Расстройства личности 4 страница

В целом распознавание скрытой депрессии основывается на следующих принципах:

— начало заболевания часто не связано с влиянием психогенных, соматогенных и экзогенно-органических факторов;

— фазное течение. В анамнезе можно встретить указания на повторяемость периодов недомогания, слабости, нервности, сниженного настроения, выраженных нарушений сна и прочих расстройств, свойственных данному варианту депрессии. Длительность фаз составляет месяцы и годы. Могут иметь место эпизоды легкой гипомании;

— наследственная отягощенность по линии эффектных психозов. Симптоматика заболевания пробанда может иметь значительное сходство с болезненными расстройствами, наблюдающимися у ближайших родственников;

— витальный оттенок сниженного настроения («тяжесть на душе, сердце ноет, щемит, сдавливает…») с упорными нарушениями сна, анорексией, снижением либидо, ощущением упадка сил;

— суточные колебания настроения и самочувствия (ухудшение по утрам, в первой половине дня, со спонтанным улучшением во второй половине дня, к ночи— «вечерние интервалы»);

— наличие в психическом состоянии указаний на явления идеаторного и психомоторного торможения, нарушения репродуктивной памяти, симптомы болезненной психической анестезии, деперсонализации, дереализации;

— наличие суицидальной готовности;

— общесоматические и вегетативные расстройства при скрытой депрессии не укладываются в клиническую картину ни одного определенного соматического заболевания. Тем не менее существуют формы скрытой депрессии, обнаруживающие значительное сходство с проявлениями соматических заболеваний. Термин маскированная- депрессия (ларвированная, депрессия в маске) адекватен именно для данных форм.

Их генезис остается неясным, в качестве гипотезы могут рассматриваться по меньшей мере три механизма: 1) скрытая депрессия выявляет субклиническую соматическую и неврологическую патологию, то есть служит причиной ее декомпенсации, манифеста; 2) скрытая депрессия сочетается с реальными соматическими синдромами (бронхиальная астма, нейродерматиты, аллергические явления, заболевания суставов), патогенетически связанными с депрессивным состоянием. Эффективное лечение депрессии может иметь результатом полную ликвидацию психосоматических синдромов и компенсацию явной и субклинической соматической патологии. И в том и другом случае речь идет о сложных этиопатогенетических зависимостях и необходимости сохранения широких подходов в трактовке реальной патологии; 3) скрытая депрессия имитирует соматические нарушения вследствие своеобразия внутренней картины болезни. Долго болеющие пациенты, размышляя о своем самочувствии и читая специальную литературу, находят рано или поздно аналогии собственного состояния с каким-нибудь телесным заболеванием. В последующем свои жалобы они искажают в соответствии с принятой ими моделью болезни и тем самым устанавливают сходство с нею. В данном случае следовало бы, очевидно, говорить не о скрытой, а об ипохондрической депрессии. Терапия антидепрессантами способна улучшить состояние пациентов особенно в той его части, где она не затрагивает ипохондрических трактовок и тех нарушений, которые приближаются к конверсионным (при истерической депрессии), то есть вытекающим из болезненных ожиданий;

— положительная реакция на антидепрессанты (диагностика ex juvantibus).

С целью выявления скрытой депрессии у больных, предъявляющих только соматические жалобы, Кильхгольц предлагает врачам-интернистам краткий вопросник. Большинство утвердительных ответов предполагает наличие депрессии. Эти вопросы могут быть полезны и начинающему практиковать врачу-психиатру: 1. Получаете ли Вы такое же удовольствие от жизни, как раньше? 2. Не трудно ли Вам стало принимать решение? 3. Не сузился ли за последнее время круг Ваших интересов? 4. Не стали ли Вы в последнее время больше думать о неприятном? 5. Не кажется ли Вам теперь, что жизнь стала бессмысленной, бесполезной? 6. Не чувствуете ли Вы себя более усталым и (или) менее энергичным, чем обычно? 7. Не нарушился ли у Вас ночной сон? 8. Не потеряли ли Вы аппетит, не похудели ли? 9. Не ощущаете ли Вы болей в теле или тяжести в грудной клетке? 10. Не расстроилась ли Ваша интимная жизнь?

Скрытая депрессия — аффективный синдром, наблюдающийся в клинике циркулярного психоза, периодически и шубообразно текущих формах шизофрении. Вопрос о том, может ли он встречаться при психогенных и экзогенно-органических заболеваниях, окончательно не решен.

Депрессия истощения Кильхгольца. В отечественной литературе по вопросам невротической депрессии высказывается точка зрения, что данный вариант депрессии является, возможно, начальным этапом невротической депрессии в понимании Фелькеля или эндореактивной депрессии Вайтбрехта.

