Гематурия и цилиндрурия

Протеинурия

Патологические включения в моче

Здоровый взрослый человек в сутки выделяет до 150 мг белка, причем из них только 10—15 мг приходится на альбумин. Остальное количество представлено 30 разными белками плазмы и гликопротеинами — продуктами деятельности по­чечных клеток. Среди белков, содержащихся в моче, превалирует мукопротеин Тамма—Хорсфолла. Его происхождение связано не с плазмой, а с клетками восходящего колена петли нефрона (Генле). Скорость его экскреции составляет 25 мг/сут. Ежесуточная экскреция белка с мочой в количестве более 150 мг, строго говоря, носит название патологической протеинурии, но на практике обыч­но пользуются простым термином «протеинурия». Экскрецию белка более 3,5 г/сут называют массивной протеинурией. Она, как правило, встречается в том случае, когда почечные клубочки настолько повреждены, что белки плазмы, осо­бенно альбумин, могут свободно переходить в мочу. Потеря альбумина с мочой вызывает снижение концентрации белка в сыворотке. Следующее за этим умень­шение внутрикапиллярного онкотического давления способствует развитию тка­невого отека (см. гл. 28). В сыворотке увеличивается концентрация липидов (о причинах см. в гл. 223). Совокупность массивной протеинурии, гипоальбуми­немии, отека и гиперлипидемии часто называют нефротическим синдромом. Вме­сте с тем, этот термин используют в качестве синонима для обозначения состоя­ния, при котором определяют один-единственный симптом — массивную потерю белка с мочой. Гипоальбуминемия, увеличенное количество липидов в крови и отек относятся к патофизиологическим последствиям массивной протеинурии и встречаются, когда синтез альбумина в печени, будь он в пределах нормы или даже повышен, не может компенсировать потерю с мочой указанного белка Перечисленные нарушения принято считать косвенным результатом заболевания почек.

Определение протеинурии. Протеинурию обычно диагностируют с помощью мочевых индикаторных палочек. Минимальная концентрация белка, обнаружи­ваемая с их помощью, составляет 50 мг/л. Четкое изменение цвета индикатора на одну градацию видно при содержании белка в моче, примерно равном 300 мг/л. Если моча очень разбавлена, то протеинурию легко не заметить. В связи с этим обычно исследуют утренние (наиболее концентрированные) порции мочи, полученные натощак. Индикаторы наиболее чувствительны к альбу­мину. В связи с этим можно получить отрицательный результат в тех случаях, когда в моче содержится много белка, но другого вида, или когда с мочой выделяются белковые фрагменты в. виде легких пептидных цепей..Выявленная с по­мощью индикаторов протеинурия нуждается в дополнительном подтверждении путем измерения суточного количества белка в моче. Если эта величина превы­шает норму, тогда целесообразно определить соотношение альбумина и глобулинов, применив электрофоретическое разделение белков на ацетате целлюлозы или другие методы. Если моноклональный пик при обычном электрофорезе мочи за­ставляет думать о присутствии фрагментов иммуноглобулина (легкие k- и l-цепи), то для идентификации необходим иммуноэлектрофорез.

Механизмы развития протеинурии. Канальцевая протеинурия. В норме низ­комолекулярные [относительная молекулярная масса (ОММ) не менее 40000] сывороточные белки, например b₂-микроглобулин (ОММ—11600), лизоцим (ОММ— 14000), или короткие цепи белков (ОММ 22000) легко фильтруются в почечных клубочках, но в то же время настолько эффективно реабсорбируют, что с мочой выводится лишь ничтожное их количество. Заболевания, при которых избирательно повреждаются в большей степени трубочки, а не клубочки (см. гл. 226), вызывают чрезмерную экскрецию перечисленных мелких молекул белка. При этом экскреция альбумина либо совсем не увеличивается, либо если и уве­личивается, то ненамного. Результирующая протеинурия обычно составляет 1—3 г/сут. Однако отека и липидных нарушений не возникает, так как потери альбумина малы. Следствием патологического процесса может быть повышение в плазме уровня протеинов, например миоглобина, белка Бенс-Джонса (предпо­ложительно димер, состоящий из двух легких цепей) и собственно самих легких цепей. Если фильтрационная нагрузка в клубочках превышает реабсорбционную способность канальцев, то может возникнуть состояние так называемой пере­полненной протеинурии.

Рис. 40.1. Схематическое изображение структур, разделяющих просвет капилляра и «мочевого пространства» клубочка (а).

