Оказывают ли другие антигипертензивные средства нефропротективное действие.

ЕСТЬ ЛИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ИАПФ И БРА У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК?

Наиболее дискутабельным является вопрос о применении ингибиторов АПФ и БРА на стадии хронической почечной недостаточности (ХПН), поскольку имеются данные о том, что эти препараты способны увеличивать уровень креатинина сыворотки крови и вызывать гиперкалиемию. Действительно, в первые недели после начала терапии блокаторами РАС у больных с начальной ХПН наблюдается повышение уровня креатинина сыворотки крови. Так, в исследовании G.L. Bakris и соавт. [12] применение иАПФ у больных с ХПН вызвало транзиторное снижение фильтрационной функции почек и повышение уровня креатинина сыворотки крови на 30 % от исходного, затем в течение последующих четырех месяцев функция почек стабилизировалась и в течение последующих трех лет наблюдения отмечалось значимое снижение прогрессирования почечной недостаточности (темп снижения СКФ замедлился от 9,4 мл/мин/год до 1,3 мл/мин/год). Аналогичные данные были получены в исследованиях RENAAL и IDNT при изучении нефропротективных свойств БРА у больных СД 2-го типа с исходным уровнем креатинина крови от 1,5 до 3,0 мг % (133–265 мкмоль/л). Через 4 года наблюдения риск развития тХПН снизился на 20–23 %, а продолжительность додиализного периода увеличилась на 3,5 года.

Таким образом, согласно результатам рандомизированных клинических исследований, больные с ХПН должны получать блокаторы РАС (иАПФ или БРА), даже несмотря на транзиторное ухудшение функции почек в течение первых недель назначения терапии (если повышение уровня креатинина крови составляет не более 30 % от исходных значений). По мнению большинства исследователей, транзиторное ухудшение функции почек у больных с ХПН на фоне терапии блокаторами РАС является маркером длительной стабилизации функции почек в ходе дальнейшего лечения [11].

В то же время выраженное снижение СКФ при назначении иАПФ или БРА больным с ХПН и повышение уровня креатинина сыворотки крови более чем на 30 % от исходного являются показаниями для отмены этих препаратов. Как правило, такая ситуация развивается у больных с двусторонним стенозом почечных артерий. В группу риска в отношении наличия ишемического поражения почек вследствие двустороннего стеноза почечных артерий входят пациенты с признаками генерализованного атеросклероза.

Безусловно, иАПФ и БРА являются не единственными препаратами, обладающими нефропротективными свойствами. Все антигипертензивные препараты, эффективно контролируя АД, в той или иной степени снижают протеинурию и стабилизируют фильтрационную функцию почек. Убедительным доказательством тому служит исследование H.-H. Parving и соавт. (1993), в котором у больных СД 1-го типа удалось снизить протеинурию в 2 раза и затормозить темп снижения СКФ в 9 раз на фоне применения комбинации бета-блокатора (метопролола), диуретика (фуросемида) и гидралазина в течение 6 лет. Однако ни одна из групп существующих ныне антигипертензивных препаратов не превзошла по нефропротективной эффективности группу иАПФ и БРА. Это подтверждается многочисленными сравнительными исследованиями, оценивающими степень снижения протеинурии и динамику СКФ при одинаковом снижении АД на фоне применения различных гипотензивных препаратов. В табл. 4 представлены данные метаанализа, проведенного R.G. Bretzel (1997) и G.L. Bakris (2004), по сравнению воздействия различных препаратов на функцию почек у больных с поражением почек.

Данные результаты демонстрируют, что при монотерапии максимальной антипротеинурической активностью обладают иАПФ и БРА, за ними следуют недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), затем — бета-блокаторы и диуретики. Следует обратить внимание, что препараты нифедипина короткого действия (коринфар, кордафен и др.), несмотря на выраженный гипотензивный эффект, не только не снижают, но даже могут повысить экскрецию белка с мочой (+5 %). Дигидропиридины длительного действия при высоком антигипертензивном эффекте не оказывают антипротеинурического действия.

Список литературы

1. Шестакова М.В., Сунцов Ю.И., Дедов И.И. Диабетическая нефропатия: состояние проблемы в мире и России // Сахарный диабет. — 2001. — № 3. — С. 2-4.

2. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. — М.: Универсум Паблишинг, 2000. — 240 с.

3. Шестакова М.В., Кошель Л.В., Вагодин В.А., Дедов И.И. Факторы риска прогрессирования диабетической нефропатии у больных с длительным течением сахарного диабета по данным ретроспективного анализа // Тер. архив. — 2006. — №5. — С. 60-64.

4. Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications: a unifying mechanism // Diabetes. — 2005. — Vol. 54. — P. 1615-1625.

5. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Relationship between baseline risk factors and coronary heart disease and total mortality in the multiple risk factor intervention trial // Prev. Med. — 1986. — Vol. 15. — P. 254-273.

6. Brenner B.M., Meyer T.W., Hostetter T.H. Dietary protein intake and the progressive nature of kidney disease: the role of hemodynamically mediated glomerular injury in aging, renal ablation, and intrinsic renalm disease // N. Engl. J. Med. — 1982. — Vol. 307. — P. 652-659.

7. Anderson S. Role of local and systemic angiotensin in diabetic renal disease // К idney Int. — 1997. — Vol. 52 (suppl. 63). — S. 107-110.

8. Guidelines Committee. 2003 European society of hypertension — European society of cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension. — 2003. — Vol. 21. — P. 1011-1053.

9. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. — М.: МИА, 2006. — 340 с.

10. Hollenberg N.K. Impact of angiotensin II on the kidney: does an angiotensin II receptor blocker make sense? // Am. J. Kid. Dis. — 2000. — Vol. 36. — P. 18-23.

11. Barnet A.H., Bain S.C., Bouter P. et al. Angiotensin-receptor blockade versus converting enzyme inhibition in type 2 diabetes and nephropathy // N. Engl. J. Med. — 2004. — Vol. 351. — P. 1952-1961.

Дата добавления: 2017-01-14