Депрессия истощения развивается в связи с длительным эмоциональным и интеллектуальным напряжением. Выделяется три стадии заболевания: продромальная, психосоматическая и собственно депрессивная. В продромальной стадии депрессии преобладают неврастенические явления: раздражительность, повышенная утомляемость, слабость концентрации внимания, нарушения сна. Во второй, психосоматической стадии доминируют разнообразные расстройства вегетативной регуляции: головные боли, головокружения, тахикардия, нарушения сердечного ритма, псевдоангинозные сердечные атаки, обстипация, анорексия, невралгические явления, ипохондрическая фиксация внимания. После дополнительных, порой незначительных психических и физических нагрузок или в ситуации расслабления наступает депрессивная фаза заболевания, характеризующаяся боязливо-тревожным настроением, вспыльчивостью, концентрацией внимания на психотравмирующих раздражителях, нерешительностью, углублением нарушений сна. Может иметь место вторичная витализация депрессии.

Эндореактивная дистимия Вайтбрехта возникает в результате взаимодействия психореактивных факторов и эндогенной предиспозиции к депрессии. В клинической картине заболевания преобладают астенические расстройства, разнообразные сенестопатии, а также ипохондрические нарушения. Подавленное настроение характеризуется дисфорическим оттенком с недовольством, раздражительностью, слезливостью. Первичные идеи виновности отсутствуют. Реактивные моменты находят относительно небольшое отражение в клинической картине болезни. Уже в начальном ее периоде депрессия нередко имеет витальный характер.

Депрессии фона и почвы Шнейдера возникают в связи с соматореактивными воздействиями. Наблюдается изменение общего самочувствия, активности, подавленность, ослабление эмоций. Витальный компонент депрессии, первичное чувство вины, депрессивные бредовые идеи, психомоторная заторможенность отсутствуют.

Реактивные депрессии развиваются в связи с психическими травмами. Это могут быть острые депрессивные реакции с чрезмерной силой депрессивного аффекта, суицидальными попытками, непосредственно связанные с психической травмой и в целом кратковременные; чаще наблюдаются затяжные, медленно развивающиеся депрессии, проявления которых достигают наибольшей интенсивности лишь спустя определенное время после психической травмы, по мере ее переработки.

Клиническая картина затяжных реактивных депрессий характеризуется подавленностью, чувством безнадежности, разочарования, слезливостью, вегетативными расстройствами, нарушениями сна. Витальный оттенок депрессии (имеется в виду тяжесть, боль, жжение в области сердца) отсутствует; он может появиться позднее, но и в этом случае, менее отчетлив, чем при эндогенной депрессии. Двигательная и идеаторная заторможенность наблюдается лишь в начальном этапе депрессии. Отсутствуют также первичные идеи виновности, суточные колебания настроения. Наиболее важной особенностью реактивной депрессии является концентрация всего содержания сознания на психотравмирующих представлениях, приобретающих доминирующий характер. Переживания больных психологически понятны. Чувство вины чаще обращено на причастных к травмирующим событиям лиц, поэтому пациенты говорят об обиде, недовольстве. В клинической картине реактивной депрессии могут наблюдаться и даже преобладать истерические явления (демонстративность, конверсионная симптоматика, психогенные галлюцинации и др.), или тревога, двигательное беспокойство, страхи, ипохондрические опасения. Реактивные депрессии иногда возникают после завершения изнурительной работы — «депрессивные стрехи» или после окончания длительного периода психоэмоционального напряжения — «депрессия освобождения» Бюргер-Принца. Депрессии данного типа сближаются с эндореактивной дистимией Вайтбрехта.

Реактивная депрессия может возникать при внезапном изменении среды обитания — «культурный шок». Например, при попадании в условия чуждой культуры, возвращении к своей после долгого перерыва, при вынужденной необходимости адаптироваться к различным традициям и устоям общества. Часто встречается у эмигрантов, а также во время радикальных перемен в обществе.

Органические депрессии характеризуются прогрессирующей монотонностью депрессивных проявлений, опустошением эффективности, нарастанием апатии, аспонтанности. Наряду с этим депрессии при органических поражениях головного мозга могут приобретать эндоформный, трудно отличимый от эндогенных, характер.

Б. П. Пивень (1992) указывает, что экзогенно-органическим депрессиям свойственны астения, психоорганические явления, массивные вегетативные нарушения, редкость суицидальных тенденций, склонность к ипохондрии. Чаще они принадлежат к монополярным формам аффективной патологии.

Симптоматические депрессии возникают в связи с соматическими заболеваниями, токсическими и медикаментозными воздействиями, эндокринными расстройствами. Клиническая картина их многообразна и варьирует в широких пределах.

Анаклитическая депрессия — реакция детей, разлученных с матерью или лишенных домашнего окружения в течение длительного времени. В остром периоде реакции дети плачут, не поддаются утешению, не реагируют на других взрослых и детей, могут испытывать страхи. Позже они становятся вялыми, гипотрофичными, мало едят и спят, выглядят несчастными. Отмечаются приступы лихорадки, повышена готовность к инфекционным заболеваниям, теряются навыки сосания. Расстройство обратимо и исчезает спустя 2—3 недели после возвращения к матери.

