени,

2. Селезенки,

3. Поджелудочной железы,

4. Кишечника,

5. Почек.

39. При травме каких органов может увеличиваться уровень билирубина крови?

1. Печени,

2. Селезенки,

3. Поджелудочной железы,

4. Кишечника,

5. Почек.

40. При травме каких органов в моче находят эритроциты?

1. Печени,

2. Почек,

3. Мочевого пузыря,

4. Кишечника,

5. Селезенки.

41. При травме каких органов температура относительно длительно удерживается на нормальном и субнормальном уровнях?

1. Кишечника,

2. Печени,

3. Селезенки,

4. Поджелудочной железы,

5. Почек.

42. Какие инструментальные, аппаратные методы исследования обязательны при закрытой травме органов живота?

1. Рентгеноскопия, -графия обзорная брюшной и грудной полостей, контрастная рентгеноскопия, -графия желудка, ДПК, мочевой системы, ангиография почек, печени,

2. УЗИ,

3. Радиоизотопное исследование,

4. Лапароцентез,

5. Лапароскопия. Фиброскопия желудка, ДПК. Фиброколоноскопия прямой и ободочной кишок.

43. Обзорная бесконтрастная рентгенография позволяет выявить:

1. Состояние скелета, костей таза, позвоночника, ребер,

2. Свободный газ в животе, в забрюшинной клетчатке (при травме ДПК),

3. Косвенные признаки наличия жидкости в животе,

4. Косвенные признаки травмы печени, селезенки, почек,

5. Все перечисленные.

44. При травме почек и мочевого пузыря какие рентгенологические исследования целесообразны:

1. Экскреторная урография,

2. Ретроградная урография (по строгим показаниям),

3. Ретроградная цистография,

4. Экскреторная нисходящая цистография,

5. Уретрография.

45. Ангиография позволяет диагностировать повреждения:

1. Печени,

2. Почек,

3. Поджелудочной железы,

4. Селезенки,

5. Желудка.

46. С помощью УЗИ можно диагностировать повреждения*.

1. Почек,

2. Печени,

3. Селезенки,

4. Поджелудочной железы,

5. Все перечисленные.

47. С помощью радиоизотопного метода можно диагностировать повреждения:

1. Печени,

2. Почек,

3. Селезенки,

4. Поджелудочной железы,

5. Все перечисленные.

48. Скопление жидкости (крови, мочи, экссудата и др.) в брюшной полости и в забрюшинных зонах позволяют выявить более достоверно:

1. Обзорная рентгенография,

2. УЗИ,

3. Радиоизотопный метод,

4. Лапароцентез,

5. Лапароскопия.

49. При деликатной катетеризации мочевого пузыря можно констатировать наиболее характерные симптомы внутрибрюшного разрыва мочевого пузыря:

1. Небольшое количество мочи с примесью крови,

2. Выделение мочи в количестве большем емкости пузыря (с.Зельдовича).

3. После полного выведения мочи у лежачего больного его становят на ноги: из катетера продолжает течь моча (с. Мореля),

4. Отсутствие мочи,

5. Количество и качество мочи в норме.

50. Цистоскопия и хромоцистоскопия позволяет диагностировать:

1. Разрыв внутрибрюшной порции мочевого пузыря,

2. Разрыв внебрюшинной части мочевого пузыря,

3. Сторону травмированной почки,

4. Характер пассажа мочи из обеих почек,

5. Все перечисленные.

51. С помощью эндоскопов можно выявить травму:

1. Желудка,

2. ДПК,

3. Прямой кишки,

4. Ободочной кишки,

5. Все перечисленные.

52. Диагностическая точность лапароцентеза с лаважем при закрытой травме живота достигает:

1.20%,

2. 20-40%,

3. 40-60%,

4. 60-80%,

5. 85-98%.

53. Функциональные возможности лапароскопии при закрытой травме живота:

1. Визуально оценить характер травмы,

2. Взять "биологическую" жидкость живота на микроскопическое, цитологическое и биохимическое исследование,

3. Произвести пункционную биопсию,

4. Произвести операцию (пунктировать, дренировать гематому; произвести электрокоагуляционный гемостаз ран печени, селезенки и др.),

5. Все перечисленное.

54. Диагностические ошибки при закрытой травме живота связаны с:

1. Алкогольным опьянением,

2. Бессознательным, крайне тяжелым состоянием,

3. Не используются все доступные методы диагностики,

4. Нет на "вооружении" больницы современного диагностического оборудования (лапароскопа, эндоскопов, УЗИ и др.),

5. Все перечисленное.

55. Общедоступная и высокоинформативная методика лапароцентеза может дать ложноотрицательный результат (не выявить признаков повреждения органов живота) если:

1. Не используется лаваж,

2.. В живот вводится малое количество (менее 0,5 л) жидкости,

3. Не проводится "шарящая" катетеризация брюшной полости,

4. Не проводится микроскопическое, биохимическое исследование лаважной (промывной) жидкости,

5. Все перечисленные.

56. Какие виды травм живота подлежат консервативному лечению в условиях хирургического отделения, при достоверном диагнозе:

1 Закрытая травма брюшной стенки,

2 Ушибы печени, селезенки, небольшие центральные гематомы печени

3. небольшие подкапсульные гематомы селезенки, поджелудочной железы,

4. Тяжелые травмы почек,

5. Все перечисленные.

57. Хирургическая тактика при закрытой травме желудочно-кишечного

тракта:

1. Наркоз масочный,

2. Доступ средне-срединный, широкий,

3 Тщательная ревизия брюшной полости,

4. Объем операции (наложение швов, резекция, выведение травмированной петли и др.) по показаниям,

5 Наркоз интубационный с управляемым дыханием.

