Острый гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит (ОГН) может затронуть все возрастные группы, однако чаще болеют дети с двухлетнего возраста и взрослые до 40 лет. ОГН чаще встречается у мужчин, чем у женщин (2:1), наиболее высокая частота заболеваемости отмечается с октября по март.

Этиология. Острый гломерулонефрит всегда возникает после какой-либо инфекции. Наиболее частой причиной, вызывающей развитие острого нефрита, является β-гемолитическая (группы А) стрептококковая инфекция (штаммы 1, 4, 12, 29). В возникновении заболевания играют роль и другие инфекции: вирусы гепатитов В, С, кори, краснухи, энтеровирусы, пневмококки, стафилококки, возбудители брюшного тифа, инфекционного мононуклеоза, туберкулеза, скарлатины и др. Первопричиной острого гломерулонефрита могут быть инфекционный эндокардит, пневмония, инфекционное воспаление сосудистых протезных материалов, лекарственная сенсибилизация, токсическое действие алкоголя, органических растворителей, наркотических веществ, соединений ртути, свинца и др. Немаловажное значение в развитии ОГН имеет переохлаждение.

Патогенез. Заболевание обычно развивается через 10–20 дней после перенесенной ангины, фарингита или тонзиллита – это срок наступления иммунного ответа хозяина, в течение которого происходит связывание антистрептококковых антител с антигеном. Значение стрептококка в развитии гломерулонефрита объясняется антигенным сродством оболочек стрептококков и базальной мембраны клубочков. Формирование в почечной ткани иммунных отложений приводит к активации системы комплемента и возникновению иммунного воспаления. У большинства больных (90–93%) с острым гломерулонефритом повышены уровни IgG и IgМ, титры антистрептолизинов и стрептококковой антигиалуронидазы. Иммунные комплексы (ИК) могут образовываться на базальной мембране клубочков или циркулировать в крови. Циркулирующие ИК осаждаются на эндотелии капилляров клубочков и повреждают их, при этом с наружной стороны базальной мембраны клубочков находят гранулярные депозиты ИК и комплемента. В обоих случаях ИК, фиксируя на себе комплемент, повреждают гломерулы почек. Таким образом, острый гломерулонефрит – классическое иммунокомплексное заболевание почек с преимущественным поражением их клубочков. По современным данным, лейкоциты также могут играть важную роль в повреждении базальной мембраны клубочков за счет лизосомальных ферментов.

Иммуноферментное исследование биопсированной ткани почек показывает наличие при остром гломерулонефрите депозитов, состоящих из антигена, антитела и комплемента (С_з-фракция) в базальной мембране кубочков.

Изменения эндотелиальной поверхности и коллагенового матрикса клубочков активируют свертывание крови (в норме физико-химические свойства базальной мембраны клубочков предотвращают агрегацию тромбоцитов и локальную активацию факторов свертывания). Кроме того, в депозитах присутствуют фибриноген и тромбоциты, что также указывает на участие свертывающей системы крови в повреждении клубочкового аппарата.

Важную роль в повреждении клубочков играет нарушение микроциркуляции. Допускается, что ИК активируют XII фактор (фактор Хагемана) и агрегацию тромбоцитов, а освобождение ими III фактора осуществляется с помощью комплементзависимого механизма (Б.И. Шулутко, 1992).

Результатом внутрисосудистой коагуляции являются микротромбозы и отложение фибрина в стенках капилляров. Кроме того, в процессе агрегации тромбоциты выделяют вазоактивные вещества – гистамин, серотонин, которые, наряду с кининами, усиливают воспалительные явления в гломерулах и влияют на состояние сосудистой стенки, что приводит к микронекрозам, дальнейшему нарушению микроциркуляции и воспалению.

В воспалительный процесс кроме клубочков вовлекается и тубулоинтерстициальная ткань почек. В последние годы получены убедительные данные, что у больных гломерулонефритом, наряду с антителами к базальной мембране клубочков, определяются антитела и к тубулярной мембране, об этом свидетельствует появление при ГН клинических и лабораторных признаков поражения тубулоинтерстициальной ткани почек.

