Алгоритм лечебно-организационных мероприятий при пиелонефрите

Максимальная

Минимальная

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА

Дифференциальный диагноз пиелонефрита

Дифференциальный диагноз

проводят с циститом, гломерулонефритом, туберкулезом почек, моче менной болезнью, опухолями почек, интерстициальным нефритом.

Признаки	Инфекция мочевыводящих путей	Пиелонефрит	Интерстициаль-ный нефрит
Мочевой синдром:
- лейкоцитурия	нейтрофильная	нейтрофильная	лимфоцитарная
- протеинурия	отсутствует	непостоянная	характерна
-эритроцитурия	непостоянная	не характерна	типична
-бактериурия	наблюдается	типична	отсутствует
Экстраренальные проявления:
- отеки	отсутствуют	отсутствуют	могут наблюдать­ся
- артериальная гипертензия	отсутствует	только при ХПН	отмечается
- дизурия	имеется	имеется	отсутствует
- болевой синдром	может быть	наблюдается	непостоянный
Титр антител к аутоштаммам бак­терий	низкий	высокий	отсутствует
НБТ-тест:
- нейтрофилов	-	повышен	понижен
- моноцитов	^—	норма или повы­шен	повышен
Изменение пока­зателей белкового и липидного об­менов	нет	умеренные	выраженные
Изменения на экс-креторных уро-граммах	отсутствуют	чаще асиммет­ричные	обычно асиммет­ричные
Изменения на ре-нограммах	отсутствуют	чаще асиммет­ричные	обычно асиммет­ричные
Лабораторные признаки сниже­ния функции почек	отсутствуют	по канальцевому типу	по канальцевому типу

Эталон диагноза:

пиелонефрит вторичный (на фоне удвоения почек), хронический, реци дивирующий, период частичной клинико-лабораторной ремиссии, с со храненной функцией почек.

Классификация пиелонефрита (М.Я.Студеникин с соавт., 1982)

Форма пиелонефрита	Течение	Активность болезни	Функция почек
1. Первичный 2. Вторичный (при обструктивных и обменных нефро-патиях)	Острый Хронический а) рецидивирую-щий б)латентный	Активная стадия Частичная клини-ко-лабораторная ремиссия Полная клинико-лабораторная ре­миссия	Сохранение функ­ции Нарушенная функция почек Хроническая по­чечная недоста­точность

- Сбор и анализ анамнезов жизни и заболевания.

- Выявление дизурического синдрома.

- Анализ мочи общий (лейкоцитурия, бактериурия, умеренная протеинурия).

-Анализ мочи по Нечипоренко.

- Проба Зимницкого.

- Анализ крови клинический.

- Посев мочи (бактериурия).

- Рентгеноконтрастное исследование почек (экскреторная урография).

- Микционная цистоуретрография.

- Ультразвуковое исследование.

- Изотопная ренография.

Организационные мероприятия	Лечебные мероприятия	Контроль эффективности
1.Уточнение харак­тера предшество­вавших заболева­ний, генеалогиче­ского анамнеза 2. Установление и устранение причи-	1. Режим строгий постельный в остром периоде заболевания при выра­женных экстраренальных проявлени­ях, далее, по мере стихания актив­ности, обычно со 2-й недели режим расширяют. При изолированном мо­чевом синдроме строгого ограничения режима не требуется.	1. Нормализация клинико-функцио-нального состоя­ния 2. Восстановле­ние функциона­льной способености больного 3. Отсутствие по­бочного действия лекарственной терапии 4.0тсутствие ре­цидивов и ослож­нений болезни
ны, вызвавшей за­болевание 3. Определение клинической фор­мы пиелонефрита, периода и степени активности процес­са, функциональ­ной способности почек 4.0рганизация ре­жима дня больного ребенка 5. Организация диетотерапии и питьевого режима 6. Организация контроля эффек­тивности ком­плексной терапии 7. Определение по­казаний для кон­сультации специа­листами (уролог, окулист, фтизиатр, ЛОР-врач, стома­толог, невропато­лог, гинеколог и ДР).	При клинико-лабораторной ремиссии ЛФК и подвижные игры (тренировка мышц живота, бедер, поясницы и промежности) 2.Диетотерапия: в остром периоде пиелонефрита, протекающего с токси­козом, целесообразно назначение фруктово-овощных, фруктово-рисовых разгрузочных дней с увеличением по­требления жидкости (до 1,5-2 л). В период экстраренальных проявлений рекомендуется молочно-растительная диета с умеренным ограничением белка (1,5-2 г/кг) и соли (до 2-3 г.) в день. Для создания неблагоприятных условий для роста бактерий возможно чередование белковой (подкис­ляющей) и растительной (подщелачи­вающей) пищи каждые 3-5 дней. Исключаются продукты, содержащие в большом количестве вещества, кото­рые секретируются эпителием ка-нальцев и оказывающие на них раз­дражительный эффект (перец, лук, чеснок, горчица, соленые и жареные блюда, наваристые мясные бульоны, натуральный кофе и др.). Показано употребление повышенного коли­чества жидкости в виде клюквенного или брусничного морса, отваров су­хофруктов и соков, преимущественно во второй половине дня.
	З.Этиотропная антибактериальная терапия:
	- антибиотики (полусинтетические пе-нициллины, цефалоспорины I, II, III поколений, аминогликозиды и др.) применяют в активном периоде бо­лезни в течение 1,5-3 недель с уче­том: а) возрастных доз и функционального состояния почек; б) чувствительности к ним возбудителя;