В процессе клубочковой фильтрации ультрафильтрат плазмы проникает через стенку клубочкового капилляра по отверстиям между эндотелиальными клетками, базальной мембране и диафрагмальным. щелям. Как полагают, переход макромолекул плазмы ограничивается каждой из этих структур. Кроме того, циркулирующие в крови поли­анионы (например, альбумин) задерживаются, вероятно, отрицательно заряженными гликосиалопротеинами, распределяющимися по всей стенке клубочка (затемненная область); б— электронная микрофотография тех же структур. (Представлено N. L. Gahan с разрешения В. М. Brenner, R. Becuwkes.—Hosp. Proc., 1978, Vol. 13, N7).

Клубочковая протеинурия. В норме альбумин или глобулин фильтруются через почечные клубочки в очень небольших количествах. Эндо­телиальные клетки клубочковых капилляров образуют барьер с порами диаметром около 100 нм. Он задерживает клетки и другие частицы, но большинство белков проходит через него. Базальная мембрана препятствует прохождению молекул с эффективным диаметром около 5 нм, т.е. молекул с ОММ более 100000. По­верхность базальной мембраны клубочка, контактирующей с мочой, покрыта отростками висцеральных клеток эпителия (подоциты). Отростки образуют мно­гочисленные узкие каналы, через которые молекулам, пересекающим базальную мембрану, предстоит пройти (рис. 40-1). Отрицательно заряженные молекулы, например альбумин, фильтруются с большим трудом, чем нейтральные или положительно заряженные молекулы того же размера, в связи с чем альбумин посту­пает в фильтрат в небольшом количестве. Этот избирательный эффект, по-видимому, обусловлен действием отрицательно заряженных гликопротеинов, выстилающих поверхность отростков подоцитов и влияющих на структуру матрикса базальной мембраны (см. гл. 218). Отрицательный заряд гликопротеинов обусловлен присутствием в их молекуле дикарбоксильных аминокислот, а также глутаминовой, аспартатовой и сиаловой кислот. При рН крови 7,4 или рН мочи 4,5—7,5 карбоксильные и сиаловые остатки кислот диссоциируют, создавая таким образом отрицательный заряд. Альбумин в целом тоже отрицательно заряжен. В результате отрицательно заряженные участки гликопротеинов отталкивают отрицательно заряженные участки альбумина, чем и затрудняют фильтрацию последнего.

При болезни почечных клубочков могут разрушиться эти фильтрационные барьеры. Поражение, ограниченное рамками только полианионных гликопротеинов (молекулы с несколькими отрицательно заряженными участками. — При­меч. пер.), будет скорее всего сопровождаться избирательной потерей с мочой отри­цательно заряженных белков, например альбумина, который из-за своего заряда в норме почти не фильтруется в клубочке. Обширное поражение, распространяю­щееся на всю базальную мембрану клубочков, а не только на полианионные структуры, способно привести к потере наряду с альбумином и других очень крупных по размерам белков.

Селективность протеинурии варьирует в зависимости от обширности пора­жения почечного клубочка. Однако клиническая ценность измерения этой селек­тивности полностью еще не определена. Суть подобных измерений состоит в уста­новлении части теоретически максимальной фильтрационной нагрузки, которую составляет скорость экскреции белка, равная произведению его концентрации в сыворотке на скорость клубочковой фильтрации. Полученная величина должна отражать эффективность фильтрации белка по отношению к полностью фильтруе­мому индикатору, применяемому для определения СКФ при условии, что ка­нальцевая реабсорбция и катаболизм почечного белка ничтожны. В качестве индикатора обычно используют инулин или креатинин. Наклон линии графика зависимости соотношения клиренса от ОММ различных сывороточных белков представляет собой показатель избирательной фильтрации. Более практичный вариант этого теста основан на анализе соотношения клиренса двух белков с различной ОММ, таких как IgG и трансферрин (см. гл. 223).

Обследование больного с протеинурией. В тех случаях, когда уровень про­теинурии по индикатору равен одной градации или более, следует измерить суточную экскрецию белка с мочой. Если суточная экскреция превышает 150 мг, то для определения соотношения в моче альбумина и других белков нужен электрофорез. Экскреция преимущественно глобулина указывает на поражение почечных клубочков. Суточная экскреция белка более.3,5 г характерна для нефро­тического синдрома. Менее выраженную альбуминурию называют скрытым нару­шением функции почек. Начальная последовательность приемов для оценки протеинурии представлена в общих чертах в гл. 217. Дальнейшие подробности дифференциальной диагностики приведены в гл. 223 и 224. Канальцевая про­теинурия обычно свидетельствует о врожденной или приобретенной патологии канальцев (см. гл. 228) или о тубулоинтерстициальной нефропатии (см. гл. 226). При большом количестве белка Бенс-Джонса в моче можно думать о множест­венной миеломе (см. гл. 258).

