Период разгара

Скрытый период.

Первичная реакция.

Общие принципы лечения острой лучевой болезни

В случае выраженных диспептических расстройств проводят терапию противорвотными средствами (этаперазин, атропин, аминазин, аэрон и др.). В крайне тяжелых случаях при длительной неукротимой рвоте и связанной с ней гипохлоремии показано внутривенное введение 10% раствора хлорида натрия, физиологического раствора, а при угрозе коллапса и понижении артериального давления - внутривенное введение полиглюкина в сочетании с мезатоном и ноадреналином. Могут быть также использованы для лечения в этот период кордиамин, камфора, а при явлениях сердечной недостаточности - строфантин.

В этот период больной практически в лечении не нуждается, можно назначать седативные средства с комплексом витаминов групп В, С, Р и др. В отдельных случаях при крайне тяжелой (доза 600 рад) и тяжелой степени ОЛБ в скрытый период (5-10-е сутки) при наличии соответствующих возможностей может быть проведена трансплантация аллогенного костного мозга в условиях специализированного отделения. При этом аллогенный костный мозг должен быть подобран по АВО-группе, резус-фактору и типирован по HLA -антигенам. Количество клеток в трансплатанте должно быть не менее 10 млрд.

Основные клинические проявления обусловлены инфекционными и геморрагическими осложнениями. Поэтому больные требуют специального режима. Он должен быть постельным, с максимальной изоляцией больного. Если у больного развивается выраженный орофарингеалъный синдром, его целесообразно перевести на зондовый стол, полноценный по составу. Терапия в этот период направлена на купирование основных синдромов заболевания. В связи с многочисленными инфекционными осложнениями необходима планомерная массивная антибактериальная терапия.

При II-III степени тяжести ОЛБ во время госпитализации в преддверии агранулонитоза и в течении его необходимо стремиться к созданию асептического режима: рассредоточения больных, отделение их друг от друга пластиковыми перегородками высотой 2-3 м, строгий режим для персонала, облучение палат кварцем. С этой целью на уровне 2-3 м от пола подвешивают ультрафиолетовые лампы из расчета 1 Вт мощности лампы на I м3 помещения. Ультрафиолетовое излучение не должно быть прямо направлено на больного или персонал. Персонал при входе в палату надевает марлевые повязки на рот и нос, дополнительный халат, а также обувь, находящуюся на подстилке, смоченной 1% раствором хлорамина. Профилактику агранулоцитарных инфекционных осложнений антибактериальными препаратами начинают в сроки 8-15-е сутки в зависимости от тяжести ОЛБ (П-Ш) или когда число лейкоцитов в периферической крови снизится до 1000 в I мкл. С профилактической целью используют бактерицидные антибиотики с широким спектром действия (оксациллин и ампициллин по 0,5 г внутрь четыре раза в сутки, суточная доза каждого препарата 2,0 г). Ампициллин может быть заменен канамицином, 0,5 г внутримышечно 2 раза в день.

Возможно введение других антибактериальных препаратов (например, сульфаниламидов пролонгированного действия). Однако последние не следует давать с профилактической целью при ожидаемой лейкопении (1000 лейкоцитов и 100-500 гранулоцитов), т.к. в этих условиях сульфаниламиды значительно менее эффективны, чем бактерицидные антибиотики.

Важным мероприятием, предупреждающим инфекционные осложнения агранулоцитарной природы, является тщательный уход за полостью рта (гигиеническая обработка раствором антисептиков и т.п.) в преддверии и в период агранулоцитоза (1000 лейкоцитов в I мкл). К профилактическим мерам следует также отнести максимально возможное сокращение парентеральных введений любых препаратов.

