Недержавне медичне страхування

Першочерговим завданням на загальнодержавному рівні виступає пошук нових шляхів фінансування системи охорони здоров'я. Реальною альтернативою є перехід від системи виключно бюджетного фінансування охорони здоров'я нової бюджетно-страхової моделі охорони здоров'я—системи страхової медицини, яка дозволить залучити додаткові ресурси у медичну галузь та забезпечити гарантований обсяг медичних послуг для широких верств населення.

Страхова медицина охоплює фінансування наукових досліджень, підготовку медичних кадрів, витрати на розвиток матеріально-технічної бази лікувальних закладів, надання медичної допомоги населенню. Вона базується на таких принципах:

1) як економічна і соціальна захищеність середніх і малозабезпечених верств населення;

2) гарантованість прав кожного громадянина на якісну медичну допомогу,

3) обов’язковість внесків як фізичних, так і юридичних осіб.

Важливим елементом системи страхової медицини є медичне страхування.

Медичне страхування —це форма соціального захисту населення щодо охорони здоров'я, пов’язана з компенсацією витрат громадян на медичне обслуговування.

Це система організаційних та фінансових заходів щодо забезпечення діяльності страхової медицини.

Медичне страхування передбачає страхування на випадок втрати здоров'я з будь-якої причини. Воно має певні переваги перед приватними і державними системами, а також відомчою медициною, забезпечуючи більшу доступність, ясність і повноту щодо задоволення різноманітних потреб населення в наданні медичних послуг.

Медичне страхування є складовою нормативного функціонування системи охорони здоров'я, економічну основу якої складає фінансування із спеціальних страхових фондів, що формуються за рахунок грошових внесків підприємств, закладів і організацій різних форм власності, і які призначені для фінансування надання медичної допомоги населенню в рамках страхових програм, контролю за обсягом і якістю.

Об’єктом медичного страхування є майнові інтереси, пов’язані з життям ї здоров'ям громадян, а його метою—забезпечення застрахованим особам при виникненні страхового випадку права на отримання медичної допомоги за рахунок нагромаджених коштів та фінансування профілактичних заходів.

Тому страховими ризиками в медичному страхуванні є захворювання застрахованого, а страховими випадками—його звернення в медичну установу і надання застрахованому лікувальних послуг.

Згідно з українським страховим законодавством медичне страхування є відмінним від страхування життя, так як не передбачає ризик смерті або дожиття до певного віку чи до закінчення терміну дії договору, що перетворює його в ризиковий вид страхування.

Основним завданням медичного страхування є:

1) посередницька діяльність в організації та фінансуванні страхових програм із надання медичної допомоги населенню;

2) контроль за обсягом та якістю виконання страхових медичних програм лікувально-профілактичними, соціальними закладами і окремими приватними лікарями;

3) розрахунок з медичними, соціальними установами та приватними лікарями за виконану роботу згідно з угодою через страхові фонди, які формуються за рахунок грошових внесків підприємств, закладів, організацій, громадян.

Медичне страхування трактується як система економічних відносин і тому характерним для нього є наявність декількох суб’єктів страхової діяльності.

Суб’єктами медичного страхування є страховики, страхувальники, застраховані особи та медичні заклади.

Страховиками (страхові медичні організації, компанії, фонди) визнаються юридичні особи, які створені і функціонують у формі акціонерних, повних, командитних товариств або товариств з додатковою відповідальністю у відповідності з чинним законодавством країни, а також отримали у встановленому порядку ліцензію для здійснення цієї діяльності.

Видача ліцензії на всі види медичного страхування здійснюється органами управління охороною здоров'я згідно із законодавством країни. Для цього страховик повинен подати план страхового захисту (види та обсяг запланованих операцій, максимальну відповідальність за ризики, план організації пере страхового захисту), правила або умови страхування, довідки банків чи інших фінансових організацій, що засвідчують наявність статутного фонду, а також інші необхідні документи.

Обов’язок страховика полягає в тому, що він:

1) укладає договори щодо надання гарантованого обсягу медичної допомоги застрахованому з обов’язкового медичного страхування з лікувально-профілактичними закладами та самостійно практикуючими медичними працівниками;

2)укладає договори щодо надання медичних послуг з добровільного медичного страхування з будь-яким медичним або соціальним закладом та окремими особами, акредитованими у встановленому порядку;

3) контролює якість медичної допомоги, що надана застрахованій особі згідно з договором медичного страхування;

4) не має права відмовити страхувальнику в укладанні договору, якщо його умови відповідають діючим правилам страхування;

5) контролює доцільність використання страхових коштів виробниками медичних послуг;

6) несе економічну відповідальність перед застрахованим за своєчасне і якісне надання необхідного обсягу медичних послуг;

7) для забезпечення стабільності страхової діяльності зобов'язаний створити резервні фонди та фонди профілактичних заходів.