в) оптимальной для выбранного анти­биотика реакции мочи;

г) комбинации их с лизоцимом и окси-тоцином, что усиливает терапевти­ческую активность антибиотиков в 8-28 раз; лизоцим вводится внутримы­шечно из расчета 2-4 сг/кг в сутки в течение 10-14 дней. Окситоцин в дозе 5 МЕ вводится внутривенно капельно в 200 мл 5% раствора глюкозы в тече­ние 1 часа ежедневно 1 раз в день (5-7 дней);

- нитрофурановые производные: фу-рагин (солафур), фурадонин, фуразо-лидон и др. - применяют при стихании активности процесса в дозе 5-7 мг/кг в сутки за 4 приема, курс - от 2-3 недель до 6-12 месяцев. Пути введения:

внутрь, ректально (в свечах) и элек­трофорезом 1% раствора на область поясницы или мочевого пузыря;

- препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон, налидиксин и др.) в дозе 50-60 мг/кг в сутки, разде­ленной на 4 приема, в течение 2-3 недель. Не рекомендуют сочетать их с нитрофуранами в связи с уменьшени­ем антибактериального эффекта;

- производные оксихинолина 5-НОК (нитроксолин), грамурин и др. в дозе 200-400-700 мг/сутки в течение 7-10-14 дней после еды, при резистент-ности к другим антибактериальным препаратам. Не рекомендуется ис­пользовать грамурин при почечной недостаточности у детей раннего воз­раста;

- сульфаниламидные препараты: бак-трим (бисептол), сульфадиметоксин, сульфапиридазин и др.- в индивиду­ально подобранной дозе, обязательно на фоне форсированного диуреза и щелочного питья. Комбинация сульфаниламидов с салицилатами обеспечивает усиление противомикробного действия препарата Примечание: длительность примене­ния антибактериальных препаратов определяется индивидуально, в ост­рый период болезни назначается не­прерывный курс в течение 6-8 недель, со сменой препаратов каждые 10-14 дней. После непрерывной терапии при стойком исчезновении лейкоциту-рии и бактериурии показан перевод на прерывистый курс лечения - 3-6 меся­цев.

4. Патогенетическая терапия:

- антисклеротические препараты: про­изводные 4-аминохинопинового ряда (делагил, хлорохин, плаквенил) в дозе 5-10 мг/кг в сутки в течение 6-12 меся­цев, назначаются по индивидуальным показаниям в сочетании с антибакте­риальной терапией или после ее окончания;

- средства, улучшающие функцио­нальное состояние тубулярного отде­ла нефрона и уменьшающие дистро­фию канальцевого эпителия (пиридоксин, кокарбоксилаза, АТФ и

ДР.);

- препараты, улучшающие микроцир­куляцию и гемодинамику в почечной ткани (гепарин, эуфиллин, курантил, трентал и др.);

- медикаментозная коррекция при дизметаболическом варианте пиелонефрита;

5. Симптоматическая терапия:

