Открытый метод лечения ран 2 страница

Билет 24.

1. Ферментотерапия, ощелачивающая и окисляющая терапия

Ферментотерапия ран заслуживает применения в первой фазе раневого процесса. Использование протеолитических ферментов позволяет ускорить очищение ран от мертвых тканей и может полностью заменить хирургическую обработку, выполняемую по типу частичного иссечения раны. Применяют желудочный сок на 0,5%-ном растворе новокаина в виде дренирования в течение двух-трех суток, при более длительном использовании его может наблюдаться лизирование здоровых тканей и некротизация развивающихся грануляций. Этого не вызывают трипсин, химотрипсин и другие трипсиноподобные вещества. Они энергично лизируют мертвые ткани и оказывают благоприятное влияние на формирование нормальных грануляций. Применяют их для смачивания дренажей в виде 2-5%-ных водных растворов или готовят на 0,25-0,5%-ных растворах новокаина.

Ощелачивающая терапия при раневом процессе включает физическую и химическую антисептики. Ранее было отмечено, что высокий ацидоз (рН 6,3, особенно 5,5) в зоне раны, усиливая ферментолиз мертвых тканей, приводит к массовой гибели лейкоцитов, некротизации здоровых тканей и значительному усилению осмотического давления. Снижение ацидоза способствует нормализации воспалительной реакции, активации фагоцитоза и прекращению некротизации здоровых тканей; рана скорее очищается от мертвых тканей и переходит из первой фазы в фазу гранулирования, эпителизации и рубцевания. Исходя из этих представлений, Б. М. Оливков считал целесообразным снижать резко выраженную кислую реакцию раневой среды и осмотическое давление путем местного применения гипертонических и других растворов щелочной реакции. Наибольшее распространение при лечении ран в первой фазе раневого процесса получили следующие средства: 4-5%-ный раствор натрия гидрокарбоната (рН 8,13-8,83); 0,52-2%-ный раствор аммония гидрокарбоната (рН 7,7); гипертонические растворы средних солей (рН 8-8,8); 10-15-20%-ные рас4 творы мочевины и тиомочевины (рН 7-7,1); жидкость Б. М. Олив-j жова (рН 8,6-8,8); 5%-ная мыльная вода и мыльная пена (рН 10,0); 2%-ный раствор хлорамина-Б (рН 7,5). Ощелачивающая терапия целесообразна при гнойных ранах, осложненных инфекцией. Подогретые до 40° растворы применяют в виде орошений, дренирования и марлевых аппликаций. Это повышает их активность; в зоне раны возникает стойкая гиперемия, ускоряется очищение ран от некротических тканей, понижается активность микробов, быстрее снижается отек. Большой эффективностью обладает жидкость Б. М. Оливкова, применяемая в виде орошений, заливок, дренирования ран, ниш и карманов. В состав жидкости входят Natrii carbonatis 4,0; Aq destill. 80,0; Sol. jodisprituosi 20,0; Magnesii sulfatis (Sen Natrii sulfatis) 80,0; Glycerini 280,0; Infusi foliorum Digitalis ex 3,0 (6,0) -180,0. Будучи гипертоническим раствором, она имеет больший удельный вес в сравнении с гнойным экссудатом. Вследствие этого при введении ее в рану она вытесняет гной из ниш и карманов, способствуя тем самым выведению его через дренажи наружу. Кроме осмотерапевтического эффекта создается неблагоприятная среда для раневой инфекции за счет гипойодита натрия, который обладает достаточным антимикробным действием, препятствует образованию органических кислот и действует антитоксически. Наличие наперстянки улучшает местное кровообращение и содействует развитию здоровых грануляций. Отбухающее действие жидкости проявляется уменьшением воспалительного отека и инфильтрата; отечные грануляции приобретают нормальный вид.

Гипертонические растворы мочевины и тиомочевины вызывают мощный осмотерапевтический эффект, улучшают лимфо- и кровообращение в результате снижения отека, а также способствуют выраженному гистолизу и секвестрации мертвых тканей раневых и ожоговых поверхностей.

Значительное ощелачивающее влияние при раневом процессе оказывают 5%-ный раствор мыла и мыльная пена (Дыхно). Растворы готовят на свеже прокипяченной воде или изотоническом растворе натрия хлорида. При длительном орошении раны мыльный раствор действует бактериостатически на микробную ассоциацию, особенно стрептококков и стафилококков. Кроме того, мыльный раствор и особенно мыльная пена удаляют микробов, токсины, загрязнения. Применяют их только в первой фазе раневого процесса.