Фінансово-економічна діяльність страхових організацій спрямовується на виконання зобов’язань перед застрахованими.

Страхувальниками визнаються юридичні особи та дієздатні громадяни, які уклали зі страховиками договори страхування. При обов’язковому медичному страхуванні страхувальниками для працюючого населення виступають підприємства та роботодавці, а для непрацюючого—місцеві органи влади. При добровільному страхуванні страхувальниками є підприємства, громадські, благодійні організації та інші юридичні особи, а також працездатні громадяни.

Страхувальник зобов’язаний:

1) вносити в установленому порядку згідно з договором страхування страхові внески (платежі);

2) вживати залежні від нього заходи для захисту здоров'я застрахованих від впливу несприятливих факторів;

3) надавати страховикам інформацію про здоров'я певних контингентів населення, яке підлягає страхуванню, про умови їхньої праці та побуту;

4) укладати зі страховиками договори про страхування третіх осіб;

Страхувальники мають право вибору страховика, а також при укладанні договору страхування призначити громадян або юридичних осіб для отримання страхових сум.

Застрахований —це особа, яка бере участь в особистому страхуванні, чиє життя, здоров'я та працездатність є об’єктом страхового захисту. Застрахований має право:

1) на обов’язкове і добровільне медичне страхування;

2) на вибір страхової організації, медичного закладу, лікаря у відповідності з договором про обов’язкове і добровільне медичне страхування;

3) отримання медичної допомоги на всій території країни, в тому числі й за межами постійного проживання;

4) отримання медичних послуг згідно з умовами договору страхування належної якості та обсягу;

5) подання позову страхувальнику, страховій медичній організації, медичному закладу, в тому числі на матеріальне відшкодування збитків, що з їх вини завдані застрахованому;

6) повернення частини страхових внесків при добровільному медичному страхуванні, якщо це обумовлено умовами договору.

Застрахована особа зобов’язана не створювати свідомо ризику втрати свого здоров'я і здоров'я інших громадян достовірно інформувати медичну установу і страховика про стан свого здоров'я і можливі ризики його погіршення, дотримуватися правил розпорядку роботи медичного закладу, де надається медична допомога.

Порушення умов договору застрахованою особою може потягти за собою повне або часткове віднесення витрат за медичні послуги на рахунок її особистих коштів. За зловмисне приховування при укладанні договору добровільного медичного страхування наявного захворювання застрахована особа несе повну відповідальність.

Важливою особливістю медичного страхування є те, що відшкодування збитків застрахованому при настанні страхового випадку здійснюється не грошима, а медичними послугами. Ці послуги надає четвертий суб’єкт медичного страхування—медичний заклад.

Медичні заклади є самостійними суб’єктами господарювання. Вони укладають угоди з медичними страховими організаціями і працюють у відповідності з ними. Медичні заклади, що надають послуги у системі медичного страхування, повинні отримати ліцензію на їх здійснення. Вони мають право на видачу документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність застрахованих, а також право отримати від страховика оплату вартості медичних послуг, що надані застрахованому згідно з медико-економічними стандартами, право вимагати розгляду претензій до медичних закладів комісіями за участю незалежних експертів.

Медичні заклади зобов’язані надавати застрахованому необхідну допомогу і послуги в обсягах, видах, формах та за умовами, визначеними медико-економічними стандартами лікування, подавати страховику звіти про обсяги надання медичної допомоги застрахованим.

Характеристика ринку добровільного медичного страхування в Україні

Добровільне медичне страхування є доповненням до обов'яз­кового. У його межах передбачається оплата медичних послуг понад програми обов'язкового медичного страхування. Добро­вільне медичне страхування має на меті забезпечити страхуваль­никові (застрахованому) гарантії повної або часткової компен­сації страховиком додаткових витрат, пов'язаних зі зверненням до медичної установи за послугою, яка надається відповідно до програми добровільного медичного страхування.

Програми добровільного медичного страхування розрізня­ються між собою залежно від:

• переліку медичних послуг (наприклад, у разі стаціонар­ного лікування або виклику лікаря додому);

• контингенту застрахованих (послуги дітям або дорос­лим);

• переліку медичних установ, що їх пропонує страхова організація;

• вартості наданих послуг.