58. При травме каких органов можно перелить больному кровь, излившуюся в брюшную полость?

1. Желудка,

2. Поджелудочной железы,

3. Селезенки,

4. Печени,

5. Кишечника.

59. При какой травме селезенки показана спленэктомия?

1. Неглубокие раны,

2 Субкапсулярные гематомы небольших размеров,

3 Раны неглубокие, повреждены сосуды ножки селезенки,

4 Многооскольчатое повреждение селезенки,

5. Размозжение, отрыв селезенки от сосудистой ножки.

60. При какой травме почек показана экстренная операция?

1.Травма легкая, среднетяжелая, нет тяжелой кровопотери,

2. Отрыв почки, разрыв ворот почки,

3 Подкапсульная гематома,

4 Тяжелая травма с интенсивной продолжающейся кровопотерей,

5. Сочетание травмы почки с повреждением органов брюшной полости.

61. Причины высокой летальности больных с закрытой травмой органов

живота:

1 Поздняя госпитализация,

2. Ошибки хирургов и анестезиологов-реаниматологов диагностические,

лечебно-тактические,

3. низкая квалификация врачей,

4. Неудовлетворительное оснащение больниц медицинским оборудованием и медикаментами,

5. Все перечисленные причины.

Ситуационные задачи по теме:

1. Во время футбольного матча спортсмен получил сильный удар живота при падении. Продолжить игру не смог из-за слабости, головокружения и сильной боли в животе, более выраженной в правом подреберье. Вы, как врач скорой помощи, вы­явили явления шока, слабые пальпаторные признаки раздражения брюшины, бо­лее выраженные в правом подреберье. Ваш диагноз? Ваша лечебная тактика?

2. Больной И., 24 лет, госпитализирован через 3 часа после автомобиль­ной аварии. Его беспокоят боли внизу живота, постоянные позывы на моче­испускание, моча выделяется при натуживании в виде нескольких капель. Признаки перитонита выражены слабо. Ваш предварительный диагноз? Ваша программа дообследования?

3. Больной 3., 14 лет, жалуется на боли в животе и в правой поясничной области, иррадиирующие вниз, в мошонку; слабость, головокружение. Забо­левание связывает с травмой (за 4 часа до госпитализации был избит неизвест­ными). При обследовании вы выявили гематому в правой поясничной облас­ти, признаков перитонита нет. Ваш ориентировочный диагноз? Какие иссле­дования нужно провести для уточнения диагноза?

4. Вы курируете больного С, 36 лет, с переломом 10 и 11 ребер слева. На 4 день после травмы в стационаре у него появились боли в левом подреберье, слабость, головокружение. Из объективных симптомов обращают на себя внимание бледность кожных покровов, эпицентр пальпаторной боли в левом подреберье, здесь же вы выявили слабо выраженные симптомы раздражения брюшины. Ваш предварительный диагноз?

5. Больной С, 15 лет, жалуется на боль брюшной стенки, в пупочной об­ласти. Боль возникла 3 часа назад после травмы (был избит собутыльниками), при исследовании локальная острая боль, слабо выражено напряжение мышц брюшной стенки, с. Щеткина-Блюмберга сомнительный. Температура — 37,0.

Ваш предварительный диагноз? Ваш план исследования?

6. При рентгеновском исследовании больного Ж., 24 лет, с догоспиталь­ным диагнозом "острый живот" вы выявили свободный газ в брюшной полос­ти. В анамнезе: 5 дней до госпитализации был избит. Первые 4 дня после трав­мы работал, отмечая лишь легкое недомогание. Сутки назад появились ост­рые боли в животе. При госпитализации вы выявили признаки раздражения брюшины. Ваш диагноз и ваша лечебная тактика?

7. На 8 сутки после резекции тонкой кишки, произведенной в связи с ее трав­мой, повысилась температура до 37,9° С; симптом Щеткина-Блюмберга положи­тельный, в пупочной области определяется болезненная "опухоль". Ваш диагноз?

1. Межкишечный абсцесс,

2. Разлитой перитонит,

3. Анастомозит,

4. Аппендикулярный инфильтрат,

5. Кишечная непроходимость.

7. Список тем по УИРС, предлагаемый кафедрой:

1. Хирургическая тактика при закрытых травмах желудочно-кишечного тракта

2. Виды травм, подлежащих консервативному лечению, в условиях хирургического отделения при достоверном диагнозе.

3. Осложнения, возникающие при повреждении органов желудочно-кишечного тракта

4. Осложнения, возникающие при закрытых повреждениях паренхиматозных органов

5. Причины высокой летальности, больных с закрытой травмой живота.

8. Список литературы:

Основная литература

1. Хирургические болезни. Учебник. В 2-х томах. Под ред. Савельева В.С., Кириенко.И.Москва.2005

Дополнительная литература

1. Гринберг А. Неотложная абдоминальная хирургия. Москва, Медицина. 2000

2. Гришин И.Н. Повреждения желчевыводящих путей.Минск. 2002

3. Вишневский В.А. Операции на печени.Смоленск.2003

4. Шевченко Ю.Л. Частная хирургия.С.-Петербург.1998

5. Игнашов А.М. Госпитальная хирургия.С.-Петербург.2003

6. Матвеев Ю.Б. с соавт. Распространенный перитонит. Основы комплексного лечения.Москва.1998

Учебно-методические пособия:

1. Швецкий А.Г. с соавт. Абдоминальная хирургия. Стандарты диагностики и тактики. Касноярск, КрасГМА. 2000
2. Наумов Н.В. Хирургические болезни. Красноярск. Сибмед.2002

Дата добавления: 2015-07-02