КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Рентгенологическая диагностика дивертикулов пищевода
Рентгенологическое исследование является наиболее надежным методом в диагностике дивертикулов пищевода. Современный уровень развития рентгенологии, помимо обычных методов исследования с применением контрастной бариевой взвеси (просвечивание, рентгенография, рентгенокимография, томография), позволяет при помощи рентгенокинематографии изучать не только морфологические изменения пищевода, но и его функцию. Однако в подавляющем большинстве случаев для диагностики дивертикулов пищевода обычно применяемые методы исследования являются вполне достаточными. Рентгенологическое исследование, как правило, дает полное представление о величине и положении дивертикула, о проходимости пищевода, размерах и состоянии шейки дивертикула, т. е. заполнении и опорожнении мешка, состоянии слизистой оболочки пищевода и т. п. Исходя из нашей классификации дивертикулов пищевода, мы при рентгенологическом исследовании не считаем целесообразным выделять множество различных форм в зависимости от сегментарной локализации дивертикулов как это делают, например, французские авторы (Brombart и Godbart, 1963). Поэтому в разделе рентгенологической диагностики дивертикулов пищевода мы рассматриваем фаринго-эзофагеальные, бифуркационные, эпифренальные и множественные дивертикулы пищевода. Фаринго-эзофагеальные дивертикулы при рентгенологическом исследовании представляют собой округлой формы, резко очерченную тень с четкими kohtj иногда с горизонтальным уровнем вверху (рис. 1). Чаще дивертикул заполняется контрастной взвесью уже при первом глотке, затем следует продвижение ее книзу по пищеводу. При больших дивертикулах, вызывающих сдавленно пищевода, контрастная взвесь попадает в пищевод после того, как мешок дивертикула туго заполнен и при этом бариевая масса как бы «переливается» из мешка дивертикула в пищевод.
Рентгенологически различают четыре стадии развития фаринго-эзофагеального дивертикула (Brombart и Godart): I стадия — дивертикул по своей форме напоминает шип розы; II стадия — дивертикул похож на булаву;
IV стадия — мешок дивертикула сдавливает пищевод и оттесняет последний кпереди. Рентгенологическое исследование при фаринго-эзофагеальном дивертикуле должно проводиться главным образом в строго боковой проекции. Исследование в прямой проекции необходимо при наличии большого «мешка, сдавливающего пищевод. При бифуркационных и эпифренальных дивертикулах необходимо тщательное, многоосевое рентгенологическое исследование в различных положениях, что связано с локализацией, непостоянством картины и разнообразием форм этих дивертикулов пищевода (рис. 2, 3, 4, 5, 6 и 7).
Рис. 7 Эпифренальный дивертикул пищевода в сочетании с кардиальной рыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
При этом основным является скелетотопическая ориентация на позвоночник. Рентгенологическое исследование имеет целью определить рентгенологические признаки дивертикулов грудного отдела пищевода, а именно уровень и локализацию по отношению к стенкам пищевода, размер, объем, форму дивертикула, а также рентгено-функциональные признаки — эластичность, сократимость, опорожняемость дивертикула, влияние перистальтической волны.
Многоосевое просвечивание с применением бариевой взвеси различной консистенции является основным методом рентгенологического исследования. Как правило, дивертикул удается без труда выполнить контрастной взвесью; в отдельных случаях дивертикул выявляется лишь при определенном положении больного, а иногда только после перистальтических сокращений пищевода. Поэтому рентгенографию лучше выполнить во время прохождения перистальтической волны. Релаксационные дивертикулы пищевода при рентгенологическом исследовании представляют собой 4—8 отграниченных выбуханий в виде гриба или шляпки, которые возникают только в фазе сокращения в тот момент, когда после акта глотания перистальтическая волна проходит на уровне дивертикулов. Зафиксировать релаксационные дивертикулы (рис. 8) на рентгенограмме представляет часто известную трудность, поэтому они диагностируются главным образом при рентгеноскопии, а также с помощью рентгенокинематографии. Множественные спаечные дивертикулы отличаются от релаксационных тем, что во время исследования закрепленный фиброзом участок стенки пищевода отстает от перистальтической волны, а повышенное при этом внутрипищеводное давление усиливает выбухания, одновременно закругляя их контуры (рис. 9). В диагностике дивертикулов пищевода несомненное преимущество имеет метод рентгенокинематографии, который по существу объединяет в себе рентгеноскопию и рентгенографию, сочетая документацию всех фаз наполнения пищевода при киносъемке с короткой экспозицией, минимальным облучением и объективной регистрацией функциональной картины. Рентгенокинематография (рис. 10 и 11) детальнее других методов позволяет изучить перистальтику пище йода, заполнйемость и опорожняемость дивертикула, ретенцию в нем контрастной взвеси, более точно выявить отношение мешка дивертикула с соседними органами, сращения с ними, явления дивертикулита и перидивертикулита, истончение стенки мешка дивертикула как предвестника возможного прободения.
