Двс-синдром

Классификация.

Клинические формы геморрагического васкулита: кожно-суставная, абдоминальная, почечная, смешанная.

Длительность заболевания: от 2–3 недель до нескольких лет.

По течению выделяют: молниеносное, острое, подострое, хроническое (клинические симптомы сохраняются до 1–1,5 лет и более) и рецидивирующее течение (рецидивы до 3–4 раз и более на протяжении 3–5 лет и более).

Выделяют также 3 степени активности: Iстепень (минимальная), II степень, при которой экссудативный компонент выражен отчетливо, и III степень – обильная экссудативно-геморрагическая сыпь нередко с везикулярными некротическими элементами, острофазовые показатели биохимии крови, увеличение Ig А в крови.

Осложнения геморрагического васкулита: кишечное кровотечение, перфорация, перитонит, ДВС-синдром, анемия, тромбозы и инфаркты в органах.

Клинические проявления и диагностика. В основном геморрагический васкулит – это доброкачественное заболевание, которое обычно заканчивается спонтанной ремиссией или даже выздоровлением через 2–4 недели. Однако нередко болезнь приобретает рецидивирующее течение, в отдельных случаях с развитием тяжелых осложнений.

У детей геморрагический васкулит протекает чаще как острое самоизлечивающееся заболевание (преимущественно с кожным и абдоминальным синдромами). У взрослых пациентов в основном встречается хроническое рецидивирующее течение с поражением суставов и почек.

Начало болезни – чаще внезапное, с бурной многосимптомной клиникой, реже после краткого продромального периода (познабливание, головная боль, недомогание), обычно после перенесенной инфекции (грипп, ангина и др.).

Клиника геморрагического васкулита складывается из нескольких ведущих синдромов: кожного, суставного, абдоминального и почечного.

Кожный синдром. Кожные проявления в различные периоды болезни встречаются у всех больных. Однако в дебюте заболевания кожные проявления встречаются только в половине случаев.

Характерна геморрагическая пурпура или папулезно-петехиальная сыпь, иногда с уртикарными проявлениями. В начале заболевания все элементы сыпи одинаковой величины и формы (мелкоточечные красные, иногда сливающиеся высыпания на коже), при надавливании не исчезают, в тяжелых случаях папулы некротизируются. Сыпь располагается на коже конечностей и туловища (преимущественно на голенях и стопах, а также вокруг суставов, на ягодицах, разгибательных поверхностях предплечий, боковых поверхностях туловища). После выздоровления длительно сохраняется гиперпигментация кожи.

Геморрагические высыпания могут сочетаться с эритематозными пятнами, папулами, пузырьками, которые сопровождаются зудом. Характерно усиление высыпаний после длительного пребывания больного в вертикальном положении.

Суставной синдром. Мигрирующие симметричные полиартриты, обычно крупных суставов (чаще коленных и голеностопных) наблюдаются более чем у 2/3 больных, сопровождаются болью различного характера - от кратковременной ломоты до острейшей, приводящей больных к обездвиженности. Артрит нередко совпадает по времени с появлением и локализацией пурпуры и проявляется обычно в виде припухлости, болезненности, отечности и других признаков воспаления. Нередко сочетается с миалгиями.

Поражения суставов чаще встречается у взрослых, в четверти случаев (особенно у детей) артралгии или артрит предшествуют поражению кожи. Суставной синдром редко бывает продолжительным и обычно не превышает одну неделю.

Абдоминальный синдром –поражение желудочно-кишечного тракта – встречается более чем у 2/3 больных. Характерны боли в животе приступообразного характера, напряжение мышц при болях, кровь в кале, возможна рвота. Боль обычно локализуется вокруг пупка, но нередко и в других отделах живота (в правой подвздошной области, правом подреберье, эпигастрии), симулируя аппендицит, холецистит, панкреатит. Боли обусловлены кровоизлияниями с субсерозный слой, брюшину, стенку кишки и усиливаются при пальпации.

При кишечной колике у больных наблюдается типичная картина абдоминального синдрома – бледность кожных покровов, осунувшееся лицо, запавшие глаза, заостренные черты лица, сухой язык, признаки раздражения брюшины. Больные обычно лежат на боку, прижав ноги к животу, мечутся. Одновременно с коликой появляются кровавая рвота, жидкий стул нередко с прожилками крови.

При эндоскопическом исследовании выявляются геморрагический или эрозивный дуодениты, иногда эрозии в желудке и кишечнике. Эпизоды умеренных кишечных кровотечений наблюдаются у половины больных, но серьезные геморрагические осложнения не более чем в 5% случаев.

