Введение 1 страница. Медицинскому и фармацевтическому образованию

Москва

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

Н.Н. Володин

Медицинскому и фармацевтическому образованию

Всероссийский учебно-научно-методический Центр по непрерывному

Москва

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

Медицинскому и фармацевтическому образованию

Всероссийский учебно-научно-методический Центр по непрерывному

Главного специалиста аппарата мировых судей

Лист ознакомления с должностным регламентом

№ п/п	Фамилия, имя, отчество государственного гражданского служащего, назначаемого на должность государственной гражданской службы	Дата и подпись государственного гражданского служащего об ознакомлении с должностным регламентом и получении его копии	Дата и номер правового акта о назначении на должность государственной гражданской службы	Дата и номер правового акта об освобождении от должности государственной гражданской службы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

Под редакцией профессора Маева И.В.

Учебно-методическое пособие

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Государственное образовательное учреждение

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель Департамента

образовательных медицинских

учреждений и кадровой политики

2000 г.

Под редакцией профессора Маева И.В.

Учебно-методическое пособие

ББК

УДК 616-071.2(07.)

Авторы:И.В. Маев, А.А. Самсонов, Л.М. Салова, П.Л. Салманов.

Рецензенты:

В.Т. Ивашкин - академик РАМН, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Ю.К. Токмачев - профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ.

Общий осмотр больного: Учебно-методическое пособие / под ред. проф. Маева И.В. - М.: ГОУ ВУНМЦ, 2000. - 44 с.

Учебно-методическое пособие по общему осмотру больного предназначено для самостоятельной работы студентов второго и третьего курсов медицинских вузов, обучающихся на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета. Разработано на основе опыта преподавания на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета с курсом гастроэнтерологии МГМСУ (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Маев И.В.).

В пособии дается подробное описание методики проведения общего осмотра больного, пособие содержит общую схему осмотра и контрольные клинические задачи для самоконтроля усвоенного материала. В пособии дается подробное описание важнейших клинических симптомов и синдромов, обнаруживаемых при проведении общего осмотра у больных с патологией внутренних органов, дается объяснение причин их появления, условий диагностики. Последовательность изложения соответствует последовательности исследования, традиционно применяемого и зафиксированного в схеме истории болезни.

© Авторы, 2000

© ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000

Первым разделом объективного обследования больного, проводимого врачом, является общий осмотр больного (inspectio). При проведении общего осмотра врач, собрав предварительно жалобы и анамнез, как продолжает изучение общего состояния организма больного, так и получает данные о состоянии отдельных систем и органов человеческого организма, уточняет данные, которые были получены при расспросе пациента. Общий осмотр больного относится к основным диагностическим методам исследования, врач должен использовать общий осмотр при обследовании каждого пациента, обследуемого как первично, так и повторно. Большое значение в диагностике заболеваний внутренних органов общий осмотр больного сохраняет в настоящее время и будет сохранять всегда, несмотря на значительный прогресс в области внедрения в медицинскую практику современных инструментальных и лабораторных методов диагностики. Это, безусловно, связано со значением в диагностике личности самого врача, его знаний многообразия проявлений заболеваний, которые помогают хорошему клиницисту, иногда бросив первый взгляд на пациента, поставить правильный диагноз.

Для того чтобы получить полную и исчерпывающую информацию о больном с помощью общего осмотра, необходимо уметь его методически правильно проводить, соблюдать правила и условия проведения. Главным правилом проведения общего осмотра является соблюдение строгой последовательности осмотра различных отделов и участков человеческого тела. Это позволяет избежать недообследования больного, каких-либо важных признаков, визуально выявляемых симптомов болезни. Как правило, врач берет за основу последовательности проведения общего осмотра больного общепринятую схему истории болезни.

Вначале врач с помощью общего осмотра исследует видимые показатели общего состояния организма в целом, изучает наличие симптомов общего значения, позволяющих дать оценку собственно общего состояния больного по известным диагностическим признакам. В последующем проводится оценка состояния сознания, положения больного, конституционального типа, телосложения, состояния температуры тела, осанки, походки. Исследуется и характеризуется выражение лица, проводится так называемая "портретная диагностика", основанная на знании патологических масок, возникающих при различных заболеваниях. Далее проводится осмотр головы, шеи, исследуется состояние кожных покровов, включая придатки кожи (ногти и волосы), затем осматриваются и характеризуются видимые слизистые оболочки (склеры, конъюнктивы глаз, полость рта), исследуется подкожная жировая клетчатка, лимфатические узлы по всем региональным группам. Затем врач приступает к исследованию мышечной системы, костной системы и суставов. Следует сказать, что в данном случае при исследовании подкожной клетчатки, лимфатических узлов, мышечной, костной систем и суставов в понятие осмотр входят и методы пальпации и перкуссии как дополнительные, позволяющие обнаружить симптомы поражения исследуемых органов и систем.

