Что интерпретировать

Что и как интерпретировать: принципы инсайта

Мнения теоретиков относительно того, какие виды поведения индивидов с ПРЛ подлежат интерпретации и как следует проводить интерпретацию, существенно расходятся. Например, О. Кернберг (Kernberg, 1975) предлагает сосредоточиваться на отрицательных характеристиках переноса. Дж. Мастерсон (Masterson, 1990) рекомендует сохранять направленность на неадаптивное поведение вне психотерапевтических сеансов. Многие клиницисты поддерживают конфронтацию с интерпретациями пациентов (Kernberg, 1975; Masterson, 1990; Gunderson, 1984), в то время как другие авторы говорят об опасности конфронтации (Sederer & Thorbeck, 1986; Schaffer, 1986). И Дж. Гандерсон (Gunderson, 1984), и Н. Шаффер (Schaffer, 1986) подчеркивают важность эмпатических или утвердительных интерпретаций. Чем понимание инсайта или интерпретации в ДПТ отличается от понимания интерпретации в других терапевтических школах? Основные различия – в акценте на наблюдаемых, целевых видах поведения (что интерпретировать), а также допущениях, определяющих формулировку инсайтов (как интерпретировать).

Существует три основных принципа определения, какие виды поведения пациента могут или должны интерпретироваться. Первый принцип заключается в том, что бо́льшая часть комментариев должна быть направлена непосредственно на поведение, относящееся к иерархии целей ДПТ, либо на такие разновидности поведения, которые с ними функционально связаны. Например, суицидальное поведение или поведение, которое обычно приводит к суицидальному, будет более приоритетным; поведение, которое препятствует проведению терапии в данное время либо чревато проблемами подобного рода в будущем, стоит на втором месте; и т. д. Второй принцип заключается в том, что при равенстве прочих условий инсайты должны быть направлены на наблюдаемые, публичные виды поведения и события, а не на частные, внутренние. Поведение является открытым (для терапевта) при двух условиях: либо терапевт может его наблюдать, либо пациент сообщает о своем внутреннем поведении, которое он наблюдал (например, о своих мыслях, эмоциях и ощущениях). Третий принцип состоит в том, что инсайты должны быть направлены на события и поведение в настоящем, а не прошлом.

Все это говорит о том, что наиболее действенными инсайтами будут такие, которые относятся к поведению пациента, имеющему место в контексте взаимодействия с терапевтом (лично или в форме телефонной беседы). Данные, представленные Э. Марциали (Marziali, 1984), позволяют предположить, что положительный исход терапии напрямую зависит от ориентации интерпретаций на поведение пациента в контексте психотерапевтического сеанса. Этот подход срабатывает лучше всего в том случае, когда проблемное поведение пациента носит спонтанный характер или может возникать в контексте терапевтического взаимодействия. Как указывают Р. Коленберг и М. Тсай (Kohlenberg & Tsai, 1991), идеальные терапевтические взаимоотношения – те, которые провоцируют проблемное или клинически значимое поведение пациента и в то же время предоставляют возможности для развития более эффективного альтернативного поведения. Проблемные межличностные стили и поведенческие паттерны, препятствующие терапии, относятся к тем видам поведения, которые с наибольшей степенью вероятности возникнут у пациента с ПРЛ при взаимодействии с терапевтом, поэтому они будут лучшими кандидатами для инсайта. Однако многие другие важные виды проблемного поведения возникнут в контексте терапевтических взаимоотношений, включая суицидальные мысли и угрозы, эмоциональную дисрегуляцию, непереносимость стресса и возбуждения, неспособность к самоуправлению, импульсивное поведение, трудности психической вовлеченности (особенно это касается некритического наблюдения и описания) и весь спектр посттравматических реакций. Точно так же улучшение в любой из этих сфер тоже, по всей вероятности, проявится в контексте терапевтических взаимоотношений. Таким образом, терапевту следует внимательно следить за возможностями наблюдения и комментирования таких случаев поведения пациента, которые свидетельствуют о прогрессе.

Эта характерная, но непостоянная направленность на поведение, возникающее во время психотерапевтических сеансов, отличает ДПТ от многих других типов поведенческой терапии, для которых характерен акцент на поведении пациента в промежутках между сеансами. Единственное исключение относится к парасуицидальному поведению, планированию и подготовке самоубийства, что редко происходит в присутствии терапевта. Поскольку это поведение имеет высокую приоритетность, терапевт должен попытаться построить инсайт, соответствующий вызывающим и поддерживающим это поведение факторам. Как только определены факторы, порождающие поведение, терапевт должен отслеживать их появление в терапевтическом взаимодействии. Например, одна из моих пациенток, Мэри, резала себе запястья каждый раз, когда переживала сильные эмоции и считала, что другие люди не воспринимают всерьез ее состояние. Во время сеансов я заметила, что Мэри часто сообщала о своих чувствах в невыразительном, неэмоциональном стиле, отчего было трудно серьезно относиться к ее словам. Я часто комментировала, что вербальное и невербальное представление своих эмоций несет совершенно разную информацию, поэтому мне трудно определить, насколько интенсивны в действительности ее эмоции. Иногда эти замечания возвращали нас к поведенческому анализу факторов, контролирующих вербальную и невербальную экспрессию пациентки.

Дата добавления: 2017-01-13