Все разнообразие брюшной пурпуры можно сгруппировать в следующие варианты: типичная колика, абдоминальный синдром, симулирующий аппендицит или прободение кишок, абдоминальный синдром с инвагинацией.

Почечный синдром, при нем частота поражения почек колеблется от 10 до 60% (P.Niaudet, 1996). В моче появляются микро- или макрогематурия, умеренная протеинурия, в тяжелых случаях – картина тяжелого нефрита с "полулуниями", быстро нарастающей почечной недостаточностью и симптомами азотемической уремии.

Выделяют четыре морфологических типа гломерулонефрита: мезангиальный (очаговый и сегментарный), диффузный пролиферативный, эндо- и экстракапиллярный.

При переходе острого гломерулонефрита в хронический почечная патология может быть разнообразной – от мочевого синдрома до диффузного гломерулонефрита гипертонического или смешанного типов. При общем благоприятном течении нефрита возможны исходы в хронический прогрессирующий нефрит с почечной недостаточностью (у 15% больных).

Поражение почек при ГВ неотличимо от Ig А-нефропатии (болезнь Берже).

Поражения других органов при геморрагическом васкулите встречаются значительно реже. Возможно поражение легких в виде снижения их диффузной способности в острую фазу заболевания (за счет повреждения альвеолярно-капиллярных мембран при отложении иммунных комплексов). В литературе описаны единичные больные геморрагическим васкулитом с легочными кровотечениями. Со стороны ЦНС патологические изменения наблюдаются крайне редко – у отдельных больных описаны сильные головные боли, энцефалопатия с изменениями в психическом статусе, судороги, субдуральные гематомы, кортикальные геморрагии, инфаркт мозга и полинейропатия. Со стороны мочевыделительной системы – отек мошонки за счет воспаления и геморрагии в сосуды, со стороны сердечно-сосудистой системы - крайне редко могут выявляться миокардиты.

В общем анализе крови – умеренный лейкоцитоз со сдвиглм влево, повышение СОЭ.

В общем анализе мочи выявляются гематурия и протеинурия.

При иммунологическом исследовании возможно обнаружение высокого титра АСЛ-О.

Иммуногистохимическое обследование биоптата кожи – периваскулярные лейкоцитарные инфильтраты, отложения иммунных комплексов, содержащих АТ класса Ig А, комплемент С3, пропердин.

При электронной микроскопии биоптата почки в мезангии, эндотелии, клубочках выявляются депозиты, состоящие из Ig А, Ig G, Ig М и Сз-фракции комплемента и фибрина.

Лечение. В лечении геморрагического васкулита соблюдаются следующие принципы:

· индивидуальный подход к лечению,

· воздействие на этиологический фактор, если он известен (лечение инфекций, отмена лекарств, вызвавших проявления ГВ, и др.),

· патогенетическая терапия иммунокомплексного васкулита,

· вспомогательная (симптоматическая) терапия пораженных органов и систем.

В остром периоде болезни показано соблюдение строгого постельного режима. В питании – гипоаллергенная диета (из-за возможности пищевой аллергизации).

Патогенетическая терапия ГВ включает антигистаминные и противовоспалительные препараты в общепринятых дозах, особенно при суставном синдроме. При хроническом течении могут применяться аминохинолиновые препараты и большие дозы аскорбиновой кислоты.

Учитывая важную роль в патогенезе заболевания системного микротромбоваскулита, в качестве патогенетического лечения геморрагического васкулита Баркаганом З.С. было предложено применение гепарина. Вначале препарат вводится внутривенно, а затем подкожно по 5000 ME 4 раза в день в течение 7–10 дней с последующей постепенной отменой препарата до ликвидации гиперкоагуляции. Назначается также свежезамороженная плазма – 300–400 мл в течение 3–4 дней внутривенно.

С целью улучшения реологии крови, кроме того, показано назначение антиагрегантов – трентала, курантила, тиклопидина. В качестве ангиопротекторов возможно применение дицинона, актовегина, витамина С, аскорутина, никотиновой кислоты.

При лечении изолированных кожных или кожно-суставных форм геморрагического васкулита хороший эффект по некоторым данным дает сочетанное применение дапсона и пентоксифиллина. Дапсон, препарат сульфонового ряда, применяется длительно в дозе 100–200 мг/сут, оказывает противовоспалительное действие, ингибируя адгезию нейтрофилов к интиме сосудов микроциркуляторного русла и к фиксированным на базальных мембранах IgA и IgG. Одновременное применение пентоксифиллина (трентала) в дозе 1000-1200 мг в сутки повышает эффективность лечения за счет супрессии хемотаксического действия компонентов комплемента (С5а) и форболовых эфиров вследствие подавления выработки лимфоцитами фактора некроза опухоли. При хроническом течении кожно-суставной формы возможно применение колхицина (1,2–2,0 мг/сут), также угнетающего хемотаксис нейтрофилов и стабилизирующего лизосомальные мембраны. В тяжелых случаях - при абдоминальном и почечном синдромах, выраженных признаках активности воспалительного процесса - показано применение глюкокортикостероидов (доза преднизолона до 1 мг/кг/сут). При поражении почек, кроме того, показано применение цитостатиков (циклофосфамид, циклофосфан, азатиоприн), пульс-терапии ГКС и плазмафереза. Пульс-терапия (до 1 г метилпреднизолона в сутки в течение 3 дней) проводится и при выраженном абдоминальном синдроме.