Осмотр больного проводится в помещении с комфортной для больного температурой воздуха, при естественном освещении или лампах дневного света, при прямом и боковом освещении. Врач располагается, как правило, справа от больного, лицом к пациенту, либо прямо перед больным. Следует помнить, что общий осмотр туловища и грудной клетки следует проводить в вертикальном положении больного, а осмотр области живота в вертикальном и горизонтальном положениях обследуемого, однако при тяжелом состоянии пациента допускается отступление от этих положений в зависимости от состояния больного и вида положения пациента. При проведении общего осмотра врач продолжает установление с больным доверительных отношений, контакта путем обращенных к пациенту просьб провести те или иные движения, изменение положения тела (с учетом состояния больного), вопросов относительно возможности проведения данных движений, наличия или отсутствия болевых ощущений при данных манипуляциях. Ответы больного учитываются врачом в соответствующих разделах осмотра. Например, болезненность при движении в суставах, мышцах, при пальпации лимфатических узлов и т.п.

Таким образом, в результате проведения врачом общего осмотра больного создаются условия для предварительной оценки, с одной стороны, степени общего поражения организма патологическим процессом, степени функциональных и органических расстройств, а с другой стороны, дается подробная характеристика конкретных областей тела, систем и органов больного. И то, и другое одинаково важно для постановки диагноза заболевания.

I. ОЦЕНКА ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО
1. Какое значение имеет исследование общего состояния больного?		Исследование общего состояния больного позволяет: а) составить общее представление о состоянии организма больного в целом, б) выявить отдельные ценные симптомы, играющие важную роль в диагностике заболевания, например, отеки ног, пульсация наружных ар­терий, желтуха, цианоз и т. д., в) в отдельных случаях поставить диагноз заболевания с «первого взгляда», на­при­мер, тиреотоксикоза, митрального порока сердца.
2. Перечислите признаки, по которым определяется общее состояние больного.		1. Состояние сознания. 2. Положение больного. 3. Внешний вид больного (Habitus). 4. Состояние кожных покровов (окраска, отечность и пр.).
3. Перечислите разновидности со­стояния больного в зависимости от степени тяжести.		1. Удовлетворительное состояние. 2. Состояние средней тяжести. 3. Тяжелое состояние. 4. Крайне тяжелое состояние. 5. Состояние клинической смерти.
4. Дайте оценку удовлетворительного состояния больного.		В удовлетворительном состоянии у больного ясное сознание, положение активное, он полностью себя обслуживает, стремится к общению с другими больными. Все функции организма находятся в стадии относительной компенсации.
5. Дайте оценку состояния средней тяжести.		В состоянии средней тяжести ясное сознание у больного сохранено, малоактивен, больной ограничивает свои движения, в большинстве случаев не выходит из палаты, не стремится к общению с больными. При внешнем осмотре могут выяв­ляться патологические признаки - изменение выражения лица, отеки подкожной клетчатки, умеренное изменение окраски кожных покровов и видимых слизистых. При этом состоянии основные функции организма находятся в стадии декомпенсации, но непосредственной угрозы для жизни нет.

6. Дайте оценку тяжелого состояния больного.		При тяжелом состоянии больного сознание может быть сохранено, но нередко наблюдаются его рас­стройства (ступор, сопор и пр.). В постели больной может занимать вынужденное положение, не может себя обслужить, нуждается в по­стороннем уходе. При внешнем осмотре отмечаются патологические выражения лица, более интенсив­ным становится изменение окраски кожных покровов и слизистых оболочек, расстройства дыхания, кровообращения и пр. Основные функции организма при этом состоянии находятся в стадии декомпенсации, существует реальная уг­роза для жизни больного, в связи с чем требуется проведение активной медицинской помощи.
7. Дайте оценку крайне тяжелого состояния боль­ного.		В крайне тяжелом состоянии боль­ной может нахо­диться в сознании, но нередко оно значительно помрачено или полностью отсутствует. Положение в постели пассивное, больной безучастен. При внешнем осмотре выявляются вы­раженные признаки патологических симптомов - резкая одышка, бледность или цианоз, массивные отеки ног, туловища. Изменение окраски кожных покровов дости­гает крайней степени. Нарастают расстройства дыхания и кровообра­щения. Вследствие резкого нару­шения основных жизненно важных функций организма внезапно мо­жет наступить клиническая смерть, что требует про­ведения экстренных лечебных мероприятий.
8. Дайте оценку состояния клиниче­ской смерти.		При наступлении состояния клини­ческой смерти полностью прекра­щаются дыхательные движения и сердечные сокращения, артериаль­ное давление не определяется, зрачки резко расширены, но необ­ра­тимые изменения во внутренних органах и, прежде всего, в головном мозге еще не произошли. Продол­жительность клинической смерти не более 5 - 7 ми­нут. Это состояние требует проведения немедлен­ных реанимационных мероприятий.