Добровільне медичне страхування (ДМС) на відміну від обо­в'язкового медичного страхування є галуззю не соціального, а комерційного страхування. ДМС поряд із страхуванням жит­тя і страхуванням від нещасних випадків належить до сфери особистого страхування.

Воно слугує доповненням до системи ОМС, що забезпечує громадянам можливість одержання медичних послуг понад встановлені в програмах обов'язкового медичного страхуван­ня або гарантовані у межах державної бюджетної медицини.

Незважаючи на те, що обидві системи — страхові, ОМС використовує принцип страхової солідарності, а ДМС — прин­цип страхової еквівалентності. За договором добровільного медичного страхування застрахований отримує ті види медич­них послуг і в таких розмірах, за що й була сплачена страхова премія.

Участь у програмах ДМС не регламентується державою і реалізує потреби і можливості кожного окремого громадяни­на або професійного колективу.

Добровільне медичне страхування присутнє майже у всіх країнах, займаючи головне місце на національних страхових ринках. Це пояснюється тим, що державних або обов'язкових страхових фінансових ресурсів, що спрямовуються на розви­ток медицини, на сьогодні недостатньо для надання населен­ню медичної допомоги на рівні найбільш сучасних медичних стандартів.

З економічної точки зору добровільне медичне страхуван­ня є механізмом компенсації громадянам витрат і втрат, по­в'язаних із настанням хвороби або нещасного випадку.

Виходячи із загальної мети, можна визначити декілька завдань.

Соціальні завдання: охорона здоров'я населення; забезпечен­ня відтворення населення; розвиток сфери медичного обслу­говування.

Економічні завдання: фінансування охорони здоров'я, поліпшення його матеріальної бази, захист прибутків грома­дян та їх сімей; перерозподіл засобів, що спрямовуються на оплату медичних послуг, між різними групами населення.

Соціально-економічне значення ДМС полягає у доповненні гарантій, наданих у межах соціального забезпечення і соціального страхування, до стандартів максимально можли­вих у сучасних умовах. Це стосується, в першу чергу, прове­дення видів лікування і діагностики, які дорого коштують; за­стосування найбільш сучасних медичних технологій; забезпе­чення комфортних умов лікування; здійснення видів лікування, включених до сфери "медичної допомоги за жит­тєвими показниками".

Добровільна форма медичного страхування передбачає за­стосування таких видів страхування, в яких відповідальність страховика виникає за фактом захворювання або лікування. Виплату страхова організація здійснює у вигляді фіксованої стра­хової суми або добових. Добровільною формою охоплені й ті види страхування, згідно з якими відповідальність страхової організації настає в разі звернення страхувальника (застрахова­ного) до медичної установи за одержанням медичної допомоги або послуг відповідно до умов договору страхування. Виплата має вигляд компенсації вартості необхідного лікування.

Поява добровільної форми медичного страхування зумов­лена тим, що обсяг послуг та умови надання медичної допомоги за програмами обов'язкового медичного страхування обмежені.

Програми добровільного медичного страхування передба­чають заходи, які розширюють можливості й поліпшують умо­ви надання профілактичної, лікувально-діагностичної та реабілітаційної допомоги населенню. До цієї роботи через систему добровільного медичного страхування вдається залу­чати найкваліфікованіші медичні кадри, підвищуючи якість медичних послуг.

Об'єктом добровільного медичного страхування є майнові інтереси страхувальника або застрахованого, які пов'язані з витратами на одержання медичної допомоги. Добровільне ме­дичне страхування базується на залученні вільних коштів підприємств, організацій і населення до сфери охорони здо­ров'я.

Суб'єкти добровільного медичного страхування: страхови­ки; страхувальники; застраховані; медичні установи.

Страховиками у сфері добровільного медичного страхуван­ня є незалежні страхові компанії (організації), які мають ста­тус юридичної особи, ліцензію на право здійснення добро­вільного медичного страхування.

Страхувальниками є дієздатні фізичні або юридичні особи. Страхувальники — фізичні особи — мають право укладати до­говори страхування на свою користь або на користь третіх осіб. Основними страхувальниками з добровільного медичного страхування є підприємства, які укладають договори колектив­ного страхування на користь усіх своїх працівників або окре­мих професійних груп. Підприємства сплачують страхові вне­ски з одержаного прибутку.

Застраховані — це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування. Якщо фізична особа укладає договір страхування відносно себе самої, то страхувальник і застрахо­ваний є однією особою.