- иммуномодулирующие средства не­специфической (адаптогены, метабо-литы, интерфероногены) и специфи­ческой (лизоцим, продигиозан, лева-мизол, интерферон) иммунокоррек-ции;

- антиоксидантные и мембраностаби-лизирующие средства: димефосфон -30-50 мг/ кг в сутки, ретинол (витамин

А) - 1-1,5 мг/кг в сутки, токоферол аце­тат - (витамин Е) - 1-1,5 мг/кг в сутки, курс - 2-3 недели;

- "пассивная гимнастика почек" с наз­начением быстродействующих диуре­тических средств (лазикс, фуросемид, триампур) - 1 раз в день на фоне употребления достаточного коли­чества жидкости (отвар сухофруктов) -1-2 раза в неделю, курс 4-5 приемов;

- гипосенсибилизирующие, желчегон­ные средства, предупреждающие дисбактериоз (по показаниям);

- витаминотерапия (витамины А, Е, В1,

В2, В15, В5 И ДР.);

- фитотерапия (зверобой, брусничный лист, толокнянка, мать-и-мачеха, мя­та, спорыш, овес, василек полевой и др.), направленная на улучшение уро-динамики, регенераторных процессов в канальцах, уменьшение экскреции оксалатов, уратов, а также оказы­вающее антисептическое и противо­воспалительное действие;

- физиотерапия (электрофорез с 1% раствором фурадонина, кальция, 10% раствором уросульфана в 50% димек-сида, электрическое поле УВЧ, элек­тромагнитные волны сантиметрового диапазона (СМ В), аппликация озоке­рита и парафина на область почек и др.) при стихании активности процес­са и фазе частичной или полной кли-нико-лабораторной ремиссии;

- бальнеологическая терапия (прием слабоминерализованной минеральной воды - Московской, Славянской, Смирновской, Нафтуся и др.) в дозе 3-5 мл/кг на прием 3 раза в день, курс -2-3 недели, повторить 2 раза в год.

б.Санация очагов хронической инфек­ции и лечение интеркуррентных заболеваний по общепринятым правилам.

Примечание: Выбор реабилитационных и корригирующих мероприятии определяется врачом индивидуально в зависимости от характера и актив­ности патологического процесса.

СХЕМА РЕАБИЛИТАЦИОННО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ

Виды восста­новительного	Пиелонефрит без нарушения функции почек	Пиелонефрит в стадии хрони­
лечения	Полная	Частичная	ческой почечной н едоста точ н ости
Режим	Общий с ограниче­нием физических нагрузок, исключить охлаждения	Щадящий с ис­ключением физи­ческих нагрузок, охлаждения	Домашний с обу­чением на дому
Пребывание в организованных коллективах, обучение в шко­ле	Разрешено	Разрешено при отсутствии экстра-ренальных симп­томов	Не разрешается
Профилактичес­кие прививки	Через 3 года после обострения при не-обструктивном пие-лонефрите,через 5 лет - при обструк-тивном (при устра­нении анатоми­ческой аномалии хирургическим пу­тем)	Противопоказаны	Противопоказаны
Диета	Физиологическая	Физиологическая с ограничением экс­трактивных ве­ществ, острых блюд и исключе­нием облигатных аллергенов и ок-салогенных про­дуктов	Индивидуальная по назначению нефролога (вари­анты диеты Джор-дано-Джиованет-ти, диета К.С.Ла-додо, Г.С.Кистене-вой)
Медикаментоз­	Противорецидивное лечение:
ная терапия	а) антибактериаль­ное (в зависимости от чувствительности микрофлоры мочи в период предыду­щего обострения) прерывистым кур­сом (10-20 дней в месяц) или непре­рывным применени­ем уросептиков в дозе, составляющей 1/2-1/3 от терапев­тической, однократ­но перед сном в те­чение 6-12 месяцев. Медикаментозное лечение определяет нефролог стациона­ра	а) антибактери­альные препараты с учетом чувстви­тельности флоры мочи назначаются непрерывно по 10 дней с последую­щим переходом на прерывистый курс. Медикаментозное лечение на пер­вые месяцы опре­деляет нефролог стационара	а) препараты, кор­ректирующие на­рушения функции почек, снижающие активность пато­логического про­цесса в почках и др. Медикамен­тозное лечение определяет неф­ролог стационара, центра
	б) препараты, на­правленные на по­вышение общей ре­активности: - неспецифические иммуномодулирую-щие средства (ме-тилурацил, апилак, пентоксил, нуклеи-новокислый натрий, дибазол, раститель­ные адаптогены и др.) - 2 раза в год по 10-15 дней; - комплекс витами­нов (в5, В15, РР, А, Е) 1-2 раза в год по 2 недели	б) неспецифичес­кая и по показа­ниям специфиче­ская иммунокор-ригирующая тера­пия в течение 10-30 дней 2-3 раза в год	б) специфические (по показаниям) и неспецифические иммуномодулято-ры, индивидуаль­но
	в) кислороднопроти-вовоспалительные коктейли 1-2 раза в год в течение 1 ме­сяца	в)кислородно-противовоспали­тельные коктейли 2-3 раза в год в течение 1 месяца	в) индивидуально