Изолированная гематурия. Кровотечение на участке от уретры до почечных лоханок приводит к изолированной гематурии без существенного содержания в моче белка, клеток и цилиндров. Общая гематурия на протяжении всего акта мочеиспускания означает, что кровь полностью смешивается с мочой в мочевом пузыре. Если кровь появляется в начале или в конце акта мочеиспускания, то источник кровотечения, по всей видимости, следует искать в области предста­тельной железы или мочеиспускательного канала.

К наиболее распространенным причинам изолированной гематурии относятся камни, доброкачественные и злокачественные опухоли мочевых путей, туберкулез, травма и простатит. Некоторые болезни почек также могут сопровождаться гематурией. Как сообщается в гл. 217 и 223, ограниченный гломерулит, встре­чающийся при синдроме доброкачественной возрастной гематурии или при болезни Бергера (нефропатия, связанная с IgA), обычно сопровождается появ­лением в моче эритроцитарных цилиндров. Анальгетическая нефропатия и серпо­видно-клеточная анемия также вызывают изолированную гематурию, но при этом бывает умеренно выражена протеинурия. Очень часто присоединяется некроз сосочков или азотемия, что свидетельствует о почечном происхождении гематурии. Если есть подозрение на серповидно-клеточную анемию, то целесооб­разно произвести электрофорез гемоглобина.

Первый основной шаг в диагностике изолированной гематурии заключается в обследовании предстательной железы и внешней части уретры. Следующим шагом является внутривенная пиелография и ультрасонография почек. Если при этом нарушения не выявлены и отсутствует такая явная причина кровотечения, как прохождение мочевого камня, необходимо произвести цистоскопию и ретро­градную пиелографию. При цистоскопии может быть выявлено, что моча посту­пает в мочевой пузырь только из одного мочеточника. Это признак, который скорее указывает на локальное поражение мочеполовой системы, чем на пер­вичное заболевание почек. Нарушения процесса свертывания крови, тромбоцито­пения, как и инфицирование мочевых путей, должны быть исключены. Поскольку туберкулез и грибковые поражения такими методами выявить, по-видимому, трудно, следует произвести бактериологическое исследование -нескольких проб мочи. Для исключения анатомических нарушений, например кист или опухоли, целесообразно назначить компьютерную томографию почек, а в отдельных слу­чаях и их артериографию.

Гематурия при инфекции мочевых путей. Гематурия часто сопровождает бактериальную инфекцию нижних отделов мочевых путей или почек. Сопутствую­щая пиурия позволяет предположить инфекцию,, а выявление патогенных бакте­рий в концентрации более 10⁵ колоний на 1 мл мочи подтверждает этот диагноз. К наиболее распространенной причине обильной гематурии у женщин относится острый цистит или уретрит. В этих случаях инфекцию констатируют, если число колоний на 1 мл мочи превышает 10². При туберкулезе мочевых путей также не исключена изолированная гематурия, но все же она очень часто сопровожда­ется пиурией.

Гематурия при болезнях почек. Гематурия при поражении неф­ронов. Кровь, поступающая в канальцевую жидкость на каком-либо участке нефрона, захватывается гелеобразным белком Тамма—Хорсфолла, в результате чего образуются эритроцитарные мочевые цилиндры. Белок Тамма—Хорсфолла переходит в гель в том случае, если он концентрируется при низком значении рН. Этот процесс происходит при дегидратации или при взаимодействии этого белка с миоглобином, гемоглобином, альбумином, белком Бенс-Джонса и рентгено­контрастным веществом, используемым для пиелографии. Разрушенные эритро­циты и скопления гемоглобина могут образовывать интенсивно пигментирован­ные цилиндры, имеющие то же самое диагностическое значение, что и эритро­цитарные цилиндры, а именно указывать на гематурию, обусловленную повреж­дением нефронов.

