КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Внебольничная пневмония: дифференциальный диагноз с туберкулезом легких, раком легких, инфаркт-пневмонией и острой идиопатической интерстициальной пневмонией
Вопрос10: Внебольничная пневмония: принципы диагностики на амбулаторном и стационарном этапах ведения. Принципы выбора эмпирической антимикробной терапии в зависимости от группы риска и вероятной этиологии пневмонии. Аспирационная пневмония. 4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Критерии диагноза пневмония: • Рентгенологические признаки (очаговая инфильтрация легочной паренхимы, очаговое усиление бронхососудистого рисунка, парапневмоническая плевральная реакция, расширение корня легкого) + два любых критерия по клинико-лабораторным признакам; • Физикальные признаки (перкуторные, аускультативные); • Острое начало интоксикации: - кашель с мокротой нередко с прожилками крови; - лейкоцитоз (> 10х10ֹ) с палочкоядерным сдвигом (>10%) или нейтрофильным сдвигом (> 80%); Оценка тяжести и прогноза исхода пневмонии по шкале CURB-65 (по 1 баллу за признак): 1. Спутанное сознание; 2. Мочевина >7 ммоль/л; 3. ЧДД = 30 в мин; 4. АД = 90/60 мм.рт.ст.; 5. Возраст: 65 лет и более;
Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации (А.Г. Чучалин, 2004).
Внебольничная пневмония (ВП) - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии диагностической альтернативы.
Этиология: 1. Типичные возбудители: Streptococcus pneumoniae (30–50% случаев); Haemophilus influenzae (1–3%). 2. Атипичные возбудители (8-25% случаев): Chlamydophila pneumoniae; Mycoplasma pneumoniae; Legionella pneumophila. 3. Редкие возбудители (1-3% случаев): Staphylococcus pneumoniae; энтеробактерии; Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, бронхоэктазами); Pneumocystis jiroveci (ранее Pneumocystis carinii) - у ВИЧ-инфицированных, пациентов с другими формами иммунодефицита. Патогенетические механизмы: · аспирация секрета ротоглотки (основной путь инфицирования респираторных отделов легких); · вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; · гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза); · непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных очагов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.
Диагноз ВП - «золотой стандарт»: · Лихорадка; · Кашель с мокротой; · Боль в груди; · Лейкоцитоз; · Рентгенологически выявляемый инфильтрат (наиболее важное диагностическое исследование: очагово-инфильтративные изменения); P.S.: Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делают диагноз ВП неточным/неопределенным.
Стратификация пациентов с ВП (разделение, направление): · Легкое течение: лечение в амбулаторных условиях; · Среднетяжелое течение: лечение в терапевтическом отделении стационара; · Тяжелое течение: лечение в отделении интенсивной терапии;
Диагностический минимум обследования в стационарных условиях: 1. Физикальное обследование и сбор анамнеза; 2. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (по возможности); 3. Общий анализ крови;
4. Биохимический анализ крови – мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты; 5. Микробиологическая диагностика: микроскопия мазка, посев мокроты для выделения возбудителя и оценки определения его чувствительности к антибиотикам; 6. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (PO2, PCO2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ. 7. При наличии плеврального выпота следует произвести плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость.