Медичні установи — це установи, які мають ліцензію на пра­во надання медичної допомоги і послуги в системі добровільно­го медичного страхування (лікувально-профілактичні устано­ви, науково-дослідні установи, медичні інститути, інші уста­нови, що надають медичну допомогу). Страхові організації укладають із медичними установами угоду про надання медич­ної допомоги і лікування застрахованих за умовами договорів добровільного медичного страхування. Договір передбачає контроль за якістю надання застрахованим медичних послуг, відповідності останніх переліку, що гарантується програмою добровільного медичного страхування. Медична допомога в системі медичного страхування може бути надана і лікарями, які мають право на самостійну практику.

Добровільне медичне страхування провадиться в межах створених страховою компанією правил і може бути індиві­дуальним або колективним. Для колективної форми характер­ним є те, що страхові внески сплачуються за рахунок коштів юридичних осіб. При індивідуальній формі джерелом сплати внесків є доходи окремих громадян.

За строками укладення договору добровільне медичне стра­хування може бути коротко- або довгостроковим, а іноді й до­вічним. У медичному страхуванні страховим випадком є звер­нення застрахованої особи під час дії відповідного договору до медичної установи (з передбачених у договорі страхування) у разі гострого захворювання, загострення хронічного захворю­вання, травми або інших нещасних випадків з метою отримання консультативної, профілактичної або іншої допомоги, яка потребує надання медичних послугу межах їх переліку, перед­баченого договором страхування.

Договір добровільного медичного страхування укладається на підставі заяви страхувальника. Факт укладення договору засвідчується страховим полісом. Як договір, так і поліс доб­ровільного медичного страхування можуть мати типову фор­му, рекомендовану для використання страховикам. Обов'язок страхової медичної організації полягає в ознайомленні стра­хувальника (застрахованого) з правилами страхування.

Договір добровільного медичного страхування включає в себе такі реквізити: найменування страховика, страхувальни­ка, застрахованих, кількість застрахованих осіб, об'єкт стра­хування, обсяг страхової відповідальності (включаючи перелік медичних послуг відповідно до програми добровільного ме­дичного страхування), страхову суму, строк дії договору стра­хування, тарифні ставки. У договорі страхування вказується також розмір страхових внесків і порядок їх сплати, умови й строки набуття договором чинності, а також його припинен­ня, порядок визначення і виплати страхової суми, можливість і порядок зміни початкових умов договору страхування, права та обов'язки сторін, інші умови.

Договір добровільного медичного страхування включає пе­релік умов, за яких страхова організація має право не викону­вати свої зобов'язання зі страхової виплати. Страховик має право не відшкодовувати медичній установі вартість послуг, на­даних застрахованому, коли той звернувся до цієї установи у зв'язку з травматичними пошкодженнями, яких він зазнав у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння чи іншого розладу здоров'я внаслідок здійснення умисного злочину, у разі спроби самогубства або умисного заподіяння собі тілесних пошкоджень. Крім того, страховик має право відмовити в оплаті медичних послуг, якщо застрахованим одер­жані послуги, які не були передбачені договором страхування.

Добровільна форма медичного страхування передбачає на­дання страхувальникові (застрахованому) ширшого, порівня­но з обов'язковою формою, права вибору лікарів-спеціалістів, а також установ для отримання необхідної допомоги; якісне лікування у стаціонарі, лікувальній установі; збільшений за строками після лікарняний патронаж та догляд на дому тощо.

Обсяг зобов'язань страховика за договором добровільного медичного страхування визначається переліком страхових ви­падків, у разі настання яких у страховика виникає обов'язок провести страхову виплату. При укладенні договору страху­вальником обирається програма добровільного медичного страхування.

Страховою сумою є граничний рівень страхового забезпе­чення, який визначається відповідно до переліку і вартості медичних послуг, передбачених договором страхування.

Страхові внески, які сплачує страхувальник, залежать від обраної програми добровільного медичного страхування, рівня страхового забезпечення, строку страхування, тарифної став­ки та інших умов, передбачених договором. Чим ширший пе­релік страхових подій, за які страховик несе відповідальність, тим вищий розмір страхового внеску.

Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медично­го страхування мають встановлюватися за згодою страховика та медичної установи, що надає відповідні послуги. Тарифна ставка розраховується страховиком на основі статистичних даних про звернення по медичну допомогу та тривалість ліку­вання. Іноді тарифна ставка диференціюється залежно від статі, віку і стану здоров'я застрахованої особи.

Страхові внески за договором страхування можуть бути спла­чені страхувальником одноразово за весь строк страхування або періодично, протягом строку страхування готівкою чи бути перерахованими на розрахунковий рахунок страховика безго­тівково. Договір страхування вступає в дію у строки, встанов­лені в ньому. Протягом часу дії договору страхувальник має право змінити умови страхування або достроково розірвати договір.

Послуги з добровільного медичного страхування можна поділити на види, які передбачають виплати, не пов'язані з вартістю лікування (страхування на випадок установлення діаг­нозу захворювання, страхування на випадок захворювання у зв'язку із травмою), і види, які забезпечують компенсацію витрат на лікування (страхування витрат на перебування в лікарні; страхування хірургічних витрат, страхування витрат на післяопераційний догляд). Для застрахованих найбільший інтерес становлять види страхування, які гарантують не лише оплату, а й можливість дістати якісну медичну допомогу.

Страхування витрат, які не пов'язані з лікуванням, є про­стішим, оскільки його здійснення не потребує узгодження з вар­тістю медичних витрат. Виплата за такими договорами може здійснюватися у вигляді страхової суми, обумовленої в договорі страхування. При здійсненні видів страхування, які передбача­ють відшкодування витрат на лікування застрахованого, поста­ють значні труднощі, пов'язані з установленням обсягу відпові­дальності, розрахунком тарифних ставок, визначенням розміру страхової суми. У разі втрати здоров'я застрахованим у зв'язку із захворюванням або нещасним випадком страхова організа­ція оплачує рахунки лікувального закладу, виходячи з фактич­ної кількості днів лікування застрахованого за встановленими у договорі щоденними нормативами вартості лікування.

Медичні установи повинні нести економічну відповідальність за надання застрахованим громадянам медичних послуг, об­сяг і рівень якості яких передбачено договором страхування. У разі порушення медичним закладом медико-економічних стан­дартів страховик може частково або повністю не оплачувати вартість медичних послуг.

При наданні послуг із добровільного медичного страхуван­ня необхідно враховувати нетотожність результату і якості медичної допомоги, яка може бути обумовлена ступенем і харак­тером захворювання, пізнім зверненням пацієнта до лікаря, недосконалістю медичної науки. Більшість цих складових якості послуги є нематеріальними і для них важко визначити показники та параметри. Виникає потреба у формалізації про­цесу визначення ставлення споживачів (страхувальників) до послуги.

У світовій практиці з цією метою використовують модель 8ЕКСШАІ-, розроблену А. Паразураманом, Л. Беррі та В. Зейтамлом. За її допомогою можна визначити оцінки споживачем якості послуги: надійність, матеріальність, чуйність, компе­тентність, довіру, безпеку, доступність, розуміння клієнта.

Перспективи розвитку обов'язкового медичного страхування в Україні

Одним із шляхів вирішення проблем, пов'язаних з розвит­ком охорони здоров'я і покращенням медичного обслуговуван­ня населення, є ОМС, що базується на принципах соціальної со­лідарності і набуло значного поширення в багатьох державах.

Україна довго готувалася до запровадження ОМС. Урядом з метою подальшого затвердження державної політики відносно реформування системи охорони здоров'я та перетворення ме­дичного страхування в ефективну складову соціального захисту населення була запропонована модель загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування (ЗОДСМС). Міністерство охорони здоров'я розробило, а Верховна Рада прийняла вже у другому читанні проект Закону України «Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування», який мав би вирішити всі проблеми охорони здоров'я і забезпе­чити цю сферу додатковими фінансовими ресурсами. Цей зако­нопроект опирається на проект Закону України «Про проведення експерименту в місті Києві та Київській області з загальноо­бов'язкового державного соціального медичного страхування», який визначає правові, організаційні та економічні основи про­ведення експерименту.

Згідно з цим проектом ЗОДСМС в Україні є складовою час­тиною системи державного соціального страхування і формою соціального захисту населення в сфері охорони здоров'я.

Його основною метою є встановлення гарантій громадянам при виникненні страхового випадку щодо отримання гаранто­ваного рівня медичної допомоги за рахунок нагромаджених коштів і фінансування профілактичних заходів. Принципами здійснення ЗОДСМС є:

—загальнообов'язковість для населення України;

—соціальна солідарність у фінансуванні, наданні медичної допомоги та профілактичних заходів застрахованим особам;

—гарантування органами державної влади рівних можливос­тей в реалізації застрахованими особами своїх прав на ме­дичну допомогу і профілактичні заходи;

—забезпечення цільового використання коштів ЗОДСМС;

—забезпечення застрахованим надання гарантованого Про­грамами ЗОДСМС рівня медичної допомоги в повному обсязі внаслідок настання страхового випадку.

ЗОДСМС полягає в зборі і капіталізації страхових внесків та наданні за рахунок зібраних коштів медичної допомоги всім ка­тегоріям громадян на законодавчо встановлених умовах і в га­рантованих розмірах. Тому систему ЗОДСМС можна розгляда­ти з двох точок зору: з одного боку, це складова частина держав­ної системи соціального захисту поряд з пенсійним страхуванням і страхуванням по безробіттю, з іншого боку, це фінансовий ме­ханізм забезпечення додаткових до бюджетних асигнувань коштів на фінансування охорони здоров'я й оплату медичних по­слуг. Необхідно зауважити, що в сферу ЗОДСМС включене тільки медичне обслуговування населення. Відшкодування за­робітку, втраченого під час хвороби, здійснюється вже в рамках іншої державної системи—соціального страхування і не є предметом ЗОДСМС.

Медичне обслуговування згідно з ОМС надається відповід­но до базової і територіальних програм ЗОДСМС, що охоплю­ють мінімально необхідний обсяг медичних послуг, гарантова­них кожному громадянину. В основах законодавства про обо­в'язкове державне соціальне страхування визначено перелік медичних послуг, які надаватимуться за рахунок страхових внесків. Це—амбулаторне лікування та діагностика, стаціонар­не лікування, забезпечення ліками та медикаментами, здійснен­ня профілактичних та роз'яснювальних заходів, медична реабі­літація після важких операцій і хронічних захворювань.

Законом України «Про загальнообов'язкове державне соц­іальне медичне страхування» передбачається взаємодія таких суб'єктів системи ЗОДСМС: страхувальників, застрахованих, страхових фондів і лікувально-профілактичних установ.

Страхувальниками при ЗОДСМС для працюючого населен­ня виступають юридичні особи—підприємства, організації, уста­нови, а для непрацюючого населення (дітей, студентів, пенсіо­нерів, безробітних)—держава.

Застрахованими в цьому випадку є фізичні особи, на користь яких укладаються договори медичного страхування.

ЗОДСМС здійснюватиметься через Фонд медичного страху­вання—самостійну, децентралізовану і некомерційну організа­цію, що є юридичною особою і здійснює свою діяльність відпо­відно до чинного законодавства.

Ще одним суб'єктом системи ЗОДСМС є заклади охорони здоров'я - медичні установи та науково-дослідні інститути, не­залежно від форм власності, акредитовані та ліцензовані у вста­новленому законом порядку. Вони безпосередньо приймають участь в розробці і проведенні пріоритетних державних і регіо­нальних програм щодо підтримки і забезпечення здоров'я насе­лення.

Основним характерним елементом системи ЗОДСМС, що відрізняє його від ДМС, є Фонд медичного страхування. Він є необхідним для організації і фінансування державних програм щодо охорони здоров'я населення.

Формування Фонду медичного страхування ЗОДСМС відбу­ватиметься на двох рівнях: державному і регіональному. Такий поділ обумовлений суттєвими регіональними відмінностями на території України, різними рівнями соціально-економічного розвитку регіонів. Крім того, значна концентрація цільових гро­шових внесків на ЗОДСМС в регіоні дозволить впроваджувати принципи регіонального самоуправління, самостійно, але в рам­ках законодавства, розпоряджатися цими коштами, вводячи в дію регіональні програми.

Основними функціями Фонду медичного страхування є:

—акумулювання коштів на ЗОДСМС населення;

—забезпечення фінансування відповідних програм ЗОДСМС;

—формування фінансових резервів для забезпечення стабіль­ності системи загальнообов'язкового медичного страхуван­ня;

—розробка та впровадження правил ЗОДСМС громадян;

—здійснення контролю за раціональним і ефективним вико­ристанням закладами охорони здоров'я коштів, а також контролю за своєчасністю та повнотою сплати страхувальни­ками страхових внесків до Фондів медичного страхування ЗОДСМС;

—формування баз даних згідно зі всіма категоріями платників страхових внесків та застрахованих осіб;

—внесення на затвердження відповідними державними адмі­ністраціями пропозицій щодо встановлення та регулюван­ня страхового тарифу для страхувальників;

—участь у проведенні ліцензування та акредитації закладів охорони здоров'я;

—здійснення контролю за якістю, достатністю та доцільністю медичної допомоги;

—проведення роз'яснювальної роботи з питань, які відносять­ся до компетенції Фонду медичного страхування;

— кредитування при необхідності закладів охорони здоров'я.
Територіальні відділення вирішують покладені на них Фондом

медичного страхування ЗОДСМС завдання у тісній взаємодії з місце­вими органами виконавчої влади і виконують такі основні функції:

—ведення за поданням місцевих органів виконавчої влади обліку застрахованих осіб з ЗОДСМС;

—укладання договорів медичного страхування зі страхуваль­никами;

—укладання з закладами охорони здоров'я договорів про на­дання медичної допомоги в системі ЗОДСМС;

—оформлення та видача застрахованим страхових свідоцтв про медичне страхування та проведення роз'яснювальної ро­боти щодо їх застосування;

—організація та проведення експертизи якості надання медич­ної допомоги та профілактичних заходів у відповідності до затверджених медико-економічних стандартів;

—отримання від закладів охорони здоров'я рахунків згідно з діючими тарифами на надану медичну допомогу застрахо­ваним, їх узагальнення та подання до дирекції для прове­дення розрахунків між Фондом медичного страхування і за­кладами охорони здоров'я.

Джерелами фінансових ресурсів територіального і регіональних Фондів медичного страхування ЗОДСМС є страхові внески стра­хувальників; бюджетні кошти, передбачені на страхування непра­цюючого населення; надходження, отримані від використання тимчасово вільних коштів; кошти, які стягуються із страхуваль­ників, закладів охорони здоров'я, інших юридичних і фізичних осіб внаслідок пред'явлених їм регресивних вимог; доходи від інвести­ційної діяльності, цінних паперів; добровільні внески юридичних і фізичних осіб.

Основні надходження в Фонд медичного страхування ЗОДСМС забезпечують страхові внески страхувальників.

Страховий внесок - це щомісячна плата за загальнообов'яз­кове соціальне медичне страхування, яку страхувальник зобов'­язаний внести до Фонду медичного страхування ЗОДСМС згідно з договором медичного страхування. Страхові внески повинні забезпечувати оплату за надання гарантованого рівня медичної допомоги та профілактичних заходів застрахованим, передбаче­них програмою ЗОДСМС, створення резерву коштів для забез­печення стабільного функціонування системи ЗОДСМС, ком­пенсації витрат Фонду медичного страхування. Вони обчислю­ються і сплачуються в грошовій формі одночасно з одержанням заробітку (доходу), на який вони нараховуються.

Розмір страхових внесків для роботодавців і застрахованих працівників встановлюється у відсотках відповідно до сум фак­тичних витрат на оплату праці та інших виплат найманим пра­цівникам. Страхові внески нараховуються на всі види основної і додаткової заробітної плати, заохочувальні та компенсаційні виплати, винагороди, що виплачуються за договорами цивіль­но-правового характеру, стипендії аспірантам, докторантам, чистий доход, отриманий від підприємницької, адвокатської, нотаріальної, творчої та іншої діяльності.

Страхові внески для непрацюючого населення встановлю­ються у розмірі, що гарантує оплату за надання необхідного рівня медичної допомоги та профілактичних заходів, передбаченої те­риторіальною програмою—фіксованою сумою в розмірі середньоосібних витрат на охорону здоров'я. Ці внески здійснювати­муть органи державного управління, місцева адміністрація за рахунок коштів, передбачених у відповідних бюджетах на охо­рону здоров'я.

Розміри страхових внесків забезпечують виконання про­грами ЗОДСМС і затверджуються щорічно Верховною Радою України одночасно із затвердженням бюджету на наступний рік.

Страхувальники в системі ЗОДСМС повинні бути зареє­стровані в обов'язковому порядку на відповідній території і спла­чувати страхові внески щомісячно, при цьому більша частина внесків йде на формування регіонального страхового фонду, а решта - на формування загальнодержавного фонду.

Між страхувальником і Фондом медичного страхування ЗОДСМС укладається договір - письмова угода, згідно з якою Фонд медичного страхування бере на себе зобов'язання органі­зації надання застрахованим особам медичної допомоги та профілактичних заходів в разі настання страхового випадку і га­рантує оплату його вартості. Страхувальник зобов'язаний спла­чувати страхові внески на ЗОДСМС у визначені терміни і вико­нувати інші умови договору.

У договорі ЗОДСМС зазначається така інформація:

- реквізити сторін;

- дані про застрахованих;

- розмір страхових внесків, термін та порядок їх сплати;

- програма медичного страхування;

- ступінь ризику для застрахованих осіб, характерний для даної території;

- термін дії договору;

- порядок внесення змін до нього;

- права, обов'язки та відповідальність сторін за невиконання або неналежне виконання умов договору;

- інші умови, які не суперечать чинному законодавству;

- підписи сторін.