	г) биопрепараты при дисбактериозе ки­шечника (по показа­ниям)	г) биопрепараты и ферменты при дисбиоценозе ки­шечника	г) индивидуально
	д) гепатопротекторы и мембраностаби-лизирующие сред­ства (ЛИФ-52, эс-сенциале, кароир), по показаниям в те­чение 1-2 недель	д) мембране- и ге­патопротекторы (по показаниям), желчегонные рас­тительные сред­ства (аллохол, кукурузные рыль­ца), тюбажи	д) То же
Фитотерапия	В перерыве между антибактериальным и препаратами	То же	Индивидуально
Физиотерапия:
массаж ручной;	2 раза в год	4 раза в год	по 10 минут 4 раза в год
синусоидные модулирован­ные токи (СМТ);	При гипотонии мочевыводящей системы	Нет
теплолечение (грязевые, па­рафиновые ап­пликации на об­ласть мочевого пузыря);	2 раза в год	3 раза в год	Противопоказаны
лечебные ванны (хвойные и др.)	1 -2 раза в год	2 раза в год	Термальные ван­ны
Минеральные воды	Славянская, Смир­новская, Нафтуся, Саирме и др. из расчета 3-5 мл/кг на прием 3 раза в день в течение 20 - 30 дней. Курсы пов­торяют 1-2 раза в год	То же. Курсы 2-3 раза в год	Щелочные мине­ральные воды
Санация очагов хронической инфекции	2 раза в год консер­вативное и опера­тивное	2 раза в год кон­сервативное	2 раза в год кон­сервативное
Санаторно-курортное лече­ние (Железно-водск, Труска-вец, Краинка, Ижевск и др.)	Показано	Противопоказано	Противопоказано
Лечение интер-куррентных за­болеваний	Обязательно назна­чением этиотропных и симптоматических средств	Обязательно с назначением уро-септиков и симп­томатических средств	Показано с учетом функционального состояния почек

Диспансерное наблюдение детей с пиелонефритом в поликлинике обеспе­чивает:

1. Раннее выявление детей с почечной патологией и наблюдение детей с риском развития заболеваний мочевой системы.

2. Контроль за состоянием ребенка с почечной патологией в соот­ветствии с индивидуальным планом наблюдения.

3. Долечивание и продолжение поддерживающей терапии, начатой в условиях стационара.

4. Противорецидивные мероприятия, выявление и санацию очагов хро­нической инфекции.

5. Отбор детей с болезнями мочевой системы для лечения в местных са­наториях, на курортах, в специализированных детских садах и оздорови­тельных лагерях.

6. Организацию восстановительного лечения и повышение общей реак­тивности организма.

Выделяют 3 группы диспансерного учета детей с пиелонефритом, которые определяются в соответствии с активностью почечной патологии и функцио­нального состояния почек.

I группа - дети с активной стадией пиелонефрита в функционально-компенсированной фазе и с пиелонефритом в периоде хронической по­чечной недостаточности.

II группа - дети с частичной клинико-лабораторной ремиссией пиелонеф­рита в функционально-компенсированной стадии.

III группа - дети с полной клинико-лабораторной ремиссией пиелонефри­та до периода выздоровления и дети с риском возникновения этой пато­логии.