Хлорамин содержит 25-29% активного хлора; по антимикробным свойствам он превосходит сулему. Высокая его бактерицидность связана с тем, что в органической среде хлорамин расщепляется на паратолуолсульфаниламид и хлорноватистый натрий. Подогревание водных растворов хлорамина до 40°, а также прибавление аммиака, сульфата или хлорида аммония усиливают его бактерицидное действие, ускоряют отторжение мертвых тканей и способствуют росту грануляций. Применяют 1-2%-ные растворы
хлорамина (рН 7,5).

Окисляющая терапия направлена на предупреждение и подавление аэробной инфекции, вызываемой некоторыми алколофильными микробами (В. pyocianens и др.), особенно анаэробной инфекции, вызываемой CI. oedematiens, CI. perfringens, CI. putrificus, CI. oedematis maligni; Streptococcus longus et gemoliticus, Escherichia coli, Enterococcus, Necrophorum и др.; гнилостной инфекции (В. putrificus, В.sporogenes, Vibrion septique и др.). В целях профилактики преждевременного алкалоза, перезревания грануляции и для стимуляции эпителизации применяют орошение и дренирование ран с окисляющими и хлорвыделяющими растворами. Обычно их применяют в сочетании с гипертоническими растворами. Наиболее употребительны перекись водорода, скипидар, 1- 3%-ные растворы перманганата калия, 2%-ный раствор хлорацида, желудочный сок, смесь перекиси водорода со скипидаром и натрия хлоридом (Hydrogenii peroxydati 3%; Sol natrii chloridi 20% - 100,0; 01. Terebinthyni 10,0). Большой эффективностью обладает хлорацид; его 2%-ный раствор имеет зеленовато-желтую окраску. По бактерицидности он в 2-2,5 раза сильнее 5%-ного спиртового раствора йода. Его высокая действенность обусловлена кислой реакцией, большим количеством свободного хлора и значительной концентрацией минеральных солей. Периодическое орошение и дренирование ран сокращают период очищения их от некротизированных тканей и способствуют формированию здоровых грануляций. Перед применением хлорацида необходимо тщательно удалить гной, который значительно ослабляет бактерицидное действие этого препарата, его целесообразно применять при свежих, гноящихся ранах и микстах.