Хирурги совместно с рентгенологами пришли к заключению, что задержка контрастной взвеси в дивертикуле во время рентгеноскопии или рентгенокинематографии более чем на 2 минуты указывает на плохую опорожняемость мешка дивертикула, что является косвенным признаком возможного развития дивертикулита. Рентгенокинематография производится с помощью электронно-оптического преобразователя фирмы «Филипс» с диаметром поля 27,5 см. Киносъемка осуществлялась 35 мм кинокамерой со скоростью съемки 16 кадров в секунду. Для изучения перистальтической функции пищевода исокращаемости дивертикула, а также определения функции пищевода после операции с пластическим укреплением мышечной оболочки пищевода определенное место занимает рентгенокимографическое исследование. Оно позволяет документировать эти рентгенофункциональные признаки (рис. 12). С хирургической точки зрения рентгенолог должен определить точную локализацию дивертикула по отношению к просвету пищевода, стороне грудной полости. Эти данные имеют важное значение для определения наиболее выгодного оперативного доступа к пищеводу (главным образом при эпифренальных дивертикулах). Комплексное рентгенологическое исследование позволяет установить, что чаще других локализаций наблюдаются бифуркационные дивертикулы пищевода (55,8%), реже — эпифренальные (около 38%) и лишь у 10 больных (4%) диагностирован фаринго-эзофагеальный дивертикул. У 6 больных обнаружены множественные дивертикулы (релаксационные у 2 и спаечные у 4).
Фаринго-эзофагеальные дивертикулы, как правило, локализуются на задне-левой стенке пищевода. Бифуркационные дивертикулы чаще всего располагаются на передне-правой и передне-левой стенках пищевода; на задней — очень редко. Эпифренальные дивертикулы чаще локализуются на правой и передне-правой стенках. Следует отметить, что представленные выше данные согласуются с исследованиями многих авторов и подтверждают определенную закономерность в развитии каждого вида дивертикула. Рентгенологическая дифференциальная диагностика должна проводиться с рядом заболеваний, сходных по своим рентгенологическим симптомам с дивертикулами пишевода. Фаринго-эзофагеальные дивертикулы I стадии могут симулировать глоточно-позвоночные сращения, встречающиеся в некоторых случаях деформирующего спондилоза шейного отдела. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что начинающийся фаринго-эзофагеальный дивертикул появляется во время исследования лишь в фазе покоя, который возникает после прохождения бариевой взвеси, а при глоточно-позвоночных сращениях игловидное выпячивание возникает в момент прохождения перистальтической волны, а в фазе покоя сглаживается. Большой фаринго-эзофагеальный дивертикул, спускающийся в средостение позади пищевода, может сдавливать и суживать последний. Прямое рентгенологическое исследование при этом указывает на выраженное расширение пищевода с последующим щелевидным сужением, что может быть принято за рак шейного отдела пищевода. Исследование в боковой проекции позволяет поставить правильный диагноз и избежать ошибки. Небольшой эпифренальный дивертикул может быть принят за язву нижней трети пищевода. Дивертикул характеризуется своей эластичностью, станки его мягкие, при прохождении перистальтической волны форма и объем дивертикула изменяются. При многоосевом исследовании обычно удается выявить шейку, дивертикула, вокруг которой стенка пищевода мягка иэластична. Крометого, мешок дивертикула имеет четкие, округлые контуры. Язва пищевода характеризуется постоянством формы и объема, при ней отсутствует шейка, входное отверстие выпячивания шире дна. Прилегающая к язве стенка пищевода, как правило, ригидна, не подвергается деформации, контуры ниши обычно неровные. Иногда за дивертикул можно принять асимметричное аневризматическое расширение пищевода (Resano, 1953; Brombart и др., 1959), которое возникает вследствие слабости мышечной оболочки левой боковой стенки. При этом образуется грыжа стенки пищевода, состоящая только из слизистого и подслизистого слоев (полное отсутствие мышечных волокон). Клинически данному заболеванию во всех случаях предшествует выраженный эзофагит. Дифференциальная диагностика основывается на обширности выпячивания и отсутствии шейки при аневризматическом расширении пищевода. При эпифренальном дивертикуле пищевода необходима дифференциальная диагностика с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (кардиальной грыжей скользящего типа и параэзофагеальной). В случае дивертикула удается определить короткую узкую шейку, которой не бывает при грыже. Мешок дивертикула, как правило, свисает книзу, образуя с пищеводом угол, открытый книзу. Пригрыже пищеводного отверстия диафрагмы выпячивание направлено кверху и образует угол с пищеводом, открытый кверху. На высоте вдоха виден желудочный рельеф (более 3 складок), пролабирующий через пищеводное отверстие диафрагмы. Положение Тренделенбурга является оптимальным для выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, в то время как для выявления дивертикула пищевода оно неблагоприятно: в этом положении дивертикул трудно заполнить бариевой взвесью, а если и удается это сделать, то наступает быстрое его опорожнение. Для грыжи является характерным наличие желудочно-пищеводного рефлюкса, который никогда не определяется при дивертикуле. Определение двух газовых пузырей (над куполом диафрагмы и под ним) еще не свидетельствует одивертикуле пищевода, так кактакая картина, помнению И. Л. Тагера (1947) и др., может наблюдаться и при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Иногда за бифуркационный дивертикул ошибочно принимают небольшое физиологическое расширение пищевода выше уровня вдавления аорты, особенно у лиц преклонного возраста, у которых расширение пищевода бывает выражено довольно значительно и стойко. Представляет также известные трудности рентгенологическая диагностика изъязвленной карциномы пищевода, симулирующей дивертикул. Однако ригидность стенки пищевода, отсутствие перистальтики в этом участке, нестойкое, чаще плоское депо контрастной взвеси склоняет диагностику в пользу рака.
Дата добавления: 2017-01-14; Просмотров: 4119; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |