Методика дилюционной тромбоцитопении и коагулопатии

Сегодня (за исключением военных ситуаций) редко используются растворы, содержа­щие функциональные тромбоциты и адекватное количество факторов свертывания. В связи с тем, что спустя несколько дней хранения цельной донорской крови в ней практи­чески не остается функциональных тромбоцитов и мало факторов свертывания, то при массивной кровопотере и трансфузии происходит значительное разведение оставшихся форменных элементов и факторов свертывания. Раньше дилюционную тромбоцитопению определяли как потерю тромбоцитов вследствие диффузной кровопотери во время мас­сивной трансфузии (3). Сейчас достаточно часто вместо цельной крови применяется плазма, почти не содержащая красных кровяных телец. Разведение элементов гемостаза в первую очередь обусловлено современными реанимационными методиками введения кристаллоидов/коллоидов или плазмы, не содержащей красных кровяных клеток.

Как просто объяснить, так и трудно представить всю ситуацию в приемлемой матема­тической модели. В четко сбалансированной модели нарушения свертывания должны предотвращаться путем трансфузии тромбоцитарной массы и свежезамороженной плазмы (СЗП). Однако, в действительности все гораздо сложнее. Во-первых, прогнози­руемые концентрации их выше (4). Во-вторых, они значительно варьируют среди пациен­тов (5,6). В одном из них дилюция в отношении тромбоцитов достигает 85%, а в другом -65%. В-третьих, предотвращение микрососудистого кровотечения во время МГТ путем назначения СЗП, не подсчитано и не доказано (1,8). Эти исследования ограниченны и имеют недостатки, но все-таки их результаты подчеркивают, что дилюция не является основной причиной продолжающегося кровотечения. Однозначно, то есть только за счет разведения крови, нельзя объяснить весь механизм нарушений свертывания во время МГТ, тем не менее, отчасти его влияние в различных ситуациях неоспоримо. При плано­вых хирургических вмешательствах дилюционные нарушения свертывания крови доста­точно часты (2,5). Дефицит факторов свертывания, особенно фибриногена, развивается раньше, чем другие нарушения гемостаза, которые пытаются компенсировать назначе­нием трансфузии СЗП (6).

1.2. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС)

В экстренных ситуациях, сопряженных с МП", система свертывания крови находится в состоянии ДВС. Наиболее склонны к возникновению ДВС пациенты с акушерскими кро­вотечениями, тяжелыми заболеваниями печени, с разрывами аневризм аорты, сочетан-ными травмами и черепно-мозговой травмой. Действительно, в этих ситуациях явными причинами ДВС являются повреждение тканей и циркуляторная недостаточность. Из по­врежденных тканей выбрасывается тромбопластин, стимулирующий образование тром­бина. Значительная активация этого процесса приводит к потреблению и критическому уменьшению тромбоцитов, фибриногена, факторов свертывания и их ингибиторов, что активирует фибринолиз. Далее ДВС обостряется циркуляторной недостаточностью на фоне тканевой гипоксии, дисфункции эндотелиальных клеток и печеночного клиренса активированных факторов свертывания.

1.3. Гипотермия

При использовании больших объемов внутривенных растворов, которые должны по-цогреваться до температуры тела, теряется тепло и развивается гипотермия. Даже уме-эенная гипотермия повышает кровопотерю при плановой артропластике тазобедренного сустава (9). На модели множественной логической регрессии Kosgriff и соавт. определи-пи, что существует 4 ведущих фактора риска развития коагулопатии: рН <7,10, темпера-гура < 34°С, количество баллов по* шкале тяжести травмы > 25 и систолическое артери-•шьное давление < 70 мм.рт.ст. (10). Для пациентов в гипотермии характерны тромбоци-•опатия и замедление ферментативных процессов свертывания. При гипотермии стадии;вертывания не соответствуют нормальным, которые наблюдаются при температуре 37°С n vitro (11).

Дата добавления: 2014-01-03