2. Анаэробная хирургическая инфекция

Анаэробная хирургическая инфекция относится к раневой, вызываемой анаэробными микробами, и отличается своеобразным течением. Характерными клиническими проявлениями ее являются отсутствие воспалительной реакции и прогрессирующее развитие отека, газообразование, омертвение тканей, тяжелая интоксикация организма бактериальными токсинами и продуктами тканевого распада.
Основными источниками возникновения анаэробной инфекции являются случайные колотые, ушибленно-рваные и огнестрельные, чаще осколочные раны. Нередко анаэробная инфекция является следствием нарушений асептики и антисептики при подкожных и особенно внутримышечных инъекциях лекарственных растворов и вакцин. Наиболее часто ей подвержены крупный рогатый скот и овцы. Однако раны, обильно загрязненные навозом и почвой, при условии своевременной хирургической и антисептической обработки и рассечении их редко осложняются анаэробной инфекцией. По-видимому, это связано с губительным действием на микробы воздуха, под воздействием которого они погибают в течение 10 мин.
Этиология. Возбудителями хирургической анаэробной инфекции чаще являются представители группы четырех клостридий: CI. perfringens, CI. aedematiens, CI. septicus и CI. hystoliticus.
Наиболее благоприятными для развития анаэробной инфекции являются колотые и огнестрельные раны, имеющие узкое входное отверстие и значительное количество в них размозженных тканей, инородных предметов, сгустков крови, разрывы и тромбоз крупных артериальных стволов, обеспечивающих кровоснабжение области повреждения, большие кровопотери, обширные гематомы. Развитию данной инфекции способствуют ослабление сердечной деятельности, а также другие обстоятельства, приводящие к кислородному голоданию тканей, создающие анаэробные условия в ране; длительное нахождение жгута на конечности; пониженная иммунобиологическая реактивность организма, вызванная гипо- и авитаминозами; охлаждением организма; нервным перевозбуждением; физическим переутомлением; общим истощением и др. Важным моментом в развитии анаэробной инфекции является и то, что организм животных не имеет Достаточно выраженного иммунитета к ней, поэтому воспалительная реакция при анаэробной инфекции выражена слабо, а при газовой гангрене и газовом отеке — отсутствует.
Из сельскохозяйственных животных наиболее восприимчивыми к анаэробной инфекции являются крупный рогатый скот и овцы, поскольку у них при ранениях создаются более благоприятные условия для возбудителей анаэробной инфекции, связанные с обильным выделением и закрытием раны сгустками фибрина. В то же время у лошадей и собак в связи с серозной экссудацией этого не происходит.
На развитие жизнедеятельности возбудителей анаэробной инфекции в начальной стадии раневого процесса влияет нейтральная или слегка щелочная тканевая среда. Так, оптимум рН среды для роста CI. perfringens — 7,2-7,4; CI. hystoliticus — 6,0-7,6; CI. aedematiens — 7,2-7,4; CI. septicus — 7,6.
Инкубационный период при анаэробной инфекции колеблется от 1 до 7 дней. Установлено, что чем раньше она развивается, тем тяжелее ее течение. Иногда могут наблюдаться молниеносные формы анаэробной инфекции, развивающиеся в первые часы после ранения.
Патогенез. Внедрившиеся в ткани раны анаэробы в течение некоторого времени проходят адаптацию к новым биологическим условиям и при наличии мертвых, размозженных тканей, служащих питательной средой, начинают быстро размножаться и проявлять свое патогенное действие на местные ткани и весь организм. Токсическое влияние быстро размножающихся анаэробных микробов приводит к повреждению и последующей гибели здоровых тканей раны, которые также превращаются в питательную среду, а значительное содержание в мышцах гликогена создает особо благоприятные условия для развития анаэробов. Бурное течение патологического процесса может привести организм животного к летальному исходу, если не принять быстрых и неотложных мер по нейтрализации анаэробной инфекции. Токсины анаэробных микробов и продукты тканевого распада кроме пагубного действия на окружающие патологический очаг здоровые ткани, всасываясь в организм, приводят к тяжелой интоксикации, нарушая функции всех жизненно важных органов и систем.
Под влиянием микробных токсинов стенки сосудов в ране становятся проходимыми для плазмы и части форменных элементов, что в свою очередь приводит к развитию быстро нарастающего отека еще и в связи со спазмом сосудов, вызванным токсинами, ускоряет выхождение плазмы из их просвета. Таким образом, возникший отек является соответствующей реакцией тканей на действие токсинов возбудителей анаэробной инфекции.
Нарастание отека, а также образование газов вызывает повышение внутритканевого давления и ведет к сдавливанию кровеносных и лимфатических сосудов, нарушению кровообращения и развитию ишемии, результатом которой является некроз тканей. В мертвых тканях в свою очередь бурно размножаются анаэробы, и патологический процесс быстро прогрессирует. При бурном насыщении тканей отечной жидкостью и газами последние по межтканевым щелям, сосудистым ложам распространяются глубоко в здоровые ткани, занося туда анаэробных возбудителей и их токсины, что еще более ускоряет и усложняет развитие анаэробного процесса.
Лечение при анаэробной инфекции должно сочетаться с применением средств и методов охранительной патогенетической терапии. Для таких целей показаны короткие новокаин-антибиотиковые блокады и внутрисосудистые инъекции новокаин-антибиотиковых растворов.
Показано применение дезинтоксикационных средств, среди которых заслуживают внимания внутривенные инъекции 40 %-го раствора гексаметилентетрамина с добавлением терапевтической дозы кофеина, 10 %-го раствора кальция хлорида в сочетании с 20 %-м раствором глюкозы, переливание совместимой крови либо 10 %-го раствора полиглюкина, или же капельно — реополиглюкина. Также проводится витаминотерапия, преимущественно насыщение витаминами С и комплексом витаминов группы В (Bj, В6, В12).
В качестве специфического лечения и профилактики анаэробной инфекции применяют моновалентные противогангренозные сыворотки целенаправленного действия с учетом биологических свойств возбудителя анаэробной инфекции. С целью профилактики их вводят внутримышечно или подкожно, непосредственно в здоровые ткани в области локализации очага инфекции. Благодаря этому в организме больного животного создается депо готовых антител, способствующих выздоровлению.
При применении сывороток необходимо учитывать возможность развития анафилактического шока. Для его предупреждения вначале внутривенно инъецируют 2-5 мл сыворотки, а затем, спустя 1-2 ч, при отсутствии признаков шока, интравенозно, но уже с лечебной целью вводят не менее пяти профилактических доз смеси противогангренозных сывороток, разведенных в 3-5 раз изотоническим раствором хлорида натрия. Такое же количество смеси инъецируют внутримышечно вокруг отека на границе со здоровыми тканями.
В случае возникновения признаков шока инъекцию сыворотки сразу же прекращают и вводят внутривенно крупным животным 50-100 мл 10%-го раствора хлорида натрия. Одновременно под кожу инъецируют эфедрин и камфору.

Дата добавления: 2017-01-13