Нефронная гематурия всегда означает серьезное заболевание почек, такое как гломерулонефрит, тубулоинтерстициальное поражение или васкулит, нару­шающий кровообращение в нефронах. Клубочковая или канальцевая протеинурия часто сопровождает почечное кровотечение, вызванное повреждением нефрона. Как правило, те первичные заболевания почек, при которых нефронная гематурия и протеинурия изолированы одна от другой, имеют более благоприятный прогноз, чем заболевания, при которых нефронная гематурия и протеинурия сочетаются (см. гл. 217).

Гематурия, сопровождаемая протеинурией или цилиндрурией. Гематурия часто сопровождается протеинурией без эритроцитарных и интенсивно окра­шенных гранулярных цилиндров. В этом случае предполагают, что кровотечение обусловлено повреждением нефронов. Однако поскольку известные заболевания почек, например диабетический гломерулосклероз и артериолярный нефросклероз, для которых типична гипертензия, в первую очередь характеризуются протеи­нурией, всегда следует иметь в виду совпадение этих заболеваний с независимым повреждением мочевых путей.

Разновидности мочевых цилиндров. При выраженной альбу­минурии или дегидратации в моче появляется большое количество четких пре­ломляющих свет гиалиновых цилиндров. При выраженной протеинурии клетки почечных канальцев поглощают богатые холестерином жировые капли, которые в поляризованном свете под микроскопом напоминают крест Мальтийского ордена. Мочевые цилиндры, состоящие из этих клеток,, называют жировыми. цилиндрами из-за присутствия в них липидных капель. Те же самые богатые липидами клетки, но свободно взвешенные в моче носят название овальных жировых телец.

В моче при любом воспалительном процессе, распространяющемся на неф­роны, можно выявить лейкоцитарные и эпителиальные ци­линдры. Лейкоцитарные цилиндры особенно часто присутствуют в моче при пиелонефрите, нефрите, связанном с системной красной волчанкой, а также при отторжении трансплантата. При дегенерации лейкоцитов или эпителиальных клеток образуются зернистые непигментированные цилиндры, содержащие оскол­ки клеток и агрегированные белки. Если остатки клеток измельчены до состояния тонкой дисперсии и зерна в цилиндрах становятся невидимыми, то говорят о так называемых восковых цилиндрах. Они имеют очень четкие границы и содержат малое число зерен. Эти цилиндры наиболее распространены при хронических и прогрессирующих заболеваниях почек.

Толстые цилиндры — образования с очень большим диаметром. Суще­ствует мнение, что они образуются в расширенных канальцах укрупненных нефронов, подвергшихся компенсаторной гипертрофии в ответ на уменьшение функционирующей массы почек. Проба мочи, содержащая толстые и восковые цилиндры, а также клеточные или зернистые цилиндры, или эритроциты, свиде­тельствует о хроническом вялопротекающем процессе и носит название катастро­фической мочи. Подобное нарушение, описанное впервые при узелковом поли­артрите и системной красной волчанке, можно встретить и у больных со многими формами гломерулонефрита, протекающего с активным гломерулитом.

Обследование больного с гематурией. Во многих случаях анализ мочи про­водят с целью выяснения, самостоятельна ли гематурия или она связана с дру­гими проявлениями первичного заболевания почек, т. е. с присутствием в моче клеток, цилиндров, или с протеинурией. Первым делом следует определить тип и степень сопутствующей протеинурии. Для этого, как правило, проводят внутри­венную пиелографию, убедившись в том, что она безопасна для больного. К ее помощи прибегают даже в тех случаях, когда гематурия имеет явно нефронное происхождение. Проводя диагностику, следует помнить не только о повреждениях мочевых путей, но и об опухолях или кистах почек, разрозненных участках некро­за сосочков или обструкции почечных вен. Источник изолированной гематурии должен быть обязательно выявлен, что означает детальное обследование мочевых путей с помощью цистоскопии, ретроградной пиелографии и артериографии для исключения опухоли камня, кист или других причин. К наиболее удобным мето­дам выявления и оценки размеров кист и опухолей почек относятся ультразвуко­вой и компьютерная томография. Они должны предшествовать проведению цистоскопии и артериографии. Если все методы обследования подтверждают нормальное строение мочевых путей, то гематурия, вероятно, обусловлена по­вреждением нефронов, даже несмотря на отсутствие в моче эритроцитарных цилиндров. О значении биопсии почек в подобных ситуациях подробно изло­жено в гл. 223, 224 и 226. Для диагностики гематурии на фоне инфекции или явного заболевания почек обычно достаточно ограничиться проведением внутри­венной пиелографии. Дополнительно об оценке гематурии см. в гл. 217.

Дата добавления: 2017-01-14