Укладання договору засвідчується видачею страхового поліса, що гарантує право застрахованого з ЗОДСМС на одержання медичної допомоги на території України.

Між закладами охорони здоров'я та Фондом медичного стра­хування також укладається угода, згідно з якою медичні устано­ви зобов'язуються надавати застрахованим особам медичну до­помогу встановленого обсягу і якості відповідно до територіаль­ної програми та медико-економічних стандартів. Медичні заклади отримуватимуть кошти від фондів без розподілу коштів за статтями бюджетної класифікації і нормативів питомого фінансування та здійснюватимуть видатки відповідно до обсягів наданої медико-профілактичної допомоги.

За виконанням Фондом медичного страхування його завдань і функцій здійснюється нагляд. Він проводиться Наглядовою радою, склад якої становить 25 чоловік. До цієї Ради входять представники держави, профспілок застрахованих осіб, робото­давців та медичних працівників. Участь держави у Наглядовій раді забезпечується представниками Комітету Верховної Ради з питань охорони здоров'я, Міністерства фінансів України, облас­них державних адміністрацій.

Впровадження ЗОДСМС допомагає вирішити проблеми со­ціального захисту населення у сфері охорони здоров'я. Воно та­кож є важливим кроком щодо вирішення проблеми фінансуван­ня системи охорони здоров'я.

Створення системи ЗОДСМС в Україні призначене:

—забезпечити доступну, якісну і безплатну допомогу в медич­них закладах будь-якої форми власності;

—контролювати формування і використання коштів соціаль­ного медичного страхування зі сторони держави, громадян через профспілки, а також роботодавців;

—призупиняти надзвичайну комерціалізацію системи охоро­ни здоров'я;

—надавати пацієнту право самостійно обирати лікаря і медич­ний заклад, вирішувати конфліктні питання;

сприяти перебудові структури управління і організації системи охорони здоров'я, виходячи з потреб ринкової еко­номіки.

Системі ЗОДСМС характерна наявність ряду недоліків. Го­ловною метою цього законопроекту є створення монопольного державного Фонду медичного страхування — неприбуткової організації, якій буде забезпечена безконкурентна діяльність, оскільки в системі ЗОДСМС відсутні головні конкуренти (стра­хові компанії). Це призведе до повної державної монополізації та повернення до розподільчого принципу фінансування медич­ної галузі з усіма негативними наслідками.

Правовий механізм здійснення ЗОДСМС через потенційно низьку ефективність державного управління здатний виклика­ти соціальне напруження в суспільстві. Більш досконалою була б система, в якій навколо державних Фондів медичного страху­вання постійно працювали б страхові компанії. Впровадження моделі ЗОДСМС із приватними страховиками відкриває пер­спективу розвитку конкуренції між покупцями медичних послуг.

Крім зазначених вище негативних моментів запропонованої системи ЗОДСМС, слід визначити такі принципово важливі питання:

—занадто громіздку структуру фондів з величезним чинов­ницьким апаратом для виконання невластивих їм функцій страховика;

—відсутність у запропонованій системі ЗОДСМС незалежних фінансових структур в особі професійних страховиків—страхових компаній;

—відсутність системи незалежної експертизи якості і повноти обсягу лікування.

Оскільки ЗОДСМС є важливим і стратегічним для держави, то для його впровадження необхідно вжити таких основних за­ходів:

—розробити і у встановленому порядку затвердити закони та підзаконні акти про медичне страхування громадян;

—розробити положення про національний і територіальні Фонди медичного страхування ЗОДСМС і здійснити їх формування, включивши до складу правлінь представників страхових компаній, що контролюватимуть цільове викори­стання ресурсів;

—забезпечити нормативними актами вільний вибір громадя­нами лікувального закладу і лікаря, а також захист прав па­цієнта на отримання своєчасної і якісної медичної допомо­ги;

—забезпечити участь страхових компаній у системі ЗОДСМС.

Перехід до ЗОДСМС і його функціонування на державних засадах є механізмом, спроможним зберегти та упорядкувати систему медичної допомоги, забезпечити взаємодію усіх її ла­нок, а також надати додаткові кошти для фінансування охорони здоров'я.

Питання для самоперевірки:

1. Яка головна мета добровільного медичного страхування?

2. Назвіть джерела та напрями використання фондів медичного недержавного страхування.

3. Назвіть перспективи розвитку медичного страхування в Україні.

Дата добавления: 2017-02-01