Гипертонически-гиперкинетическая (гипертоническая) форма

Гипотонически-гипокинетическая (гипотоническая) форма

Дифференциация различных моторных нарушений желчного пузыря и желчевыводящих путей возможна на основании клинических признаков, данных дуоденального зондирования, результатов рентгенологического исследования (холецистография).

Для дискинезий желчного пузыря характерны следующие признаки:

● связь болей с волнениями и нервно-психической нагрузкой;

● болевые точки и зоны кожной гиперестезии, характерные для воспаления желчного пузыря, отсутствуют или выражены нерезко;

● при дуоденальном зондировании отмечается лабильность пузырного рефлекса; воспалительные элементы в желчи, как правило, отсутствуют;

● при холецистографии отсутствуют признаки перихолецистита.

При гипертоническом типе дискинезии боли схваткообразные, кратковременные, отмечается связь болей с нарушением диеты; периодически возникают приступы желчной колики; может быть преходящая желтуха; в промежутках между приступами болей, как правило, не бывает. Стул неустойчивый, возможна диарея.

Для гипотонического типа дискинезии характерны постоянные боли, которые сопровождаются чувством распирания в правом подреберье. Часто бывает желудочная диспепсия (тяжесть в животе, горечь во рту). Периодически все эти явления усиливаются; боли нарастают при надавливании на желчный пузырь; приступы желчной колики крайне редки. Стул – склонность к запорам.

Дуоденальное зондирование: при гипертонической дискинезии увеличено время выделения порции А (гипертония пузырного протока), уменьшено время выделения порции В (гиперкинезия желчного пузыря) при сохраненном объеме желчного пузыря или прерывистое выделение желчи («гипертония желчного пузыря»). Исследование часто сопровождается болями в правом подреберье. При гипотонической дискинезии желчь порции В выделяется в большом количестве и долго, часто возникает повторный рефлекс на опорожнение желчного пузыря. Исследование безболезненно.

Холецистография: при гипертонической дискинезии тень пузыря округлая; опорожнение замедлено (застойный гипертонический желчный пузырь) или ускорено (гиперкинетический желчный пузырь). Для гипокинетической дискинезии характерен увеличенный пузырь продолговатой формы с замедленным опорожнением, несмотря на неоднократный прием желчегонных продуктов.

В отличие от хронического холецистита для ДЖВП не характерны: лихорадка, лейкоцитоз, увеличение СОЭ; воспалительные изменения в желчи при дуоденальном зондировании; изменения толщины стенок и деформации желчного пузыря по данным УЗИ

Лечение. Терапия ХБХ определяется фазами течения процесса – обострением или ремиссией.

В фазе обострения следует уменьшить объем и калорийность пищи с последующим постепенным увеличением суточной калорийности. Рекомендуется частое дробное питание в одни и те же часы, что способствует лучшему оттоку желчи. Исключают жареные, соленые и копченые блюда, яичные желтки, экстрактивные вещества мяса и рыбы (стол №5).

Комплексное патогенетическое лечение включает следующие направления:

Спазмолитическая и анальгетическая терапия – парентеральное введение но-шпы, галидора, папаверина, баралгина. Эффективно и обосновано введение миотропных спазмолитиков – мебеверина (дюспаталина) 0,2 – 0,4 г 2 раза в сутки внутрь.

Противовоспалительная антибактериальная терапия – показана при наличии лихорадки, интоксикации, лабораторных сдвигов и наличии возбудителя в посеве желчи. В такой ситуации целесообразно назначать антибиотики широкого спектра действия, не подвергающиеся в печени существенной биотрансформации. Исходя из этого, внутрь назначают кларитромицин по 0,5 г 2 р/сут, амоксициллин по 0,5 г 2 р/сут, цефалоспорины. При лямблиозе показано применение фуразолидона по 0,15 г 3 – 4 раза в день, метронидазола по 0,25 г 3 р/сут. Лечение антибактериальными средствами проводят 7 – 10 дней.

Желчегонные препараты: холеретики – средства, стимулирующие желчеобразование, – показаны в основном при гипермоторной ДЖВП. Аллохол по 1 табл. 3 раза в день, холензим по 1 табл. 3 раза в день, лиобил по 0,2 г 3 раза в день и др.;

Холекинетики – средства, стимулирующие сокращение пузыря и расслабление сфинктеров. При гипотонической дискинезии используются растительные масла, сахара (сорбит), соли (магнезия, карловарская). Применение желчегонных препаратов противопоказано в период обострения при выраженных воспалительных процессах в желчном пузыре и желчных протоках и при наличии мелких камней.

Физиотерапевтические процедуры. В фазе стихающего обострения ХБХ – на область правого подреберья проводятся аппликации парафина, озокерита, диатермия, индуктотермия. При стойких болях применяют диадинамическую терапию или ультразвук.

Минеральные воды – Нарзан, Смирновская, Ессентуки №4, 20 и другие в подогретом виде по ½ стакана 3 – 4 раза в день при гипертонической форме ДЖВП; воды высокой минерализации – Арзни, Ессентуки №17 в холодном виде по ½ стакана 3 – 4 раза в день при гипотонической дискинезии.

Два – три раза в неделю проводится лечебное дуоденальное зондирование или тюбаж без зонда с сульфатом магния (сернокислой магнезией) 1 – 2 столовой ложки на полстакана кипяченой или минеральной воды. Сернокислую магнезию не применяют при гиперкинетической дискинезии. Лечебное дуоденальное зондирование показано при отсутствии камней в желчном пузыре.

При бескаменных холециститах хирургическое лечение показано при: а) упорном течении заболевания с сохраненной функцией желчного пузыря, но имеющимися спайками, деформацией, перихолециститом; б) «отключении» желчного пузыря или резко деформированном пузыре даже при отсутствии резких болей; в) присоединении трудно поддающегося терапии панкреатита, холангита.

В фазе ремиссии лечение включает соблюдение диеты, прием желчегонных препаратов, занятия ЛФК (утренняя гимнастика и дозированная ходьба), прием маломинерализованных щелочных вод, санаторно-курортное лечение на бальнеологических курортах с минеральными водами.

Прогноз. При нечастых обострениях прогноз удовлетворительный. Он значительно ухудшается при частых обострениях с признаками активности воспалительного процесса, выраженном болевом синдроме и развитии реактивного панкреатита.

Профилактика. С профилактической целью рекомендуются рациональное питание, активный образ жизни, физкультура. Необходимо своевременное и рациональное лечение острого холецистита, дискинезий, заболеваний других органов пищеварительного тракта, очаговой инфекции, невротических нарушений.

Дата добавления: 2014-01-04