СХЕМА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ

Частота осмотра специалистами	При осмотре обратить внимание на:	Дополнительные исследования	Основные пути оздоровления	Длительность наблюдения	Профилактически прививки
Период частичной клинико-лабораторной ремиссии (на фоне лечения)
Участковый педи­атр 1 раз в месяц. ЛОР-врач, стома­толог 2 раза в год. Окулист - 1 раз в месяц (при лечении амино-холиновыми пре­паратами). Дру­гие специалисты -по показаниям	Общее состоя­ние, дизурию, симптомы хр. интоксикации, величину арте­риального дав­ления, очаги хронической инфекции	Анализ мочи-1 раз в 2 недели; анализ мочи по Нечипоренко-1 раз в 2-3 недели; посев мочи-1 раз в месяц. Проба Зимницкого - 1 раз в 3 мес. Клинический ана­лиз крови - 1 раз в 1-2 мес. Биохимический анализ крови (мочеви­на, креатинин, холе­стерин, кальций, калий, протеинограмма)- 1 раз в 3-6 мес. Анализ кала на яйца глистов - 2 ра­за в год	Индивидуальная ЛФК под контро­лем пульса, АД и анализов мочи	С диспансерного учета снимают: при первичном пиелонефрите че­рез 3 года после начала ремиссии с сохранением нормальных функ­ций почек; при вторичном - с уче­та не снимают, в возрасте 15 лет передают под­ростковому тера­певту	Противопоказаны

Период полной клинико-лабораторной ремиссии (на фоне лечения)
Участковый педи­атр - 1 раз в ме­сяц. ЛОР-врач, стоматолог - 2 ра­за в год. Другие специалисты - по показаниям	Общее состоя­ние, дизурию, симптомы хр. интоксикации, величину арте­риального дав­ления, очаги хронической инфекции	Анализ мочи - 1 раз в месяц; анализ мочи по Нечипоренко - 1 раз в месяц; посев мочи-1 раз в 3 мес. Проба Зимницкого - 1 раз в 6 мес. Клинический ана­лиз крови - 1 раз в 3-6 мес. Биохимический анализ крови - 1 раз в 6-12 мес. Анализ кала на яйца глистов - 2 ра­за в год	Индивидуальная ЛФК под контро­лем пульса, АД и анализов мочи	С диспансерного учета снимают: при первичном пиело-нефрите через 3 года после начала ремиссии с сохра­нением нормальных функций почек; при вторичном - с учета не снимают, в воз­расте 15 лет пере­дают подростково­му терапевту	Противопоказаны
Период полной клинико-лабораторной ремиссии после окончания лечения (первые 3 года)
Участковый педи­атр 1 раз в 3-6 мес. ЛОР-врач, стоматолог - 2 ра­за в год. Другие специалисты - по показаниям	Общее состоя­ние, дизурию, симптомы хр. интоксикации, величину арте­риального дав­ления, очаги хронической инфекции	Анализ мочи - 1 раз в 1-3 мес., анализ мочи по Нечипоренко - 1 раз в 1-3 мес., посев мочи-1 раз в 3 мес. Проба Зимницкого - 1 раз в год. Клинический ана­лиз крови - 1 раз в год. Биохимический анализ крови - 1 раз в год. Анализ кала на яйца глистов - 1 раза в год	Индивидуальная ЛФК под контро­лем пульса, АД и анализов мочи	С диспансерного учета снимают: при первичном пиело-нефрите через 3 года после начала ремиссии с сохра­нением нормальных функций почек; при вторичном - с учета не снимают, в воз­расте 15 лет пере­дают подростково­му терапевту	Противопоказаны

Период полной клинико-лабораторной ремиссии после окончания лечения (последующие года в возрасте до 15 лет)
Участковый педи­атр - 1 раз в 3-6 мес. ЛОР-врач, стоматолог - 2 ра­за в год. Другие специалисты - по показаниям	Общее состоя­ние, дизурию, симптомы хр. интоксикации, величину арте­риального дав­ления, очаги хронической инфекции	Анализ мочи - 1 раз. в 6 мес., анализ мочи по Нечипоренко - 1 раз в 6 мес., проба Зимницко-го-1 раз в 12 мес. Кли­нический анализ крови - 1 раз в 12 мес. Анализ кала на яйца глистов -2 раза в год		”	Индивидуально, по щадящей схеме по согласованию с иммунологом

Дата добавления: 2015-06-27