Синдром предменструального напряжения — депрессия, раздражительность, напряжение с болями в области поясницы, молочных желез и отечностью. Наблюдается у женщин во второй, лютеиновой фазе менструального цикла. Продолжается в первые 11—12 дней цикла.

Эндогенные депрессии — депрессивные состояния, наблюдающиеся при циркулярном психозе, инволюционной меланхолии, шизофрении.

Важнейшими особенностями циркулярной депрессии являются:

— аутохтонное возникновение аффективных фаз. Психотравмирующие факторы могут провоцировать появление фаз и некоторое время звучать в переживаниях больных; по мере витализации аффективных расстройств психогенный комплекс постепенно редуцируется;

— депрессия с самого начала носит витальный характер: неприятные ощущения стеснения, сдавливания, тяжести, боли в области сердца, нарушения сна, аппетита, половых функций и др. Вегетативные нарушения характеризуются преобладанием симпатоадреналового симптомокомплекса;

— наличие гипоталамического суточного ритма самочувствия и настроения: ухудшение в утренние часы и спонтанное улучшение во второй половине дня. На высоте психоза депрессия становится монотонной;

— наличие первичного чувства вины, бредовых идей самоумаления и самообвинения;

— наличие идеаторной и психомоторной заторможенности.

Различают четыре степени выраженности циркулярной депрессии:

1) начальная стадия (соответствует циклотимической депрессии) проявляется снижением общего аффективного тонуса (ослабление или утрата способности радоваться, склонность к пессимизму, нет явной тоски или тревоги и внешних проявлений депрессии), соматовегетативными расстройствами (нарушены сон, аппетит, склонность к запорам и др.), нередко астеническими явлениями;

2) классическая депрессия характеризуется преобладанием тоскливого аффекта и отражением его во внешнем облике больных, суточным ритмом настроения, признаками идеаторного и двигательного торможения, появлением депрессивной деперсонализации. Пессимистические суждения больных носят сверхценный характер;

3) классическая меланхолия проявляется значительным усилением вышеперечисленных проявлений депрессий. На этой стадии возможна дифференциация депрессии в зависимости от преобладания тех или иных нарушений (тревожная, анестетическая и т. д.). Сверхценные опасения и самооценка могут приобретать вид депрессивного бреда;

4) последний этап развития депрессии характеризуется появлением стойких бредовых идей самообвинений, осуждения, разорения и др. Возможно их фантастическое видоизменение — меланхолическая парафрения. Нередко меланхолические парафрении выражают крайнюю степень развития депрессивной фазы.

Депрессивные фазы рекуррентной шизофрении (преимущественно аффективные приступы наблюдаются только в клинике данной формы шизофрении) характеризуются следующими основными особенностями:

— отчетливым преобладанием смешанных состояний (депрессий с нормальным или даже ускоренным течением ассоциаций и отсутствием признаков психомоторного торможения) и отсутствием или редкостью приступов типа простой меланхолии с равномерной выраженностью всех компонентов депрессивной триады;

— легкостью присоединения растерянности, галлюцинаций, бреда, явлений психического автоматизма, элементов сновидного помрачения сознания;

— лабильностью клинической картины депрессии, изменчивостью ее глубины;

— отсутствием четкой цикличности, большой частотой сдвоенных, строенных фаз (включая и маниакальные фазы).

Основными особенностями депрессии при инволюционной меланхолии являются следующие:

— начало в виде атипичной депрессии с вялостью, дисфорией, ипохондрическими расстройствами;

— преобладание в развернутой клинической картине заболевания тревоги, страхов, ажитации и идеомоторного возбуждения, тревожной вербигерации;

— отсутствие определенного суточного ритма в интенсивности депрессивных проявлений;

— быстрое развитие различных форм депрессивного бреда (разорения, гибели, ипохондрического, нигилистического, обвинения, виновности) с перерастанием его на высоте психоза в бред Котара;

— резкое усиление тревожной ажитации при любых переменах обстановки — симптом Шарпантье;

— значительная частота истериформных проявлений (причитания, заламывания рук, стенания, театральное поведение, назойливость);

— отсутствие чувства психической измененности (то есть депрессивной деперсонализации) и сознания болезни;

— монофазный характер заболевания. Фазы чаще всего имеют затяжной характер. Случаи полного выхода из фазы при современном лечении исключительно редки. Указанные признаки инволюционной депрессии в настоящее время связывают с влиянием возрастного фактора. Существование инволюционной меланхолии как самостоятельного заболевания подвергается в настоящее время сомнению.

ГЛАВА 5. СОЗНАНИЕ, БЕССОЗНАТЕЛЬНОЕ, САМОСОЗНАНИЕ. НАРУШЕНИЯ САМОСОЗНАНИЯ

Дата добавления: 2015-08-31