Печеночные желтухи

После того как установлено, что у больного действительно желтуха и исключены разные варианты гемолитической (надпеченочной) желтухи, наступает наиболее трудный этап дифференциальной диагностики желтух — разграничение печеночных желтух. Трудности дифференциальной диагностики обусловлены большим числом как инфекционных, так и неинфекционных болезней, протекающих с печеночной желтухой:

Болезни, протекающие с печеночной желтухой
Вирусные гепатиты А, В, С, D, E, F, G Герпетический гепатит Цитомегаловирусный гепатит Желтая лихорадка Инфекционный мононуклеоз, желтушная форма Возвратный тиф Кишечный иерсиниоз Орнитоз Лептоспироз	Псевдотуберкулез Сальмонеллез Сап Сепсис Листериоз Амебное поражение печени Сифилис Токсические гепатиты: острый алкогольный гепатит, медикаментозные и другие __ токсические гепатиты

Для дифференциальной диагностики инфекционных и токсических гепатитов большое значение имеет наличие признаков острого инфекционного процесса (лихорадка, признаки общей интоксикации, экзантема, эпидемиологические данные и др.). Для диагностики токсических гепатитов имеют значение употребление гепатотропных токсических веществ (противотуберкулезные препараты, ингибиторьц МАО, производные фенотиазина), технических жидкостей (дихлорэтан, этиленгликоль), профессиональные вредности (работа с окислителями на основе азотной кислоты, гидразином и др.), а также отсутствие проявлений инфекционного процесса.

Учитывая, что среди инфекционных болезней печеночная желтуха чаще всего обусловлена вирусными гепатитами, при проведении дифференциальной диагностики желтух, протекающих с признаками инфекционного процесса, прежде всего, нужно решить вопрос, не является ли эта болезнь вирусным гепатитом. Если вирусный гепатит будет исключен, то следующим этапом будет решение вопроса, с каким инфекционным заболеванием связана желтуха у данного больного.

Для решения первого вопроса имеет значение сопоставление выраженности лихорадки и других проявлений общей интоксикации степенью поражения печени. При вирусных гепатитах А и В повышение температуры тела и другие признаки инфекционного токсикоза выражены нерезко и в основном в начальных стадиях болезни, при появлении и развитии желтухи температура тела снижается, а знаки общей интоксикации бывают выражены слабо. Дифференцирование гепатитов А и В нередко вызывает большие трудности. Также трудно дифференцировать и другие вирусные гепатиты, тем более что отмечается их сочетание. Так, гепатит-дельта чаще комбинируется с вирусным гепатитом В, а вирусный гепатит G с вирусным гепатитом С.

Вирусный гепатит А чаще встречается у лиц молодого возраста, иногда протекает в виде эпидемических вспышек в коллективах. Имеет диагностическое значение выявление контактов с больными гепатитом А в сроки, укладывающиеся в инкубационный период (чаще 15—30 дней). Длительность преджелтушного периода несколько короче (чаще 5—7 дней), чем при вирусном гепатите В (чаще 8-10 дней). В отличие от вирусного гепатита В в этот период редко беспокоят суставные боли. Чаще наблюдается гриппоподобный вариант преджелтушного периода, реже — диспепсический и астеноветативный. В этот период отмечаются повышение температуры тела, слабость, головная боль, снижение аппетита. В конце преджелтушного периода моча становится темной, а кал обесцвечивается.

Желтушный период гепатита А начинается с появления иктеричности склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затем и кожи. Интенсивность желтухи нарастает на протяжении недели. Температура тела нормальная. Отмечаются слабость, сонливость, снижение аппетита, ноющие боли в правом подреберье, у некоторых больных кожный зуд. Печень увеличена, уплотнена и несколько болезненна, у 20—50% больных наблюдается увеличение селезенки. В периферической крови лейкопения (иногда нормоцитоз), нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз, СОЭ 2—4 мм/ч. В крови повышено содержание общего билирубина, преимущественно за счет прямого (связанного), значительно повышается активность аминотрансфераз, особенно АлАТ, увеличены показатели тимоловой пробы, снижен протромбиновый индекс. Желтушный период длится 7—15 дней. У большинства больных вирусным гепатитом А билирубииемия не превышает 80—90 мкмоль/л (5 мг%).

Период реконвалесценции характеризуется быстрым исчезновением клинических и биохимических проявлений гепатита. Содержание билирубина, протромбина, активность аминотрансфераз обычно нормализуются к 20—25-му дню с момента появления желтухи. Тяжелые формы гепатита А наблюдаются редко, хронические формы, как правило, не развиваются. Иногда бывает затяжная реконвалесценция с повышением активности АлАТ в течение 1—2 мес после исчезновения всех других симптомов гепатита.

Вирусный гепатит В передается преимущественно парентеральным путем, поэтому для диагностики важно выяснить, не было ли в сроки инкубационного периода (чаще 60—120 дней) переливаний крови, плазмы, препаратов крови, оперативных вмешательств, многократных внутривенных, внутримышечных и других инъекций. Преджелтушный период более длительный, в это время больных часто беспокоят суставные боли.

У отдельных больных посттрансфузионным гепатитом и при тяжелых формах в конце преджелтушного периода может быть небольшое повышение температуры тела. Выраженность всех проявлений преджелтушного периода больше, чем при вирусном гепатите А. Чаще преджелтушный период начинается с диспепсических явлений (плохой аппетит вплоть до анорексии, тошнота, рвота, тупые боли в области печени и в подложечной области, у некоторых больных кратковременное расстройство стула). При артралгическом варианте, который отмечается у 30% больных вирусным гепатитом В, отмечаются сильные ломящие боли в крупных суставах, в костях, мышцах, особенно в ночное время. У 10% больных отмечается кратковременная уртикарная сыпь.

В конце преджелтушного периода моча становится темной, а кал обесцвечивается, отмечается увеличение печени, повышается активность АсАТ и особенно АлАТ.

Желтушный период при гепатите В_, как правило, очень длителен, характеризуется выраженностью и стойкостью клинических проявлений, которые постепенно нарастают. Желтуха достигает максимума на 2—3-й неделе (при гепатите А к этому времени уже исчезает). При тяжелых формах уже в первые дни желтухи на фоне прогрессирующего ухудшения состояния может развиться острая печеночная недостаточность (печеночная кома). В этот период больные жалуются на общую слабость, недомогание, снижение аппетита, тупые боли в области печени, иногда беспокоят боли в суставах, кожный зуд. Желтуха нарастает постепенно, различают стадию нарастания, максимального развития и снижения. Вначале желтуха выявляется лишь при тщательном осмотре (обязательно при дневном освещении или при лампе дневного света) лишь на склерах, мягком и твердом нёбе, затем становится желтушной кожа. Выраженность желтухи, как правило, пропорциональна тяжести болезни. Однако могут наблюдаться тяжелые и очень тяжелые формы гепатита при слабо выраженной желтухе. Почти у всех больных увеличены размеры печени; при выздоровлении и уменьшении желтухи размеры печени обычно уменьшаются. Уменьшение размеров печени при нарастающей желтухе указывает на возможность развития острой печеночной недостаточности. Часто увеличена селезенка. Характерны брадикардия и гипертензия.

Период выздоровления более длителен, чем при гепатите А. Состояние больных постепенно улучшается, уменьшается и исчезает желтуха, появляется аппетит, уменьшаются размеры печени, моча светлеет, а кал становится окрашенным. Иногда выздоровление тянется медленно, снова может появляться умеренная желтуха в виде отдельных волн. Могут длительно сохраняться диспепсические явления, астенизация. Исходом вирусного гепатита В могут быть затяжные и хронические формы вирусного гепатита, У части больных (около 0,2%) в дальнейшем может развиться цирроз печени. Лабораторным подтверждением вирусного гепатита В может быть обнаружение поверхностного антигена вируса гепатита В или антител к нему. Отрицательные результаты этих исследований не исключают возможности вирусного гепатита В.

При других инфекционных заболеваниях желтуха бывает далеко не у всех больных, а лишь при более тяжелых формах болезни. Это или генерализованные формы вирусной инфекции (герпетической, цитомегаловирусной), или септические бактериальные инфекции. При многих из этих инфекционных болезней появление желтухи происходит на фоне высокой лихорадки и выраженных симптомов общей интоксикации (гемодинамические расстройстве поражение центральной нервной системы и др.). Кроме того, могут появиться различные органные поражения, свойственные тому или иному инфекционному заболеванию, но совсем не характерные для вирусных гепатитов А и В.

Таким образом, имеется много клинических особенностей, чтобы уверенно подразделить печеночную желтуху при инфекционных болезнях на вирусные гепатиты и гепатиты, обусловленные другими инфекционными болезнями. Внутри второй группы болезней необходимо продолжить дифференцирование по возможности до нозологических форм. Рассмотрим возможности дифференциального диагноза отдельных инфекций, протекающих с острым гепатитом.

Острый герпетический гепатит. Инфекция вирусом простого герпеса широко распространена. Она обычно протекает латентно, периодически (часто на фоне гриппа и других болезней) переходит в легкие манифестные формы. Герпетический гепатит наблюдается редко и является одним из частых проявлений генерализованной очень тяжело протекающей герпетической инфекции. Генерализации герпетической инфекции предшествует резкое подавление иммунитета (прием иммунодепрессантов, цитостатиков, длительный прием больших доз кортикостероидов, лучевая терапия, развитие синдрома приобретенного иммунодефицита и др.). Изолированных герпетических гепатитов не бывает. Генерализованная герпетическая инфекция проявляется в обширных характерных поражениях кожи и слизистых оболочек. Наличие герпетической экзантемы весьма важно для дифференциальной диагностики. Кроме того, отмечаются различные органные поражения, которые обычно сочетаются. Наиболее частыми из них являются герпетический энцефалит, вируснобактериальная пневмония и герпетический гепатит. Резко выражены симптомы общей интоксикации. Болезнь протекает тяжело, с летальностью около 30%. Таким образом, наличие распространенной герпетической экзантемы и энантемы, тяжесть течения, сочетание симптомов гепатита с признаками энцефалита и острой пневмонии позволяют уже на основании клинической симптоматики выделить острый герпетический гепатит из числа прочих инфекционных болезней.

Острый цитомегаловирусный гепатит. Как и герпетическая инфекция, цитомегаловирусная инфекция также довольно широко распространена, преимущественно в виде латентной формы, которая клинически ничем не проявляется. У женщин подобная латентная инфекция может обусловить тяжелое внутриутробное заражение плода. Рожденная цитомегаловирусная инфекция характеризуется желтухой, дефектами развития и нередко приводит к гибели детей. Приобретенная цитомегаловирусная инфекция в острый период протекает в виде легкого гриппоподобного заболевания, а затем переходит в латентную форму, при которой цитомегаловирус может длительно сохраняться в организме. При резком снижении иммунной защиты под влиянием тех же факторов, что и при герпетической инфекции, из латентной может развиться генерализованная форма. Например, у больных СПИДом одной из частых причин гибели является цитомегаловирусная инфекция. Иногда генерализация этой инфекции происходит на фоне другого заболевания (лейкемия, новообразования, тяжелые хирургические операции и др.). Выявление всех этих факторов, способствующих генерализации инфекции, имеет важное значение для дифференциальной диагностики.

Клинически генерализованная цитомегаловирусная инфекция характеризуется высокой лихорадкой, тяжестью течения, увеличением печени, выраженной желтухой. Из органных поражений почти обязательным компонентом является вяло текущая пневмония, которая в отличие от герпетической инфекции имеет не вирусно-бактериальную, а чисто вирусную этиологию, и антибиотикотерапия при этой пневмонии совершенно не эффективна. У многих больных развивается энцефалит. Печень значительно увеличена, болезненна при пальпации. Почти у всех больных увеличена селезенка. Как видно, при герпетическом и цитомегаловирусном гепатите очень много общих клинических признаков. Однако при цитомегаловирусной инфекции нет герпетической экзантемы и энантемы, что очень важно для дифференцирования этих двух заболеваний.

Врожденная цитомегаловирусная инфекция у новорожденных всегда протекает с признаками острого гепатита. При обследовании, кроме выраженной желтухи, отмечаются геморрагические элементы сыпи (проявление геморрагического синдрома). Печень и особенно селезенка значительно увеличены и болезненны при пальпации. У большинства больных развивается энцефалит. Интенсивность желтухи нарастает в течение 2—3 недель и затем медленно снижается на протяжении 2—6 мес. Активность аминотрансфераз и щелочной фосфатазы повышена. Кроме того, могут быть дефекты развития, врожденные поражения глаз (катаракта, хориоретинит, атрофия зрительного нерва). Значительно снижено число тромбоцитов. Как правило, развивается анемия.

При дифференциальной диагностике цитомегаловирусного гепатита прежде всего следует выяснить наличие факторов, которые могли бы способствовать генерализации цитомегаловирусной инфекции. В клинической симптоматике наибольшее дифференциально-диагностическое значение имеют высокая лихорадка, выраженная общая интоксикация, желтуха, значительное увеличение печени и селезенки и вялотекущая пневмония.

Наиболее простым и доступным методом лабораторного подтверждения диагноза цитомегаловирусной инфекции является цитологическое исследование осадков слюны, мочи, желудочного содержимого спинномозговой жидкости. Доказательством служит обнаружение в каком-либо из этих материалов цитомегалических клеток («цитомегалов»). Они представляют собой крупные клетки округлой или овальной формы. В ядре отмечается включение, окруженное светлым ободком («совиный глаз»). Диаметр этих клеток достигает 25—40 мкм. Специфическим методом является выделение цитомегаловирусов из слюны или мочи, для чего используются культуры фибробластов и культуры диплоидных клеток человека.

Желтушная форма инфекционного мононуклеоза. При инфекционном мононуклеозе почти во всех случаях развивается гепатит, нередко он протекает с выраженной желтухой. В этом случае мы имеем острый гепатит, который обусловлен вирусом (Эбштейн — Барр), но, тем не менее, это поражение печени не относится к вирусным гепатитам. Это хорошо обосновано, так как помимо гепатита при инфекционном мононуклеозе наблюдается развернутая клиническая симптоматика с поражением многих органов и систем. При мононуклеозном остром гепатите имеются все признаки, которые характерны для вирусных гепатитов, в частности желтуха печеночного генеза, увеличение печени, повышение активности сывороточных ферментов — АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы и др.

Отличие заключается в более выраженном синдроме общей интоксикации (повышение температуры тела до 39—40°С, общая слабость, головная боль и др.), который сохраняется, а иногда и нарастает и после появления желтухи. Главное же отличие заключается в поражении ряда органов и систем, что не характерно для вирусных гепатитов. Клиническая симптоматика при инфекционном мононуклеозе настолько характерна, что позволяет дифференцировать это заболевание от желтух иной этиологии.

Основными проявлениями инфекционного мононуклеоза, которые служат для дифференциальной диагностики, являются следующие:

1) лихорадка;

2) тонзиллит;

3) генерализованная лимфаденопатия;

4) увеличение печени и селезенки;

5)характерные изменения периферической крови.

Рассмотрим диагностическую значимость перечисленных признаков.

Лихорадка при инфекционном мононуклеозе длится чаще от 1 до 3 недель, а иногда и дольше. Она не уменьшается и после появления желтухи. Температурная кривая остро-волнообразная или неправильного типа. Применение антибиотиков не влияет на ход температурной кривой. Высота лихорадки чаще 38—40°С.

Тонзиллит является обязательным компонентом клинической симптоматики инфекционного мононуклеоза. Наличие его имеет большое дифференциально-диагностическое значение, так как он отсутствует не только при вирусных гепатитах А и В, но и при других инфекционных болезнях, протекающих с желтухой, за исключением ангинозно-септической формы листериоза. Изменения зева при инфекционном мононуклеозе своеобразны. Характерны некротические изменения нёбных миндалин с образованием на них пленок, которые напоминают иногда фибринные налеты при дифтерии зева. Иногда проявления тонзиллита напоминают изменения зева при катаральной или фолликулярно-лакунарной ангине. Изменения в зеве появляются не с первого дня болезни, а присоединяются к лихорадке и другим клиническим симптомам лишь на 2— 3-й день от начала заболевания.

Генерализованная лимфаденопатия является характерным симптомом инфекционного мононуклеоза и лишь иногда встречается при желтухах другой этиологии (листериоз, сифилис), поэтому имеет большое дифференциально-диагностическое значение. Увеличены все группы лимфатических узлов, которые при пальпации умеренно болезненны. Иногда отмечается болезненность в области мезентериальных лимфатических узлов. К сожалению, врачи часто не уделяют достаточного внимания тщательному обследованию состояния периферических лимфатических узлов.

Увеличение печени и селезенки характерно как для вирусных гепатитов, так и для других инфекционных болезней, протекающих с желтухой, поэтому дифференциально-диагностическая ценность это-1 го признака невелика. Обращает на себя внимание лишь более значительное увеличение селезенки по сравнению с другими болезнями. Именно этим объясняется то, что одним из тяжелых осложнений инфекционного мононуклеоза является разрыв селезенки. Подобной увеличение селезенки, а иногда и более выраженное, отмечается лишь, при малярии и возвратном тифе.

Картина периферической крови при этой болезни настолько характерна, что послужила основанием для названия «мононуклеоз». Отмечается умеренный лейкоцитоз — (9—15*10⁹/л). Суммарное число одноядерных элементов (лимфоциты, моноциты, атипичные мононуклеары) к концу 1-й недели болезни превышает 40% и часто достигает 80—90%. Мононуклеарная реакция крови может сохраняться до 3—6 мес. Из других болезней, протекающих с желтухой, преобладание одноядерных элементов может наблюдаться при цитомегаловирусном гепатите и при некоторых формах листериоза.

Совокупность клинических проявлений позволяет достаточно надёжно дифференцировать мононуклеозный гепатит от вирусных гепатитов А и В, а также от инфекционных желтух иной природы. Для подтверждения диагноза инфекционного мононуклеоза используют различные модификации реакции гетерогемагглютинации (реакции Пауля — Бурнеля, ХД/ПБД, Ловрика, Гоффа и Бауера, Ли — Давидсона). Специфической является РСК с антигеном из вируса Эбштей — Барр.

Желтая лихорадка. Клинически выраженные формы этой болезни соответствуют названию и протекают с желтухой. Это карантинная болезнь, эндемичная для стран Южной Америки и экваториальной Африки. Следовательно, для нашей страны она всегда завозная. О ней можно подумать, если больной человек прибыл из страны, эндемичной по желтой лихорадке, в срок инкубационного периода (3— 6 сут), если со времени убытия из эндемичной страны прошло свыше 6 дней, то это позволяет исключить желтую лихорадку. Клиническая симптоматика желтой лихорадки своеобразна и позволяет проводить дифференциальную диагностику на основании клинических данных (в дальнейшем, как и при других карантинных болезнях, необходимо получить лабораторное подтверждение диагноза). Болезнь начинается внезапно с повышения температуры тела до 39— 40°С и выше. С первых суток появляются характерные гиперемия и одутловатость лица, отечность век, инъецирование сосудов конъюнктивы склер, тахикардия (до 130 в 1 мин). На 2-й день появляются тошнота и рвота, гиперемия слизистой оболочки ротовой полости, к 3—4-му дню — желтуха. На 5-й день болезни температура тела снижается, общее самочувствие улучшается, однако ремиссия очень короткая, уже через несколько часов температура тела вновь повышается, появляется геморрагический синдром (носовые кровотечения, кровавая рвота и др.). Тахикардия сменяется брадикардией (40—50 в 1 мин), АД падает. Смерть наступает от острой почечной недостаточности или от инфекционно-токсического шока. При благоприятном исходе с 7—9-го дня состояние больного начинает улучшаться. Дифференциальный диагноз желтой лихорадки можно провести на основании клинических данных. В дальнейшем диагноз подтверждается специфическими лабораторными данными. Из них используются выделение вируса, выявление нарастания титра специфических антител с помощью РСК и РТГА.

Рассмотренными выше болезнями исчерпываются желтухи вирусной природы. В литературе встречались указания о возможности энтеровирусного поражения печени, однако описаний достоверных случаев энтеровирусного гепатита мы не встретили. В своей практике мы не наблюдали подобных желтух.

Желтухи могут развиваться не только при вирусных, но и при бактериальных инфекциях. Некоторые из них встречаются довольно часто (желтушные формы лептоспироза, псевдотуберкулеза и др.). При всех бактериальных гепатитах отмечаются те же признаки, что и при других гепатитах: увеличение печени (нередко и селезенки), значительное повышение уровня билирубина, печеночный характер желтухи, существенное повышение активности сывороточных ферментов (АлАТ, АсАТ). Отличием от вирусных гепатитов А и В является резко выраженный инфекционный синдром, а также поражение различных органов и систем. Рассмотрим дифференциальную диагностику отдельных желтух бактериальной природы.

Лептоспироз. В настоящее время к желтушной форме лептоспироза относят тяжелую форму болезни, протекающую с выраженной желтухой, которая может быть обусловлена любым из циркулирующих серотипов (серогрупп) лептоспир. Раньше к этой форме относили лишь те заболевания, которые вызваны L. icterohaemorrhagiae.

В клинических проявлениях лептоспироза имеется ряд признаков, характерных для данного заболевания и позволяющих достаточно надежно дифференцировать эту форму инфекционной печеночной желтухи. Начало заболевания при лептоспирозе острое и даже внезапное. Уже в первый день болезни температура тела с ознобом повышается, как правило, выше 39°С. С первых дней болезни появляются гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, но желтушное окрашивание кожи отмечается лишь с 3—5-го дня от начала заболевания. Печень и селезенка увеличены с первых дней болезни. Очень характерным, можно даже считать патогномоничным, признаком является поражение икроножных мышц. В них развиваются резко выраженные морфологические изменения (типа ценкеровского некроза). Клинически это проявляется в резко выраженных болях, которые затрудняют, а иногда и делают невозможным передвижение больных. Это не обычная миалгия, которая бывает при очень многих инфекционных болезнях, а очень сильные мышечные боли, которые резко усиливаются при попытке встать, а также при пальпации пораженных мышц. Наиболее выражены эти изменения в икроножных мышцах. Поражаются и другие мышечные группы, но значительно слабее. Этот признак очень важен для дифференциальной диагностики.

Вторым обязательным для тяжелых форм лептоспироза (а желтуха развивается только при тяжелых формах) симптомом является поражение почек. При летальных исходах гибель больных обычно наступает от острой почечной недостаточности. Поражение почек проявляется в олигурии и даже анурии, появлении в моче белка, эритроцитов, цилиндров, в сыворотке крови нарастает остаточный азот. Содержание билирубина в крови может достигать 200—300 мкмоль/л и более, повышается активность АсАТ и АлАТ. Дифференциально-диагностическое значение имеют и другие проявления лептоспироза: присоединение геморрагического синдрома, серозного менингита, двухволновый характер температурной кривой.

Диагностическое значение имеет и картина периферической крови: умеренный лейкоцитоз (до 15*10⁹/л) нейтрофильного характера, раннее и значительное повышение СОЭ. Учитываются и эпидемиологические предпосылки (летняя сезонность, купание в пресноводных водоемах, контакты с животными).

Таким образом, совокупность клинических данных позволяет довольно точно дифференцировать лептоспирозную желтуху от вирусных гепатитов А и В, а также от других инфекционных болезней, протекающих с желтухами. Наиболее информативными для дифференциальной диагностики данными являются: внезапное начало, высокая лихорадка, резко выраженное поражение икроножных мышц, появление желтухи с 3—5-го дня болезни, изменения почек, нейтрофильный лейкоцитоз. Некоторое значение имеет присоединение признаков менингита, геморрагического синдрома.

Для подтверждения диагноза используются специфические методы. Из них самым быстрым является обнаружение при микроскопии в темном поле лептоспир в крови (в острый период болезни) или в моче (в период ранней реконвалесценции). Ретроспективно диагноз лептоспироза можно подтвердить серологически с помощью РСК и реакции микроагглютинации. Диагностическим является нарастание титров антител в 4 раза и больше. Можно также выделить лептоспиры (из крови или мочи).

Псевдотуберкулез. Желтушные формы псевдотуберкулеза в практике врача встречаются довольно часто, особенно во время вспышек этого заболевания. Желтуха развивается у больных со среднетяжелой и тяжелой формами псевдотуберкулеза с достаточно выраженной клинической симптоматикой. Сама по себе желтуха, увеличение печени, лабораторные проявления гепатита ничем не отличаются от других желтух инфекционной природы и, следовательно, не имеют существенного дифференциально-диагностического значения. Об этиологии желтухи можно судить по другим проявлениям псевдотуберкулеза.

Начало псевдотуберкулеза острое, уже в конце 1-го дня болезни температура тела достигает 38—40°С. Рано появляются инъекция сосудов склер, гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов туловища («симптом капюшона»). Однако эти признаки бывают и при Других инфекционных желтухах (желтая лихорадка, кишечный иерсиниоз, лептоспироз), поэтому имеют лишь относительное дифференциально-диагностическое значение. Более типичной и характерной для псевдотуберкулеза является своеобразная мелкоточечная «скарлатиноподобная» экзантема. Недаром псевдотуберкулез вначале был описан под названием «дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка». Сыпь мелкоточечная обильная, располагается по всему телу с концентрацией в области естественных складок кожи (локтевые сгибы, паховые области и др.). Экзантема появляется чаще на 3-й день болезни. Кожа ладоней и подошв гиперемирована. Язык ярко-красный, с увеличенными сосочками, без налета («малиновый язык»). Среди других инфекций, протекающих с желтухой, подобной экзантемы не наблюдается, поэтому она имеет очень большое дифференциально-диагностическое значение. Однако следует учитывать, что иногда желтушные формы псевдотуберкулеза протекают без сыпи.

Из других важных для дифференциальной диагностики признаков следует отметить мезаденит и терминальный илеит. Клинически это проявляется в спонтанных болях в правой подвздошной области, а также выраженной болезненности этой области при пальпации. Этот признак бывает и при кишечном иерсиниозе. Псевдотуберкулез иногда затягивается, протекает с повторными волнами лихорадки, поражением суставов, узловатой эритемой.

В большинстве случаев, особенно во время эпидемических вспышек, диагностика желтушных форм псевдотуберкулеза трудностей не вызывает. Для дифференциальной диагностики наибольшее значение имеют: высокая лихорадка и выраженные симптомы общей интоксикации, появление «скарлатиноподобной» экзантемы, гиперемии ладоней и подошв, мезаденит и терминальный илеит. Для лабораторного подтверждения диагноза псевдотуберкулеза используют серологические методы (реакция агглютинации, РИГА) и выделение возбудителей из испражнений. Однако все эти методы лабораторной диагностики являются, по существу, ретроспективными.

Кишечный иерсиниоз. По клиническому течению иерсиниоз во многом сходен с псевдотуберкулезом (он вызывается также иерсинеями), однако желтуха отмечается, как правило, лишь при очень тяжелых септических формах кишечного иерсиниоза. Более легкие формы (гастроинтестинальная и аппендикулярная), в отличие от псевдотуберкулеза, протекают без желтухи.

Основными клиническими проявлениями желтушной формы кишечного иерсиниоза являются высокая лихорадка с большими суточными размахами (2—3°С), повторные ознобы и поты, анемизация, выраженная желтуха, увеличение печени и селезенки. Беспокоят боли в животе, чаще справа в нижних отделах, может быть расстройство стула. У части больных образуются вторичные гнойные очаги, развиваются гнойные артриты. Желтуху при кишечном иерсиниозе легко отличить от вирусных гепатитов А и В, а также от многих инфекций, протекающих с желтухой, но без бактериологического исследования трудно дифференцировать от других видов сепсиса. Для решения вопроса об этиологии болезни делают бактериологическое исследование различных материалов, взятых от больного (кровь, спинномозговая жидкость, гной), могут быть использованы и серологические методы (реакция агглютинации, РИГА).

Сальмонеллез. Желтуха может наблюдаться лишь при тяжелых формах сальмонеллеза, как при гастроинтестинальных, так и особенно при генерализованных. Как и при других бактериальных желтухах, наблюдаются высокая лихорадка (39—40°С), выраженные проявления общей интоксикации, увеличение печени и селезенки, а также биохимические проявления печеночной желтухи (повышение содержания билирубина в крови, активности сывороточных ферментов — АлАТ, АсАТ). Эти проявления позволяют сальмонеллезную желтуху дифференцировать от вирусных гепатитов А и В, но для дифференциальной диагностики от других бактериальных желтух эти проявления недостаточно информативны.

Дифференциально-диагностическое значение имеют другие проявления сальмонеллезной инфекции. Это, прежде всего поражения желудочно-кишечного тракта, которые при локализованных формах сальмонеллеза выступают на первый план в течение всего периода болезни, а при генерализованных отмечаются в начальном периоде. Чаще наблюдается гастроэнтерит или гастроэнтероколит. С первого дня болезни появляются боли в надчревной области, тошнота, повторная рвота, затем присоединяется понос.

Потеря жидкости и электролитов приводит к появлению признаков дегидратации, которая иногда выступает на первый план. Среди инфекционных желтух такая симптоматика наблюдается лишь при сальмонеллезе, что и позволяет дифференцировать его от других болезней. Генерализованные формы сальмонеллеза (тифоподобная и септическая) также могут протекать с желтухой. В начальном периоде болезни также отмечаются признаки гастроэнтерита, что важно для дифференциальной диагностики. В последующие периоды болезни проявления гастроэнтерита исчезают, а болезнь протекает как брюшной тиф или как сепсис, сходный с сепсисом, вызванным другими возбудителями.

Для специфического подтверждения диагноза сальмонеллеза используют выделение сальмонелл при локализованных формах из испражнений, содержимого желудка, пищевых продуктов, с которыми связывают инфицирование, а при генерализованных формах исследуют кровь и гной из септических очагов. Серологические исследования при сальмонеллезе малоинформативны.

Листериоз. Среди различных клинических форм острого листериоза лишь при некоторых из них и не очень часто развивается желтуха. Листериозный гепатит может появиться при ангинозно-септической и тифоподобной формах листериоза. Клиническая дифференциальная диагностика такого гепатита иногда представляет трудности. Помимо высокой лихорадки и признаков общей интоксикации, на фоне которых появляется гепатит, о листериозе можно думать, если выявляются другие признаки данной инфекции.

При ангинозно-септической форме это генерализованная лимфаденопатия, которая иногда сочетается с признаками специфической мезаденита. Характерно также поражение зева в виде разной выраженности острого тонзиллита, протекающего нередко с некротическими изменениями. В этих случаях бывает трудно дифференцировать листериоз от желтушных форм инфекционного мононуклеоза. У части больных появляется крупнопятнистая или эритематозная сыпь, которая на лице образует фигуру бабочки. В некоторых случаях желтушные формы листериоза сопровождаются признаками гнойного листериозного менингита. Клинические особенности листериозного гепатита, в частности генерализованная лимфаденопатия, мезаденит, поражение зева, гнойный менингит, позволяют дифференцировать его от вирусных гепатитов А и В и от большинства других печеночных желтух инфекционной природы.

Для подтверждения диагноза используют выделение возбудителя (из крови, СМЖ, мазков из зева). Может быть использовано и определение нарастания титра специфических антител (с помощью реакции агглютинации и РСК с листериозным антигеном) в парных сыворотках, взятых с интервалом в 10—14 дней. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более. Однократное выявление антител не является доказательным.

Сепсис. В отличие от других нозологических форм сепсис является полиэтиологичным, т.е. он может быть обусловлен различными возбудителями бактериальной природы. Сепсис характеризуется наличием первичного очага, проникновением возбудителей в кровь, формированием вторичных очагов. Отличается тяжелым ациклический течением без тенденции к самопроизвольному выздоровлению. Это опасное для жизни заболевание с летальностью до 50—60%. В клинической картине сепсиса постоянными компонентами являются поражение печени, желтуха, анемизация. Для дифференциальной диагностики имеет значение то, что желтуха бывает, выражена умеренно и не соответствует резко выраженной тяжести инфекционного процесса. Проявления сепсиса довольно своеобразны, и клиническая диагностика, а следовательно, и дифференциальная диагностика желтух, обусловленных сепсисом, не вызывает значительных трудностей

Клиническая дифференциальная диагностика септических поражений печени от других инфекционных желтух может базироваться на следующих клинических особенностях: тяжесть течения, нередко с развитием септического шока, наличие первичного и вторичных очагов, геморрагического синдрома с признаками диссеминированного внутрисосудистого свертывания, гектическая или неправильная (септическая) лихорадка с большими суточными размахами, повторными ознобами и потами. Нейтрофильный лейкоцитоз, который затем нередко сменяется лейкопенией.

Подтверждением может быть повторное выделение одного и того же микроорганизма из крови и очагов (гнойников). Серологические методы малоинформативны, так как сепсис развивается на фоне угнетения иммунитета и выработки антител к возбудителю болезни не происходит.

Сап. Эта болезнь давно уже не встречается в нашей стране, в других странах также наблюдается очень редко. В связи с этим вероятность появления сапа очень мала. Клинически он протекает как своеобразный сепсис. Помимо печени часто поражаются кожа, подкожная клетчатка, суставы и мышцы. Лабораторным подтверждением может служить только выделение возбудителя из крови или из гнойников.

Возвратный тиф вшивый. В настоящее время этой болезни в нашей стране нет. В клинической симптоматике вшивого возвратного тифа поражение печени и желтуха играют существенную роль. Клиническая картина этой болезни довольно характерна и позволяет провести дифференциальную диагностику от желтух другой этиологии. Заболевание начинается приступообразно в первую половину дня. Температура тела с потрясающим ознобом (как при малярии) повышается до 39°С и выше, однако в отличие от малярии не снижается в последующие дни, а даже несколько возрастает. Больные жалуются на боли в мышцах, тошноту, иногда бывает рвота. Характерно быстрое и значительное увеличение селезенки, появляются спонтанные боли в левом подреберье и выраженная болезненность при пальпации селезенки. У части больных развивается геморрагический синдром. Через 4—6 дней температура тела критически падает, а через 6—9 дней апирексии возможен повторный (более короткий) приступ лихорадки. При антибиотикотерапии повторных приступов не бывает. Наблюдается иногда разрыв селезенки.

Для дифференциальной диагностики имеют значение следующие Данные: эпидемиологические предпосылки (завшивленность, контакт с больным), приступообразная лихорадка, значительное увеличение печени и особенно селезенки. Специфическое подтверждение диагноза также не вызывает сложностей. При микроскопии толстой капли крови (как при малярии) обнаруживается возбудитель — спирохета Обермейера.

Орнитоз. Изменение печени наблюдается у большинства больных: орнитозом, однако развитие выраженной симптоматики гепатита и желтухи отмечается редко, по нашим данным у 0,3% общего числа больных орнитозом. Признаки гепатита развиваются на фоне обычного (пневмонического) течения орнитоза, что и облегчает клиническую дифференциальную диагностику. Болезнь характеризуется острым началом, высокой лихорадкой (39—40°С), выраженными признаками общей интоксикации. Симптомы пневмонии (кашель с мокротой, боли в боку, мелкопузырчатые звучные влажные хрипы, рентгенологические данные) появляются со 2—3-го дня болезни, а желтуха выявляется лишь в конце 1-й или в начале 2-й недели заболевания. Отмечается увеличение не только печени, но и селезенки. Характерна длительная астенизация. Применение пенициллина, стрептомицина и сульфаниламидных препаратов неэффективно при орнитозной пневмонии. В периферической крови характерными являются лейкопения, нейтропения, повышенная СОЭ. Для дифференциальной диагностики орнитозной желтухи наибольшее значение имеют следующие проявления: сочетание желтухи и других признаков гепатита с вялотекущей пневмонией, высокой и длительной лихорадкой, лейкопенией Для специфического подтверждения диагноза используется РСК т орнитозным антигеном. Диагностическим является наличие титра 1:16 и выше или нарастание титра антител в парных сыворотках.

Бабезиоз — острое протозойное заболевание, характеризующееся тяжелым течением, желтухой и острой почечной недостаточностью, развивается преимущественно у лиц с иммунодефицитом. Наблюдалось в странах Европы и США. Хозяином паразита являются многие животные (грызуны, собаки, кошки, крупный рогатый скот), переносчиком — пастбищный клещ. Болезнь начинается остро, повышается температура тела (39—40°С), появляются симптомы общей интоксикации, желтуха, нарастает анемия. Печень увеличена. Количество мочи уменьшается (олигурия, анурия), появляются и нарастают признаки острой почечной недостаточности. Причиной смерти больных обычно является уремическая кома.

Амебиаз. Желтуха при амебиазе может быть следствием амебного гепатита (в остром периоде болезни) или проявлением амебного абсцесса печени (период поздних внекишечных осложнений). Амебный гепатит протекает на фоне кишечного амебиаза, клиническая симптоматика которого и определяет возможности дифференциального диагноза. Для острого периода амебиаза характерны выраженные дисфункции кишечника (стул с примесью слизи и крови, язвенные изменения толстой кишки, по данным ректороманоскопии) при нормальной или субфебрильной температуре тела и слабо выраженных признаках общей интоксикации. Отмечаются более длительное, чем при дизентерии, течение болезни, вовлечение в процесс всех отделов толстой кишки. Диагноз этой формы амебиаза подтверждается обнаружением в испражнениях (или в материале, взятом из кишечных язв при ректороманоскопии) тканевых форм дизентерийной амебы.

Амебный абсцесс печени нередко сопровождается умеренно выраженной желтухой, что нужно учитывать при проведении дифференциального диагноза желтух. Амебный абсцесс печени может развиться относительно рано еще на фоне кишечных изменений (боли в животе, жидкий ступ с примесью слизи и крови), но чаще он появляется в более поздние периоды болезни, когда кишечные изменения уже проходят. Дифференциальная диагностика в этих случаях сложнее. Диагностическое значение имеют следующие данные: наличие в течение последних месяцев затяжного кишечного заболевания, возможно, с примесью слизи и крови в испражнениях, боли в области печени постоянного характера, которые усиливаются при пальпации или при глубоком вдохе, неравномерность увеличения печени, изменение контуров печени, по данным рентгенологического обследования. В этот период дизентерийные амебы в испражнениях уже не обнаруживаются.

Токсические гепатиты. Поражение печени с развитием печеночной желтухи может наблюдаться при различных токсических гепатитах. Характерными особенностями таких гепатитов являются отсутствие признаков инфекционного процесса (лихорадка, другие проявления общей интоксикации) и наличие явлений, свойственных отравлению. Рассмотрим возможности дифференциальной диагностики токсических гепатитов.

Острый алкогольный гепатит может развиться у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, после очередного злоупотребления алкоголем, при этом следует учитывать возможность токсического действия различных суррогатов алкоголя. Для диагностики алкогольного гепатита прежде всего у больного нужно выявить проявления хронического алкоголизма. В отличие от вирусного гепатита при алкогольном поражении печени чаще отмечаются лейкоцитоз, повышение активности щелочной фосфатазы, более высокое содержание в крови холестерина и В-липопротеидов, отмечается также билирубиново-аминотрансферазная диссоциация (степень повышения АлАТ несколько отстает от уровня гипербилирубинемии).

Медикаментозные гепатиты могут быть обусловлены многими лекарственными препаратами, но чаще возникают в тех случаях, когда препарат назначается длительно и в больших дозах. Более половины медикаментозных гепатитов связано с длительным применением противотуберкулезных препаратов. Для дифференциальной диагностики этих желтух имеют значение длительное применение этиотропных препаратов и сочетание нескольких противотуберкулезных препаратов. Чаще медикаментозный гепатит возникает при использовании туберкулостатических препаратов 2-го ряда (пиразинамид, этионамид и др.), реже — препаратов 1-го ряда (ПАСК, ГИНК и их производные). Как правило, гепатит развивается к концу месяца от начала применения лекарственных средств. Помимо желтухи и увеличения печени, могут быть и другие проявления лекарственной болезни: диспепсические расстройства (тошнота, рвота, изжога), аллергические нарушения (зуд и жжение кожи, уртикарная или геморрагическая экзантема, лимфаденопатия, эозинофилия). В отличие от вирусного гепатита, который может наслоиться на туберкулез, отсутствует цикличность развития заболевания, нет типичных для вирусного гепатита изменений периферической крови (лейкопении, лимфоцитоза, снижения СОЭ). Показатели тимоловой пробы, в отличие от вирусного гепатита, отрицательные. При морфологических исследованиях биоптатов печени в случае медикаментозного поражения органа наблюдается картина острого инфильтративного гепатита, а при вирусном гепатите типичной является морфология острого деструктивного гепатита.

Ингибиторы мопоаминокеидазы могут вызывать медикаментозную желтуху, так как ингибируют не только моноаминоксидазу, но и ферменты печени, участвующие в обезвреживании токсических продуктов жизнедеятельности организма. Из препаратов этой группы чаще используется ниаламид (нуредал), который назначают длительными курсами (до 6 мес). Симптомы медикаментозного гепатита появляются во время приема препарата, а иногда лишь через 2—3 недели после окончания курса лечения. Температура тела остается нормальной, признаки общей интоксикации отсутствуют. Появляются тупые боли в правом подреберье, желтушность кожи и слизистых оболочек. Печень и селезенка увеличены. Для дифференциальной диагностики имеют значение факт длительного применения антидепрессантов и отсутствие признаков общей интоксикации, лихорадки и других проявлений инфекционного процесса. Для исключения вирусного гепатита В исследуют кровь на наличие поверхностного антигена вируса гепатита В и антител к нему.

Острый гепатит, связанный с применением препаратов фенотиазинового ряда. Из психотропных препаратов этой группы гепатит чаще возникает при использовании аминазина, особенно если его назначают длительными курсами. Однако гепатит может развиться и при использовании других препаратов фенотиазина (пропазин, тизерцин, терален, френолон и др.). Медикаментозный гепатит чаще развивается в течение первых 3 недель приема препарата. Развитие гепатита, как правило, сопровождается и другими признаками лекарственной болезни. У больных появляются зуд кожи, отеки лица, артралгия, эозинофилия, лейкопения за счет гранулоцитов. У части больных за 3—5 дней до желтухи появляются боли в животе, преимущественно в правом подреберье. У других больных гепатит начинается с желтухи без выраженных симптомов преджелтушного периода. Желтуха выражена умеренно. У половины больных содержание билирубина не более 100 мкмоль/л. Длительность желтухи после отмены препарата чаще в пределах 2—3 недель. Отмечается увеличение печени, селезенка не увеличена.