Патоморфология. Характерной особенностью ОГН является увеличение клубочка в 2–3 раза по сравнению с нормальной его величиной. Капиллярные петли удлинены и расширены, в эндотелии отмечаются явления набухания и пролиферации. В капиллярах обнаруживают выпот с большим количеством лейкоцитов, иногда тромбы, состоящие из фибрина.

Морфологические изменения в почечных канальцах незначительны, наблюдаются набухание, десквамация и частичная зернистая дегенерация эпителиальных клеток.

В более поздней стадии (3–4-я неделя) уменьшается пролиферация эндотелия клубочковых капилляров, в них снова появляется гиперемия (клинически проявляется гематурией). Обычно воспалительные явления в клубочках постепенно исчезают, и канальцевый эпителий полностью восстанавливается. Морфологическая картина ОГН расценивается как эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит. Однако в некоторых случаях морфологические изменения остаются необратимыми, воспалительный процесс прогрессирует, и острый нефрит переходит в хронический.

Клиника острого гломерулонефрита очень разнообразная, от крайне скудных проявлений до чрезвычайно яркой «триады симптомов Брайта», представленной отеками, гипертонией и гематурией.

Первые признаки заболевания могут появляться постепенно и незаметно для больного или довольно быстро нарастать. Наряду с общими жалобами, слабостью, быстрой утомляемостью, снижением работоспособности, возникают и более характерные для ОГН симптомы. К ним относятся головная боль, чувство тошноты, рвота, сердцебиение, жажда, одышка, отеки, боли ноющего и давящего характера различной интенсивности в поясничной области, которые обусловлены отеком почечной паренхимы, растяжением капсулы. Уменьшение мочи (олигурия) с ее высокой относительной плотностью чаще наблюдается в первые дни заболевания. Продолжительная олигурия прогностически неблагоприятна ввиду возможности развития острой почечной недостаточности (ОПН) или гипертонической энцефалопатии.

Характерен отечный синдром. Ранние признаки ОГН и отеки отмечаются у 70–90% больных. Утренние отеки располагаются преимущественно на лице, под глазами (где наиболее рыхлая подкожная клетчатка), что создает вместе с бледностью кожи характерное «лицо нефритика», днем отеки смещаются к лодыжкам. Часто жидкость накапливается в полостях (плевральной, брюшной и перикарда).

Остро нарастающая масса циркулирующей крови приводит к расширению полостей сердца, размеры его нормализуются после спадения отеков.

Изменения ЭКГ зависят от выраженности гемодинамических и электролитических нарушений. Часто выявляются низкий вольтаж основных зубцов, удлинение интервала Р-Q, уплощение зубца Т.

Синдром артериальной гипертензии (АГ) связан с задержкой натрия и воды, увеличением массы циркулирующей крови и нарушением кровоснабжения почек. Меньшее значение в отличие от ХГН имеет активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Острое развитие АГ затрудняет работу сердца и может осложниться острой левожелудочковой недостаточностью.

ОГН может протекать в различных клинических вариантах: малосимптомный, с изолированным мочевым синдромом, нефротический и развернутый, иногда выделяют гипертонический вариант. Диагноз ОГН ставят на основании определенных клинических и лабораторных данных: начало не ранее чем через две недели после острой инфекции, впервые возникший мочевой синдром, периодически повышение артериального давления, появление отеков, отсутствие в анамнезе заболевания почек, обнаружение в первые недели антистрептолизина-О (АСЛ-О) и гипокомплементемии (С_3,4 –фракции). В анализах мочи выявляют протеинурию, гематурию и цилиндрурию, удельный вес мочи нормальный или повышенный (при олигурии).

Протеинурия – наиболее высокое количество белка в моче – отмечается в начале заболевания, затем она постепенно уменьшается и полностью исчезает через 2–4 недели. Гематурия является постоянным признаком ОГН, чаще всего обнаруживается микрогематурия с числом эритроцитов 10–15 в поле зрения. Важным симптомом является появление мочи цвета «мясных помоев » – проявление макрогематурии. Цилиндрурия – в осадке мочи находят единичные гиалиновые и зернистые цилиндры.

В осадке мочи у больных ОГН часто выявляется лейкоцитурия, указывающая на наличие воспалительного процесса в клубочках, а нередко и в тубулоинтерстициальной ткани. При этом в отличие от пиелонефрита при ГН лейкоциты представлены лимфоцитами, являющимися активными участниками иммунного процесса в почечной ткани. В периферической крови наблюдается незначительное снижение количества эритроцитов и гемоглобина, ускорение СОЭ, повышение фибриногена.