Для лечения тяжелого нефротического, смешанного и быстропрогрессирующего нефрита используется 4-компонентная схема – глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, антикоагулянты (гепарин, варфарин и др.) и антиагреганты в сочетании с сеансами плазмафереза.

Дифференциальный диагноз. Диагноз при наличии характерной триады (геморрагическая сыпь, поражение суставов и абдоминальный синдром) или только геморрагических высыпаний на коже затруднений не вызывает. Сложность представляет диагностика изолированного абдоминального синдрома без кожных проявлений, когда заболевание чаще всего приходится дифференцировать с острой формой язвенного колита. Основными чертами геморрагического васкулита в отличие от язвенного колита являются отсутствие нарастания как общих, так и локальных местных проявлений болезни, непродолжительность и редкая повторяемость обострений.

Вторичный синдром геморрагического васкулита может наблюдаться при инфекционном эндокардите, диффузных болезнях соединительной ткани и др. Необходим дифференциальный диагноз и с другими геморрагическими диатезами (см. классификацию).

Прогноз заболевания в целом благоприятен, 5-летняя выживаемость составляет почти 100%. Полное выздоровление в течение первых 2-х лет болезни наблюдается у 90% детей и более чем у 80% взрослых. Рецидивирующее течение ГВ наблюдается достаточно часто – у 40% больных, но прогноз становится серьезным лишь при развитии абдоминального или почечного синдромов. Основным фактором, который определяет неблагоприятный прогноз, является персистирующее поражение почек (нефротический синдром), наблюдающееся у 2–5% больных, смертность от которого в течение 5 лет от начала заболевания может достигать 30%.

Определение. Термином ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) обозначается неспецифический общепатологический процесс, в основе которого лежит рассеянное диффузное свертывание крови в сосудах с образованием множества микросгустков и агрегатов клеток крови, блокирование кровообращения в органах и развитие в них глубоких дистрофических изменений.

Этиология. Основные патологические состояния, при которых развивается ДВС крови:

^■ Инфекции –сепсис, дизентерия, вирусный гепатит, сальмонеллез, ГЛПС, пищевые токсикоинфекции, тропические лихорадки и др.

^■ Шок –анафилактический, септический, травматический, кардиогенный, геморрагический, ожоговый, при синдроме длительного раздавливания и др.

^■ Острый внутрисосудистый гемолиз –трансфузии несовместимой крови, кризы гемолитических анемий, отравления гемолитическими ядами, гемолитико-уремический синдром и т.д.

^■ Опухоли – диссеминированные формы рака III–IV ст., синдром Труссо, острые лейкозы, бластные кризы хронических лейкозов и др.

^■ Травмы – переломы трубчатых костей, политравма, ожоги, отморожения, электротравма, краш-синдром и др.

^■ Травматичные хирургические вмешательства –большие полостные и ортопедические операции, операции на легких, печени, поджелудочной железе, операции при политравме и др.

^■ Акушерско-гинекологическая патология –отслойка, предлежание и разрывы плаценты; эмболия околоплодными водами; атонические маточные кровотечения; антенатальная гибель плода; стимуляция родовой деятельности и плодоразрушающие операции; послеродовый сепсис; пузырный занос; криминальный аборт; тяжелый поздний гестоз; эклампсия.

^■ Иммунные и иммунокомплексные болезни – системная красная волчанка, системная склеродермия, геморрагический васкулит, острый диффузный гломерулонефрит и др.

^■ Сердечно-сосудистая патология –крупноочаговый инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, сердечная астма, врожденные «синие» пороки, тромбозы глубоких вен голени, ТЭЛА и др.

^■ Острые и подострые воспалительно-некротические и деструктивные процессы и заболевания –острый панкреатит, системные поражения сосудов, неспецифические заболевания легких, бронхиальная астма, болезни печени, заболевания почек и ОПН, сахарный диабет, лучевая болезнь.

^■ Синдром повышенной вязкости крови –полиглобулинемии (полиглобулии) различного генеза, парапротеинемия и криоглобулинемия, эритроцитозы и эритремия.

