Ущемление грыжи

Вопрос №1

Билет №32

Существуют два механизма ущем­ления: эластическое и каловое. Под эластическим понимают внезапное выхождение большого количества брюшных внутрен­ностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повыше­ния внутрибрюшного давления под воздействием сильного фи­зического напряжения. Вышедшие органы не могут самостоя­тельно вправиться в брюшную полость, даже если внутрибрюшное давление быстро выравнивается. Вследствие сдавления в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленного органа, что приводит к выраженному болевому синдрому. Последний приводит к возникновению стойкого мышечного спазма вокруг грыжевых ворот, что еще более усу­губляет ущемление, т. е. замыкается порочный круг «спазм — боль — спазм».Под каловым ущемлением понимают сдавление грыжевого содержимого, которое возникает в результате резкого перепол­нения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в гры­жевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко утолщается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей бры­жейкой, что способствует появлению болей и спазму грыжевых ворот и в конечном итоге развивается картина, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении. В обоих случаях в узком кольце грыжевых ворот возникает сдавление (странгуляция) ущемленного органа с образованием странгуляционной борозды на месте сжатия органа. Каловое ущемление нередко возникает как осложнение длительно суще­ствующей невправимой грыжи.Чаще всего ущемленной оказы­вается тонкая кишка, которая подвергается некрозу. В замкнутой полости грыжевого мешка скапливается транссудат, сначала серозный, затем серозно-геморрагический, а в конце концов инфицирован­ный (грыжевые воды). При ущемлении кишечника возникает острая странгуляци-онная кишечная непроходимость с присущим ей симптомокомп-лексом, тяжелыми расстройствами гомеостаза и патоморфоло-гическими изменениями в приводящем отделе кишки. Ущемле­ние кишки сопровождается явлениями высокой непроходимости, а в случае ущемления толстой кишки возникают признаки низ­кой кишечной непроходимости.Длительное ущемление обычно завершается флегмоной гры­жевого мешка, разлитым перитонитом. Последний развивается как следствие перехода воспаления в брюшную полость или в результате некроза и перфорации приводящего отдела ущем­ленной кишки. Клиника и диагностика Клиническа зависит от ее вида, ущемленного органа, вида ущемления и размеров грыжи. При ущемлении любой грыжи имеется четыре общих при­знака: резкая боль, невправимость грыжи, напряжение гры­жевого выпячивания и отсутствие передачи кашлевого толчка. Боль возникает в момент сильного физического напряжения и не стихает после прекращения физического усилия. носит постоянный характер, иногда отмечается иррадиация к пупку или в эпигастральную область при ущем­лении брыжейки. При запирательной и бедренной грыжах часто отмечается иррадиация в бедро, коленный или тазобедренный сустав. Интенсивность боли снижается после некроза ущемлен­ного органа из-за гибели интрамуральных нервных сплетений. При самопроизвольном вправлении грыжи и неповрежденного органа боли исчезают полностью.Напряжение грыжевого выпячивания и увеличение его раз­меров отмечаются при ущемлении как вправимой, так и невправимой грыжи. Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыже­вого выпячивания является важным признаком ущемления. Это явление возникает в связи с тем, что после ущемления грыже­вой мешок разобщается с брюшной полостью. Из-за этого по­вышение внутрибрюшного давления, возникающее в момент кашля, не передается в полость грыжевого мешка.Ущемление грыжи может сопровождаться рвотой, которая сначала носит рефлекторный характер, а затем является симп­томом острой кишечной непроходимости. К этому времени боли могут принять схваткообразный характер, появляются и дру­гие симптомы кишечной непроходимости (вздутие живота, симптом Валя, симптом Склярова—Матье, видимая перисталь­тика кишечника, тимпанит). При возникновении толстокишеч­ной непроходимости слабее выражены болевой синдром и рво­та, могут быть выражены вздутие и ассиметрия живота, за­держка стула и газов. Для подтверждения возникшей острой кишечной непроходимости можно произвести обзорную рентге­нографию брюшной полости. При ущемлении толстой кишки или мочевого пузыря в скользящей грыже могут возникнуть тенезмы и дизурия с микрогематурией. Каловое ущемление имеет те же формы развития, но проте­кает медленнее, чем эластическое, поэтому лечебная тактика в обоих случаях одинакова. Диагностика при любых болях в животе нельзя забывать осматривать «слабые» точки брюш­ной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами. Это особенно важно потому, что иногда встречаются так называе­мые первичноущемленные грыжи, ущемляющиеся в момент своего первого появления, без предшествующего анамнеза. К ним могут относиться грыжи спигелиевой линии, запирательного канала, поясничных областей.При локальном осмотре грыжевое выпячивание обычно хо­рошо заметно или отчетливо пальпируется, кроме случаев запирательных грыж и рихтеровского ущемления. Выпячива­ние резко напряжено и болезненно, невправимо. Передаточный кашлевой толчок отсутствует. Перкуссия может выявить тим­панит, который после накопления грыжевых вод сменяется ту­пым звуком. Принципы хирургической тактики при ущемленных грыжах Лечение всегда оперативное. Операция должна быть экстренной, т. к. опасность омертвления ущемлен­ных органов возрастает с каждым часом.Насильственное вправление ущемленной грыжи недопусти­мо, поскольку оно может стать мнимым. При этом возможны следующие варианты: перемещение ущемленных внутренностей из одной части мешка в другую, переход всего ущемленного участка вместе с грыжевым мешком в предбрюшинное про­странство, вправление грыжевого мешка вместе с ущемленными внутренностями в брюшную полость, разрыв петель кишок в грыжевом мешке.После мнимого вправления ущемленной грыжи неминуемо развивается острая кишечная непроходимость и перитонит при отсутствии признаков ущемленной грыжи. Самопроизвольное вправление ущемленной грыжи может произойти на любом этапе до операции. Все такие больные обязательно госпитализируются. Если в последующие часы или сутки у больного повысится температура, появятся боли в животе и признаки перитонита, то производят экстренную операцию. Если же состояние брюш­ной полости не вызывает тревоги, то больной может быть опе­рирован в плановом порядке. Если спонтанное вправление произошло в ходе операции, необходимо вскрыть грыжевой мешок, произвести достаточно широкую герниолапаротомию и ревизию предлежащих к ране органов. Операция, должна быть произведена не позднее первого часа после по­ступления больного в стационар.

Дата добавления: 2014-01-04