Лечение ВП в амбулаторных условиях: возбудители и препараты выбора: 1. S. pneumonia, M. pneumonia, C. pneumonia, H. influenza: a) Препараты выбора: Амоксициллин или макролиды внутрь; b) Альтернативные препараты: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), Доксициклин внутрь; 2. S. pneumoniae, H.influenza, C.pneumoniae, S.aureus, Enterobacteriaceae: c) Препараты выбора: Амоксициллин/Клавуланат или цефуроксим аксетил внутрь; d) Альтернативные препараты: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь; Лечение ВП в стационарных условиях: возбудители и препараты выбора: 1. S. pneumoniae, H.influenza, C.pneumoniae, S.aureus, Enterobacteriaceae: a) Препараты выбора: Бензилпенициллин в/в, в/м; Ампициллин в/в, в/м; Амоксициллин/Клавуланат в/в; Цефуроксим в/в, в/м; Цефтриаксон в/в, в/м; b) Альтернативные препараты: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин в/в, моксифлоксацин в/в); 2. S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, Enterobacteriaceae: c) Препараты выбора: Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в; Цефотаксим в/в + макролид в/в; Цефтриаксон в/в + макролид в/в; Цефепим в/в + макролид в/в; d) Альтернативные препараты: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин в/в, моксифлоксацин в/в). Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин в/в, офлоксацин в/в) + цефалоспорины III поколения в/в; Эмпирическая терапия поздней ВП любой степени тяжести или ВП у пациентов с факторами риска наличия полирезистентных возбудителей: - Возможные возбудители: P.aeruginosa, K.pneumoniae (БЛРС+), Acinetobacter spp., L.pneumophila. - Комбинации антибиотиков: Антисинегнойный цефалоспорин (цефепим, цефтазидим, цефоперазон) или Имипенем, меропенем или Цефоперазон/сульбактам + Фторхинолон с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин или левофлоксацин) или Амикацин + линезолид или ванкомицин (при наличии факторов риска MRSA).
Патогенетическая терапия: • Дезинтоксикация; • Лечение дыхательной недостаточности; • Коррекция микроциркуляторных нарушений; • Нормализация бронхиальной проходимости; • Физиотерапия, лечебная гимнастика; • Иммуномодуляторы и иммуннокорректоры (бронхомунал, бронхикум, бронхипрет); • Улучшение восстановление структуры легких; Продолжительность антибактериальной терапии ВП: · При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3–4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7–10 дней; · При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс антибактериальной терапии; · В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять 14 дней; · При ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной грамотрицательными энтеробактериями курс антибактериальной терапии составляет от 14 до 21 дня; · При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 21 день; P.S: Рентгенологическая динамика медленнее, по сравнению с клинической, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии. P.S.: При длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматики ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.
Ступенчатая антибактериальная терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: переход с парентерального на пероральный путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента
Критерии перехода с парентеральных на пероральные антибиотики: · нормальная температура тела (<37,5°C) при двух последовательных измерениях с интервалом 8 ч; · уменьшение одышки;
· отсутствие нарушения сознания; · отсутствие нарушений гастроинтестинальной абсорбции; · согласие (настроенность) пациентов на пероральное лечение; · На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется через 2–3 дня после начала лечения;
Антибиотики, применяемые для ступенчатого лечения: · Амоксициллин/Клавуланат; · Кларитромицин; · Азитромицин; · Левофлоксацин; · Моксифлоксацин; · Офлоксацин; · Спирамицин; · Цефуроксим натрия – цефуроксим аксетил; · Ципрофлоксацин; · Эритромицин;
Осложнения ВП: а) плевральный выпот (неосложненный и осложненный); б) эмпиема плевры; в) деструкция/абсцедирование легочной ткани; г) острый респираторный дистресс-синдром; д) острая дыхательная недостаточность; е) септический шок; ж) вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаг отсева; з) перикардит, миокардит; и) нефрит к) другие осложнения;
Рентген-дифференциальная диагностика: · Новообразования (первичный рак легкого; эндобронхиальные метастазы; · ТЭЛА и инфаркт легкого; · Иммунопатологические заболевания (системные васкулиты; волчаночный пневмонит; аллергический бронхолегочный аспергиллез; облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией; идиопатический легочный фиброз; эозинофильная пневмония; бронхоцентрический гранулематоз); · Прочие заболевания (застойная сердечная недостаточность; лекарственная (токсическая) пневмопатия; аспирация инородного тела; саркоидоз; легочный альвеолярный протеиноз; липоидная пневмония; округлый ателектаз);
Дата добавления: 2017-01-14; Просмотров: 375; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |