С пояснениями к некоторым из них

V. ОТВЕТЫ НА ТЕСТЫ И СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1 – а,г; 2 – б,д; 3 – а,в,е; 4 – б; 5 – д; 6 – а; 7 – б; 8 – г,д; 9 – г,д; 10 – г; 11 – в,г; 12 – в; 13 – в,г,д; 14 – в.

Пояснения к ответам с 8 по 14:

Классическая картина приступа бронхиальной астмы хорошо известна и не представляет трудностей для диагностики. "Типична поза с приподнятым плечевым поясом. Создается впечатление, что шея коротая и глубоко посажена. Грудная клетка цилиндрической формы. Больной делает короткий вдох и без паузы продолжительный мучительный выдох, который часто сопровождается сухими хрипами, которые слышны на расстоянии. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки, плечевого пояса, брюшного пресса. Можно наблюдать напряженную работу скелетной мускулатуры верхней части туловища, которая направлена на преодоление препятствия при выдохе. Межреберные промежутки расширены и расположены горизонтально. При перкуссии выявляется коробочный легочный звук. При аускультации дыхание ослабленно, на всем протяжении слышны сухие рассеянные хрипы. Дискантный их характер свидетельствует о спазме мелких бронхов, грубые хрипы исходят из более крупных по диаметру бронхов. Эта аускультативная картина может прерываться кашлем и сразу же после кашлевых толчков слышно, как резко увеличивается количество свистящих хрипов, особенно в задне-нижних отделах. Характерны изменения в аускультативной картине, наступающие после ингаляции аэрозоля симпатомиметиков быстрого действия. Увеличивается экссудация, кашель становится влажным, откашливается мокрота. Постепенно затихают бронхиальные шумы и создается впечатление, что только в отдельных местах 1-2 бронха продолжают монотонно воспроизводить хрипы на вдохе и выдохе. В этом месте не произошло достаточного освобождения бронха." (А.Г. Чучалин. "Бронхиальная астма", "Медицина", Москва, 1985, стр. 55-56).

Сложнее поставить диагноз на ранних стадиях болезни, когда бронхиальная обструкция менее выражена и еще нет развернутых приступов удушья. В то же время значение ранней диагностики БА и рано начатого лечения трудно переоценить.

О диагнозе БА следует подумать при наличии таких симптомов, как:

эпизодическая одышка, свистящие хрипы, ощущение сдавления грудной клетки и кашель, которые особенно усиливаются в ночные и ранние утренние часы.

БА может проявляться лишь одним или двумя из вышеперечисленных симптомов, что нередко является причиной плохой диагностики астмы.

Например, при кашлевом варианте астмы кашель является основным, если не единственным симптомом болезни. Больные кашляют в ночное время, обследование в дневные часы обычно регистрирует норму.

БА может проявляться лишь «свистами в груди», поэтому рекомендуется следовать правилу: «Все, что сопровождается свистящими хрипами, является астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное»

Однакодиагноз БА становится очевидным при сочетании вышеописанных клинических проявлений с признаками вариабельной бронхиальной обструкции -приростом PEF более 15% после ингаляции b₂ агонистов короткого действия и суточным разбросом показателей PEF более 20%.

Люди пожилого возраста относятся к группе больных, которым диагноз БА (при позднем ее начале) врач или не ставит, или пропускает, так как только на основании симптомов поставить этот диагноз достаточно трудно.

Поэтому, если у больного пожилого возраста подозревается БА, но суточный разброс показателей PEF не превышает 10-12%, а после ингаляции бронходилататора ожидаемого прироста PEF на 15% и более не наблюдается, рекомендуется провести этому больному курс пероральной кортикостероидной терапии в течение 10-14 дней, а при исходно низких значениях PEF - в течение 3-4 недель.

Подтверждением диагноза БА будет: уменьшение симптомов и снижение потребности в бронходилататорах, происходящее параллельно с улучшением функции внешнего дыхания: увеличением PEF на протяжении суток и появлением положительной реакции на бронходилататоры в виде увеличенияPEF на 15% и более после ингаляции b₂- агонистов.

Правильные ответы на тесты с 15 по 42: 15 – а; 16 – в; 17 – г; 18 – е; 19 – в; 20 – б; 21 – а; 22 – е; 23 – д; 24 – г; 25 – б; 26 – б; 27 – а; 28 – б; 29 –а; 30 – а; 31 – б.; 32 – г; 33 – а; 34 – б; 35 – а; 36 – а; 37 – а; 38 – д; 39 – г; 40 – в; 41 – в; 42 - в.

Некоторые пояснения к ответам с 15 по 42:

Из существующих более 18 легочных и внелегочных признаков пневмоний наибольшее значение придается 5-ти. Это: ЛИХОРАДКА, КАШЕЛЬ, МОКРОТА, ЛЕЙКОЦИТОЗ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ ВЫЯВЛЯЕМЫЙ ИНФИЛЬТРАТ, составляющие «золотой стандарт» в диагностике пневмоний. В то же время известно, что клиническое исследование способствует правильной постановке диагноза только в 30% случаев, а дополнительное исследование - в 20%, в то время как исчерпывающе собранный анамнез позволяет установить правильный диагноз в 50% случаев. Поэтому, чем лучше врач владеет методами сбора анамнеза и клинического исследования, тем успешнее диагностический поиск. При сборе анамнеза у больного пневмонией надо обязательно выяснить:

- место возникновения пневмонии (дома или в больнице)

- возраст и характер трудовой деятельности заболевшего

- наличие или отсутствие предшествующих заболеваний

- эпидемиологическую ситуацию.

Между клиническими симптомами, факторами риска, эпидемиологической ситуацией и этиологической принадлежностью пневмонии существует тесная связь (категории доказательств В и С).

Так, основными возбудителями внебольничной пневмонии

- у лиц молодого возраста (15-30 лет), ранее не болевших и как правило находящихся в тесно взаимодействующих коллективах (у школьников, студентов, военнослужащих ) не менее чем в 50% случаев является микоплазма и примерно в 20% - хламидии; 30% - пневмококки;

- у практически здоровых лиц среднего возраста- пневмококки (более 50% всех пневмоний), гемофильная палочка;

- у вернувшихся из путешествий за границу, имеющих контакты со стоячей водой или кондиционерами, возбудителем пневмонии может оказаться легионелла.

На долю л егионеллезной пневмонии (болезни легионеров) приходится 1-8% всех пневмоний и около 4% летальных внутрибольничных пневмоний в сша. Эти показатели значительно выше в эндемических районах или стационарах. Вспышки заболевания отмечаются в крупных зданиях, особенно в больницах и гостиницах, имеющих системы кондиционирования воздуха, в испарительных кондессаторах, в которых и находятся бактерии. Источником заражения может стать и питьевая вода, протекающая через зараженные краны, а также вода из различных водоемов, которые являются естественной средой обитания различных видов Legionella. Legionella pneumophila и другие представители семейства Legionellaceace встречаются также у ослабленных больных и лиц с иммунодефицитом.

- во время гриппозной эпидемии значительно увеличивается частота стафиллококковых пневмоний.

- у больных, страдающих тяжелыми соматическими расстройствами, из-за нарушений в системе местной защиты легких, мукоцилиарной недостаточности, дефицита гуморального и клеточного иммунитета, нарушений кровообращения в малом круге с ухудшением микроциркуляции пневмонии могут вызываться разнообразной флорой: Streptococcus pneumoniae, Hemophylus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, анаэробами и др. Это требует назначения антибактериальных средств соответствующих групп.

- у больных с нарушением глотания, угнетением сознания и с тяжелой нервно-мышечной слабостью – возникают аспирационные пневмонии.