II. ОЦЕНКА СОЗНАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Перечислите виды нарушения сознания больного.		1. Ясное. 2. Эйфория. 3. Ступор (Stupor). 4. Сопор (Sopor). 5. Кома (Coma).
2. Дайте характеристику ясного соз­нания.		При ясном сознании больной ак­тивно вступает в контакт с врачом, ориентируется в обстановке, вре­мени, пространстве.
3. Дайте характеристику эйфории.		Эйфория представляет состояние некоторого возбуждения, неадекватное общему состоянию. В этом состоянии больной излишне оптимистичен, не критичен, у него повышенное настроение, все трудности жизненных ситуаций, непри­ятности дома, на работе кажутся легко преодолимыми. Это состояние наблюдается при первой сте­пени опьянения, при приеме нарко­тиков, у высоколихорадящего больного, при инфаркте миокарда, после травматического шока.
4. Дайте характеристику ступороз­ного состояния.		При ступоре (оцепенении, оглушении) больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, медленно и не всегда правильно отвечает на вопросы («неосмысленные ответы»). Наблюдается при тяжелых травмах, контузиях, некоторых отравлениях.
5. Дайте характеристику сопороз­ного состояния.		При сопоре (отупении) больной на­ходится в состоянии спячки, безу­частен к окружающим, но при сильном раздражении может прийти в себя. Коленные и сухо­жильные рефлексы еще сохранены. Сопор наблюдается при уремии, тяжелых инфекционных заболева­ниях.
6. Дайте оценку коматозного состояния и перечислите основные виды ком.		При коме больной находится в состоянии глубокой спячки, без сознания, мышцы полностью расслаблены, сохраняются только дыхательные движения и сердечные сокращения. В отличие от сопора отсутствуют рефлексы на раздражители, коленные и сухожильные рефлексы не вызываются. Различают следующие виды ком в зависимости от заболевания, вызвавшего ее: · диабетическая (гипер- и гипогликемическая), · печеночная, · уремическая (почечная), · мозговая (апоплексическая), · алкогольная.

III. ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО
1. Перечислите виды положения больного.		Активное. Пассивное. Вынужденное.
2. Дайте оценку активного положе­ния больного.		При активном положении больной изменяет поло­жение произвольно, без видимых ограни­чений в зави­симости от собственного желания, са­мостоятельно передвигается по палате. Это положе­ние наблюда­ется при хорошем самочувствии.
3. Дайте оценку пассивного поло­жения больного в постели.		При пассивном положении больной обычно находится в бессознатель­ном состоянии, лежит неподвижно, тело сползает с подушек, руки и ноги расслаблены, без посторонней помощи их переместить не может. Пассивное положение наблюдается при коматозном состоянии, тяже­лых интоксикациях.
4. Почему больной принимает вы­нужденное положение?		Вынужденное положение больной принимает для облегчения своего состояния, уменьшения болезнен­ных ощущений, одышки.
5. Какое вынужденное положение занимают больные с недостаточно­стью кровообращения?		Положение orthopnoe (с приподнятым изголовьем и нередко со спу­щенными ногами) занимают обычно больные с недостаточно­стью кровообращения для умень­шения одышки. В этом положении смещается вниз диафрагма, что улучшает условия кровообращения легких и сердца, а при спущенных ногах часть крови депонируется в сосудах нижних конечностей, вследствие чего уменьшается масса циркулирующей крови и облегчается работа сердца.
6. Какое вынужденное положение могут занимать больные с заболеваниями сердца?		Положение на правом боку предпочитают занимать больные с забо­леваниями сердца, особенно при больших его размерах (кардиоме­галии), так как при повороте на ле­вый бок резко увеличенное сердце, смещаясь, вызывает у больного чувство сдавления, усиливает одышку, сердцебиение.
7. Какое вынужденное положение принимают больные при приступе стенокардии?		Вынужденное положение стоя без движения принимают некоторые больные при приступе стенокар­дии. В этом положении у больного отмечается уменьшение болей за грудиной.

8. Какое вынужденное положение принимают больные со скоплением жидкости в полости перикарда?		Вынужденное положение с накло­ном вперед (обычно на подушку) при­нимают больные со скоплением жидкости в полости перикарда. В этом положении у таких больных об­легчается работа сердца вследст­вие смещения жид­кости в сердеч­ной сорочке к основанию сердца. У больных сухим пери­кардитом в этом положении уменьшается тре­ние листков перикарда, что приво­дит к ослаблению бо­лезненных ощущений.
9. Какое вынужденное положение занимают больные крупозной пнев­монией, сухим плевритом, туберку­лезом легких?		Вынужденное положение на больном боку при­нимают больные крупозной пневмонией, сухим плевритом, туберкулезом легких. В этом положении движения плев­ральных листков ограничены, что уменьшает боли в грудной клетке и одновременно улучшает вентиля­цию здорового легкого.
10. Какое вынужденное положение занимают больные абсцессом лег­ких, бронхоэктазами?		Вынужденное положение на больном боку зани­мают также больные абсцессом легких и брон­хоэктазами. В этом положении у них уменьша­ется кашель вследст­вие уменьшения раздражения реф­лексогенных противокашлевых зон бронхиаль­ного дерева мокротой, задерживающейся в полос­тях.
11. Какое вынужденное положение занимают больные с переломом ре­бер?		Вынужденное положение на здоро­вом боку зани­мают больные с пе­реломом ребер. В этом положе­нии уменьшаются болевые ощущения в грудной клетке, связанные с со­прикосновением отломков ребер, раздражением межреберных нервов и пре­дотвращается возможность травмы плевры.
12. Какое вынужденное положение занимают больные во время при­ступа бронхиальной астмы?		Вынужденное положение во время приступа брон­хиальной астмы (больной сидит в постели, опираясь руками о край кровати) занимает больной с целью фиксации плече­вого пояса. Это дает возможность участвовать вспомогательной мус­кулатуре в акте дыхания.
13. Какое вынужденное положение занимают больные с сильными бо­лями в животе?		Вынужденное положение лежа на спине с приве­денной к животу од­ной или двумя ногами прини­мают больные с сильными болями в жи­воте. Такое положение наблюда­ется у больных во время при­ступа острого аппендицита, холецистита, при язвен­ной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ко­лите.

14. Какое вынужденное положение занимают больные с наличием опу­холи поджелудочной железы?		Вынужденное положение лежа на животе занимают больные опухо­лью поджелудочной железы, язвен­ной болезнью желудка и двенадца­типерстной кишки (при локализа­ции язвы на задней стенке же­лудка). В этом положении вследст­вие уменьшения давления железы на солнечное сплетение боли в жи­воте становятся менее интенсив­ными.
15. Что такое положение à la vache?		Вынужденное коленно-локтевое положение (поло­жение à la vache) - больной стоит на коленях и лок­тях - могут занимать больные опухо­лью поджелу­дочной железы, же­лудка и других органов брюшной полости. В этом положении у боль­ных облегчаются боли в животе.
16. Что такое «причудливое» поло­жение?		«Причудливое положение» зани­мают больные в момент возникно­вения колики (печеночной, почеч­ной). Такое динамичное положение (когда больной то садится на кор­точки, то вскакивает, бегает по па­лате) связано с остротой болевого синдрома, изменением положения, продвижением камня.
17. Что такое положение «легавой собаки»?		Вынужденное положение на боку с запрокинутой головой и притяну­тыми к животу согнутыми ногами (положение «легавой собаки») на­блюдается у больных менингитом, столбняком.
IV. ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ И КОНСТИТУЦИОННЫЕ ТИПЫ
1. Как производится оценка тело­сложения?		Телосложение человека оценива­ется на основании роста, массы тела, скелета, степени развития мускулатуры.
2. Перечислите виды телосложения.		Правильное. Неправильное.
3. Перечислите признаки правиль­ного телосложения больного.		При правильном телосложении обе половины тела симметричные, раз­меры отдельных частей тела про­порциональны, отсутствуют де­формации грудной клетки, конеч­ностей, позвоночника и других об­ластей.
4. Перечислите признаки непра­вильного телосложения больного.		При неправильном телосложении имеется видимая на глаз асиммет­рия участков тела, их диспропор­ция. Неправильное телосложение возникает в результате врожденной или приобретенной деформации скелета.