^■ Трансплантация органов и тканей, протезирование клапанов и сосудов, экстракорпоральные процедуры и др.

^■ Массивные гемотрансфузии и реинфузии крови.

^■ Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

^■ Отравления змеиными гемокоагулирующими ядами.

^■ Лекарственные ятрогенные формы –большие дозы антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, α-адреностимуляторов, ε-АКК, неправильное применение антикоагулянтов и фибринолитиков, оральных контрацептивов и т.д.

Патогенез. Основой ДВС во всех случаях является чрезмерная (патологическая) активация гемостаза, ведущая к массивному свертыванию крови, блокаде микроциркуляции в жизненно важных органах (легких, почках, печени, надпочечниках и др.) рыхлыми массами фибрина и агрегатами клеток и развитию полиорганной дисфункции. ДВС характеризуется значительным потреблением факторов свертывания и тромбоцитов при образовании многочисленных тромбов и сгустков крови, активацией фибринолиза, накоплением в кровотоке продуктов распада фибрина/фибриногена (ПДФ/ф) и других белков, проявляющих антикоагулянтные свойства и оказывающих повреждающее действие на стенки сосудов. Это приводит к развитию гипокоагуляционного состояния, которое может сопровождаться тяжелым геморрагическим синдромом в виде кровотечений различной локализации.

ДВС синдром представляет собой такой вариант коагулопатии, при котором особенно четко происходит нарушение равновесия между свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической системами организма. Особенностью «трагедии» ДВС-синдрома является диссеминированное, множественное образование тромбов и фибринных сгустков, по сути дела там, где гемостаза не требуется.

Указанные выше этиологические факторы приводят к гиперкоагуляции, образованию мелких рыхлых сгустков фибрина или микротромбов практически во всей микроциркуляторной системе, которые сразу же растворяются фибринолитической системой. Затем образуются новые тромбы и новые сгустки, постепенно истощаются все основные факторы свертывающей системы – тромбоциты, протромбин, фибриноген. Развивается гипокоагуляция вследствие коагулопатии потребления. При этом в избытке имеются антикоагулянтные субстанции, из-за которых кровотечение невозможно остановить. Образующиеся в микрососудах фибринные сгустки и микротромбы блокируют тканевой кровоток, вызывают ишемию тканей, нарушают функцию таких жизненно важных органов, как сердце, легкие, почки.

Механизм развития ДВС-синдрома. Течение ДВС характеризуется определенной стадийностью.

I фаза – образование активного тромбопластина – самая продолжительная фаза гемостаза. В ней принимают участие факторы плазменные. (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) и тромбоцитарные факторы.

II фаза – переход протромбина в тромбин происходит при действии активного тромбопластина и участии ионов кальция (фактор IV).

III фаза – образование фибрин-полимера. Тромбин при участии ионов кальция (фактор IV) и фактора тромбоцитов 4 переводит фибриноген в фибрин-мономер, который при действии VIII фактора плазмы и тромбоцитарного фактора 2 превращается в нерастворимые нити фибрина-полимера.

Изменение прокоагулянтов в системе гемостаза, активация тромбоцитарного звена приводят к агрегации тромбоцитов с выделением биологически активных веществ: кининов, простагландинов, катехоламинов и других, которые оказывают влияние на сосудистую систему.

При замедленном течении крови через разветвления мелких сосудов происходит ее расслоение на плазму и эритроциты, заполняющие разные капилляры. Теряя плазму, эритроциты теряют способность к передвижению и скапливаются в виде медленно циркулирующих, а затем нециркулирующих образований. Развиваются стаз, агрегация, а затем и лизис, высвобождается связанный со стромой эритроцитов кровяной тромбопластин. Поступление в кровоток тромбопластина вызывает процесс внутрисосудистого свертывания крови. Выпадающие при этом нити фибрина опутывают глыбки эритроцитов, образуя «сладжи» - комочки, оседающие в капиллярах и еще больше нарушающие однородность структуры крови. Важную роль в развитии «сладж» – феномена играют два взаимосвязанных явления – снижение кровотока и увеличение вязкости крови. Происходит нарушение кровоснабжения тканей и органов. В ответ на активацию системы коагуляции включаются защитные механизмы – фибринолитическая система и клетки ретикулоэндотелиальной системы. Таким образом, на фоне диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови вследствие повышенного потребления прокоагулянтов и усиления фибринолиза развивается повышенная кровоточивость.

Разными авторами предложены различные классификации стадий в течении ДВС-синдрома, хотя в клинической практике он не всегда проявляется в такой четкой форме.

Дата добавления: 2013-12-12