Для установления окончательного диагноза прибегают к УЗИ, компьютерной томографии и пункционной биопсии.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) определяет внутреннюю структуру, размеры и расположение почек. Пункционная биопсия почек и гистоморфологическое исследование устанавливают характер патологического процесса в почках.

Дифференциальный диагноз. ОГН дифференцируют прежде всего от ХГН и острого интерстициального нефрита (ОИН). ХГН (обострение) возникает в первые дни инфекции, для него характерны наличие артериальной гипертензии, изменения глазного дна, снижение концентрационной функции почек, при отсутствии роста АСЛ-О.

ОИН возникает на высоте инфекции, чаще всего при лечении большими дозами антибиотиков и проходит после его прекращения. В клинической картине нет отеков, важным критерием поражения канальцевой функции является падение относительной плотности мочи.

Лечение. Немедикаментозные мероприятия включают соблюдение постельного режима в течение 2–3х недель (в горизонтальном положении улучшается почечный кровоток, устраняется артериальный спазм и усиливается клубочковая фильтрация); ограничение приема белка, жидкостей и поваренной соли до 3–5 г в сутки (стол №7а).

Медикаментозное лечение. Учитывая роль гемолитического стрептококка в этиологии ОГН и наличие его в секрете зева больных и после излечения болезни, применение антибиотиков при лечении нефрита считается возможным. Выбор антибиотика определяется характером инфекции и антибиотикочувствительностью возбудителя, безопасностью препаратов для почек. Чаще это антибиотики пенициллинового ряда, назначают их в обычных дозах в течение 5–7 дней. Антибиотики, обладающие нефротоксическим эффектом, противопоказаны.

Патогенетическое лечение (глюкокортикостероиды, цитостатики, антикоагулянты) применяется в случаях с выраженной активностью гломерулонефрита, нефротическим синдромом, быстропрогрессирующим течением заболевания, появлением ОПН. В последние годы в связи с доказанным участием в патогенезе ОГН внутриклубочковой коагуляции в лечении применяются антикоагулянты – гепарин 20000 ЕД (суточная доза), дезагреганты – курантил, трентал. Отменять гепарин следует постепенно, сокращая дозу, но не число инъекций.

Имеются рекомендации о применении в лечении ОГН и нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, бруфен и др.), разделяемые, однако, не всеми нефрологами. Протеинурия, снижающаяся во время приема этих препаратов, вновь повышается при их отмене.

В комплексном лечении ОГН могут также использоваться 10% раствор глюконата кальция, антигистаминные препараты (тавегил, супрастин и др.), оказывающие десенсибилизирующее и противовоспалительное действие.

Показаны препараты, укрепляющие сосудистую стенку: рутин, цитрин, аскорбиновая кислота, кварцетон и др. При упорных отеках, артериальной гипертензии назначаются мочегонные и гипотензивные препараты (фуросемид по 80–120 мг/сут, метилдофа в дозе 500–2000 мг, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов).

Развитие ОПН при остром гломерулонефрите требует резкого ограничения жидкости, натрия, калия и белка, назначения больших доз мочегонных, гепарина, преднизолона. При неэффективности консервативной терапии показано проведение гемодиализа. Лица, перенесшие ОГН, должны находиться под наблюдением врача в течение двух лет (в течение этого периода может произойти переход острого гломерулонефрита в хроническую форму).

Осложнения. Наиболее тяжелыми осложнениями являются кровоизлияние в мозг, острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, переход в хроническую форму.

В большинстве случаев симптомы ОГН исчезают в течение 3–4 недель, у части больных заболевание может принять затяжное течение, иногда до года.

Исходом ОГН может быть выздоровление или переход в ХГН. Важным критерием выздоровления являются восстановление морфологической структуры клубочков и стойкое исчезновение всех клинико-лабораторных признаков ОГН. О переходе ОГН в ХГН свидетельствуют стойкое сохранение отеков, мочевого синдрома, морфологическое подтверждение диагноза по данным биопсии.

Дата добавления: 2014-01-04