- у лиц, находящихся в алкогольном опьянении – тожен ередко происходит аспирация.

Обычными возбудителями бактериальной внебольничной аспирационной пневмонии являются анаэробные бактерии, населяющие десневую борозду, иногда в сочетании с S. pneumoniae. Аспирационная пневмония у хронических алкоголиков часто вызывается Klebsiella pneumoniae. При внутрибольничных аспирационных пневмониях выявляется смешанная флора: грамотрицательные бактерии, S.aureus и анаэробы. Эти различия важны при эмпирическом выборе антибиотика.

Аспирационная пневмония протекает с типичными, яркими симптомами классической бактериальной пневмонии: лихорадка, кашель, гнойная мокрота, тяжелая общая интоксикация.

Диагноз подтверждается рентгенологически, при этом по локализации сегментарного инфильтрата можно с достаточной вероятностью предположить, в каком положении находился больной в момент аспирации. Поражение заднего сегмснта (S-2) верхней доли и верхнего сегмента (S-6) нижней доли возникают при аспирации в положении лежа на спине, в то время как при аспирации в положении стоя обычной локализацией инфильтрата являются нижние доли. Инфицирование анаэробными бактериями приводит к деструкции легочной ткани, что проявляется появлением гнойной, дурно пахнущей мокроты, а рентгенологически - сегментарной или долевой инфильтрацией, в которой, после прорыва абсцесса в бронх, появляется полость с уровнем жидкости.

Итак, подводя итог сказанному можно заключить, если молодой врач, поставив на основании клинических признаков диагноз пневмонии, на следующем этапе диагностического поиска правильно оценит особенности анамнеза жизни больного, он будет в состоянии поставить ориентировочный этиологический диагноз, а это, в свою очередь, позволит рационально подойти к выбору антибиотика в соответствии с предполагаемым этиологическим вариантом пневмонии.

Подобный эмпирический подход к назначению адекватного антимикробного препарата еще до установления природы возбудителя считается наиболее рациональным.

Будем помнить, что при тяжелой пневмонии назначение антибактериальных препаратов должно быть неотложным (категория доказательств В); отсрочка в назначении антибиотика уже на 8 часов существенно ухудшает прогноз (21)

Нозокомиальная, внутрибольничная пневмония наиболеечасто возникает при общем истощении и ослабленном иммунитете, у больных алкоголизмом, сахарным диабетом и у других лиц, ослабленных либо основным заболеванием, явившимся причиной госпитализации, либо оперативными вмешательствами. Во всех перечисленных ситуациях, поскольку гортань колонизирована грамотрицательными аэробами, больные страдают инфекционными поражениями глотки, вызыванными грамотрицательными бактериями. Эти бактерии чаще всего и вызывают внутрибольничные пневмонии путем микроаспирации инфицированного секрета из верхних дыхательных путей.

Кроме того, лечебные учреждения, особенно реанимационные, хирургические, а также гематологические и онкологические отделения обсеменены условно-патогенными, грамотрицательными микроорганизмами, резистентными к большинству антибактериальных препаратов. Поэтому сам факт пребывания больных в палатах интенсивной терапии и реанимационных отделениях, а также наличие искусственной вентиляции легких считаются факторами риска госпитальных пневмоний.

Нозокомиальная флора отличается большой агрессией и вызывает тяжелую интоксикацию, а пневмонии, возникающие у больных, находящихся на искуственной вентиляции легких и в блоках интенсивной терапии считаются особенно прогностически неблагоприятными.

Правильные ответы на тесты с 43 по 60:

43 – в; 44 – б; 45 – г; 46 – а; 47 –в,г; 48 – г; 49 – д; 50 – а; 51 - б; 52 – в; 53 – г; 54 – б; 55 – б; 56 – б; 57 – б; 58 – б; 59 – а,г; 60 - в,г.

Дата добавления: 2017-01-14