5. Перечислите конституциональные типы.		1. Гиперстенический тип телосло­жения. 2. Астенический тип телосложения. 3. Нормостенический тип телосло­жения.
6. Какие ориентиры позволят дать заключение о принадлежности к тому или иному конституциональ­ному типу?		1. Выраженность над- и подклю­чичных ямок. 2. Направление ребер и величина межреберных промежутков. 3. Величина эпигастрального угла. 4. Соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки. 5. Прилежание лопаток к грудной клетке.
7. Дайте характеристику гиперсте­нического типа телосложения.		Гиперстеники имеют короткую шею и конечности, широкую груд­ную клетку, тупой эпигастральный угол. Размеры живота преобладают над размерами грудной клетки. Ги­перстеники имеют развитую мус­кулатуру и подкожно-жировую клетчатку. Гиперстеники чаще страдают ишемической болезнью сердца, ожирением, желчнокамен­ной болезнью, сахарным диабетом и другими заболеваниями.
8. Дайте характеристику астениче­ского типа телосложения.		Астеники имеют обычно длинную шею и конечности, узкую грудную клетку, острый эпигастральный угол. Размеры грудной клетки преобладают над размерами живота. У астеников мышечная система и подкожно-жировая клетчатка развиты слабо. Астеники часто страдают заболеваниями желудочно-кишечного тракта, туберкулезом легких, вегетативно-сосудистыми реакциями.
9. Дайте характеристику нормостенического типа телосложения.		Нормостеники занимают промежуточное положение между гиперстениками и астениками. Нормостеники имеют обычных размеров шею, грудную клетку, прямой эпигастральный угол. Сложены пропорционально. Размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с размерами живота. Степень развития мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки достаточная.
10. Дайте определение осанки.		Осанка представляет манеру чело­века держаться. Ее определяют, на­сколько прямо держит больной го­лову, прямо ли он сидит, стоит? Различают правильную и непра­вильную осанку (например "горде­ливая" осанка больных при эмфи­земе).

11. Дайте определение походки.		Походка - манера человека ходить. Изменение походки может быть проявлением тяжелых заболеваний внутренних органов и нервной сис­темы: при неподвижности суставов наблюдается «ходульная походка», «утиная» походка - при остеомаля­ции, атактическая походка при спинной сухоте (tabes dorsalis), не­уверенная (шатающаяся) походка при расстройствах мозгового кро­вообращения и других поражениях нервной системы, «петушиная» по­ходка - при отравлении марганцем. Походка также изменяется с воз­растом. В этих случаях у больного голова и плечи опущены, походка нетвердая, больные не могут доста­точно высоко поднимать ноги.
V. ОСМОТР ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА Осмотр лица
1. Какое диагностическое значение имеет выражение лица для оценки состояния больного?		Выражение лица позволяет создать впечатление о характере, настроении, переживаниях больного, типе нервной системы. При целом ряде заболеваний можно выявить характерные выражения и типы лиц, имеющих определенное диагностическое значение.
2. Охарактеризуйте лицо больного митральными пороками сердца.		Лицо больного декомпенсирован­ными митральными пороками сердца (facies mitralis) имеет общую бледную окраску с ярким фиолетовым или багровым румянцем на щеках в виде бабочки, выраженный цианоз губ.
3. Дайте характеристику лица боль­ного затяжным септическим эндо­кардитом.		Лицо больного септическим эндо­кардитом приобретает желтовато-серую или бледно-желтую окраску, напоминающую цвет «кофе с мо­локом». Такой цвет лица наблюда­ется у больных с недостаточностью клапанов аорты, на фоне затяжного септического эндокардита.
4. Дайте характеристику лица по­чечного больного.		Лицо почечного больного(facies nephritica) - бледное, отечное, с отечными веками и узкими глазными щелями - у больных с заболева­ниями почек.
5. Дайте характеристику «лица Кор­визара».		Лицо «Корвизара» - обрюзгшее лицо с сонным взглядом, с синюш­ностью, на фоне желтовато-блед­ной кожи, багровыми, несколько выпяченными губами и постоянно полуоткрытым ртом, которым больной как бы ловит воздух - на­блюдается у больных с выражен­ной сердечной недостаточностью.

Дата добавления: 2015-06-28