Профилактику инфекционных осложнений проводят до выхода больного из агранулоцитоза (увеличение числа лейкоцитов до 1000-2000 в I мкл). Возникновение инфекционного осложнения (с видимыми очагами воспаления) или подъем температуры тела выше 38°С в период агранулоцитоза требует назначения максимальных терапевтических доз бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия (бактериостатические антибиотики, например, тетрациклин, левомицетин малоэффективны в условиях выраженной нейропении). Бактерицидные антибиотики назначают эмпирически (без определения вида возбудителя) эффект оценивают по температуре, клиническим симптомам очага воспаления и изменению общего статуса больного. Антибиотиками выбора являются полусинтетичеекие пенициллины (оксациллин, метициллин, карбенициллин), цефалоспорины (цепорин) и аминогликозиды (гентамицин, канамицин). В начале эмпирической терапия можно назначать оксациллин и ампициллин в более высоких дозах, чем для профилактики инфекций (оксациллин до 8,0-12,0 г, ампициллин до 3,0-6,0 г в сутки). Эффект оценивают по клиническим проявлениям в течение ближайших 48 часов. В случае успеха продолжают вводить препараты в полной дозе до выхода больного из агранулоцитоза. Если эффекта нет, необходимо заменить указанные антибиотики цепорином (3,0-6,0 г в сутки) и гентамицином (120-180 мг в сутки). Если эффекта нет, возможно добавление ещё одного бактерицидного антибиотика, например, карбенициллина (20 г в сутки). Введение всех антибиотиков для лечения инфекционных агранулоцитарных осложнений должно проводиться с регулярными интервалами, не превышающими 6 часов, антибиотики вводят парентерально (лучше внутривенно). В случае успеха продолжают введение препаратов до выхода больного из агранулоцитоза (в течение 7-10 суток) или возникновения на данном антибиотическом режиме нового очага воспаления, что требует смены препаратов. При возможности проводят регулярные бактериологические исследования. Если выделен возбудитель инфекции, эмпирическая антибиотическая терапия может быть заменена целенаправленной (по чувствительности инфекционного агента к антибиотикам).

Для профилактики суперинфекции грибами больные во время антибактериальной терапии получают внутрь в обязательном порядке нистатина по 1 млн. 4-6 раз в сутки.

Чем в меньшей степени выражена цитопения, тем менее активна может быть эмпирическая антибактериальная терапия. Можно ориентироваться на следующие числа нейтрофилов во время агранулоцитоза (100, 100-500, 1000 в I мл). Указанные выше дозы антибиотиков и правила их применения ориентированы на лечение инфекционных осложнений при самом глубоком агранулоцитозе (нейтрофилов 100 в I мкл).

Чем больше число гранулоцитов, тем в большей мере может быть оправдано применение бактериостатических препаратов и сульфаниламидов, а их парентеральное введение может быть заменено энтеральным.

При тяжелых стафилоккоковых поражениях рта и глотки, пневмонии септицемии показано применение вместе с антибиотиками антистафилоккоковой плазмы или антистафилоккокового гамма-глобулина.

Для борьбы с геморрагическим синдромом могут быть использованы средства, восполняющие дефицит тромбоцитов (нативная или свежезаготовленная кровь не более одного дня хранения, тромбоцитарная масса), усиливающие коагулирующие свойства крови (амбен, сухая плазма), влиящие на сосудистую стенку (аскорутин), а также препараты местного действия (гемостатическая губка, сухой тромбин, фибриная пленка и др.).

При развитии анемии и резком ухудшении показателей крови необходима гемотрансфузия одногрупповой резус-совместимой крови. При этом предпочтение следует отдать компонентам крови (эритроцитарная масса. замороженные эритроциты) вливанию свежезаготовленной крови и прямому переливанию крови. Для борьбы с токсемией используют внутривенное капельное введение физиологического раствора, 5% раствора глюкозы, гемодеза, полиглюкина и других жидкостей, иногда в сочетании с диуретиками, особенно при угрозе отека головного мозга.

При выраженном желудочно-кишечном синдроме важно своевременно наладить специальное питание (протертая пища) с добавлением необходимых лекарственных препаратов. При особо тяжелых поражениях кишечника показано парентеральное питание с использованием внутривенного введения белковых гидролизатов и жировых эмульсий. Кроме того, по мере необходимости проводят терапию и другими симптоматическими средствами: при явлениях недостаточности сосудистой системы - мезатон, норадреналин, преднизолон, при сердечной недостаточности - строфантин.

В период восстановления основное внимание уделяется нормализации функций кроветворения и нервной системы. С этой целью могут быть назначены: анаболические гормоны (нерабол, ретаболил), средства, стимулирующие ЦНС, общеукрепляющие препараты, комплекс витаминов С, Р, А, группы В и др. Больной получает диету, богатую белковыми продуктами, витаминами и железом и постепенно переводится на общий двигательный режим.

Дата добавления: 2015-06-27