При гепатитах, обусловленных приемом производных фенотиазина, нередко развивается холестаз. В связи с этим может возникнуть необходимость дифференциальной диагностики его от холестатического варианта вирусного гепатита В. Это особенно актуально в тех случаях, когда аминазин и другие препараты назначались в виде инъекций и не исключалась возможность инфицирования больного вирусом гепатита В. Отличием служит то, что при «аминазиновом» гепатите менее выражены поражения гепатоцитов. Активность сывороточных ферментов (альдолазы, АлАТ, АсАТ) остается нормальной или незначительно повышена. Наиболее важным для дифференциальной диагностики фактором является выявление в крови больных поверхностного антигена вируса гепатита В и антител к нему. В этих случаях ставят диагноз холестатического варианта вирусного гепатита В, хотя в генезе гепатита какую-то роль играл и прием производных фенотиазина. От других токсических гепатитов отличается тем, что он развился на фоне приема аминазина или других препаратов этого ряда.

Токсические гепатиты могут развиться не только после приема лекарственных препаратов, но и в результате профессиональных вредностей, при отравлении техническими жидкостями.

Окислители на основе азотной кислоты при длительном воздействии вызывают поражение печени и желтуху (при острых отравлениях преобладают признаки поражения органов дыхания). Болезнь развивается постепенно, у больных появляются общая слабость, быстрая утомляемость, снижается работоспособность, ухудшается аппетит, возникает головная боль. На этом фоне начинаются боли в животе, которые локализуются в правом подреберье и в эпигастральной области. Печень увеличена, содержание билирубина в крови умеренно повышено (до 100 мкмоль/л). Течение гепатита относительно благоприятное. Следует отметить, что у лиц, длительно работающих с оксидами азота, наблюдается окрашивание в желтоватый цвет кожи кистей, лица, волосистой части головы (даже при нормальном содержании билирубина в сыворотке крови). Для дифференциальной диагностики этого варианта токсического гепатита имеет значение длительная работа с окислителями на основе азотной кислоты, а также признаки интоксикации этими веществами (окраска кожи кистей рук в желтоватый цвет, воспалительные изменения в органах дыхания).

Гидразин и его производные также вызывают поражение печени. При длительном профессиональном контакте с этими веществами развивается хроническая интоксикация, в картине которой на первый план могут выступать признаки токсического гепатита. При интоксикации гидразином гепатит является преимущественно паренхиматозным, однако ему часто сопутствует дискинезия желчевыводящих путей, что проявляется в резко выраженном болевом синдроме. Боли локализуются в эпигастральной области (при гидразиновой интоксикации нередко развивается гастрит) и в области правого подреберья с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Желтуха выражена умеренно. Для дифференциальной диагностики большое значение имеет анамнез (работа с производными гидразина). Данные лабораторных исследований, в частности повышение содержания билирубина, активности АсАТ и АлАТ, уробилинурия, такие же, как и при других гепатитах. Специфических методов диагностики при хронической интоксикации гидразином нет. Определение содержания гидразина в моче не дает убедительных результатов.

Токсический гепатит при отравлении хлорэтаном развивается в тех случаях, когда больные не погибают от отравления в течение первых суток. Симптомы гепатита появляются на 2—3-й день отравления. В первые сутки у больных появляются головная боль, общая слабость, состояние оглушенности и даже кратковременная потеря сознания, многократная рвота, понос. На 2—3-й день, помимо этих признаков, развиваются изменения печени и почек. Такая симптоматика характерна для ингаляционных отравлений хлорэтаном.

При пероральном отравлении болезнь начинается с появления режущих болей в подложечной области, слюнотечения, многократно! рвоты с примесью крови и желчи в рвотных массах. В тяжелых случаях уже через 20—30 мин может наступить коматозное состояние. Смерть наступает в первые часы или не позднее первых суток. Если отравленный выживает, то на 2—5-й день у него развиваются токсический гепатит и некронефроз, часто сопровождающиеся явлениям печеночной и почечной недостаточности.

Для дифференциальной диагностики большое значение имеют, помимо наличия клинических и лабораторных признаков токсического гепатита, синдром начального периода отравления хлорэтаном и анамнестические данные (выявление возможности ингаляционного или перорального отравления хлорэтаном).

Некоторое значение имеет динамика дальнейшего течения гепатита, а также сочетание поражения печени и почек. Восстановление

функций этих органов происходит через 2—5 недель. Диагноз может быть подтвержден химическим анализом промывных вод желудка, рвотных масс, крови и мочи.

Отравление этиленгликолем также сопровождается развитием токсического гепатита. Препарат входит в состав антифризов и иногда ошибочно принимается за алкоголь. В течение отравления выделяют 2 периода: начальный и период поражения печени и почек (гепаторенальный период). В начальном периоде возникает состояние опьянения с эйфорией и возбуждением, затем через 1—6 ч возбуждение сменяется депрессией, сонливостью, состоянием оглушенности, может развиться кома. При тяжелых отравлениях смерть наступает в течение первых 2 сут интоксикации.

Если больной не погиб в первые 2 сут, то наступает кратковременное улучшение, а с 5-го дня и позднее развивается картина гепатита, точнее гепаторенального синдрома, так как токсический гепатит при этом отравлении всегда сопровождается поражением почек. Появляются слабость, головная боль, тошнота и рвота, боли в животе (в эпигастрии и в области правого подреберья), боли в поясничной области. При обследовании отмечаются желтуха, увеличение печени, анурия. Из лабораторных данных, помимо увеличения содержания билирубина в крови, повышения активности сывороточных ферментов, наблюдается повышение уровня остаточного азота.

Для дифференциальной диагностики основное значение имеют следующие данные:

а) сведения об употреблении технической жидкости;

б) симптоматика начального периода «опьянения»;

в) период кратковременного улучшения;

г) сочетание признаков токсического гепатита с поражением почек

По совокупности этих данных дифференциальный диагноз не вызывает больших трудностей.

Длительные желтухи. Желтухи, которые продолжаются в течение многих месяцев и лет, могут быть обусловлены хроническими гепатитами, циррозами печени, а также пигментными гепатозами. Фактор времени позволяет исключить все острые гепатиты (инфекционные и токсические), гемолитические желтухи. Рассмотрим возможности дифференциальной диагностики этих желтух.

Хронические гепатиты протекают в следующих клинических формах:

1) хронический персистирующий гепатит;

2)хронический активный гепатит;

3) хронический холестатический гепатит.

Все эти варианты гепатитов могут быть в стадии обострения или в стадии ремиссии.

Хронический персистирующий гепатит протекает со слабо выраженными клиническими проявлениями, иногда и без желтухи. В стадии рецидива (обострения) больные отмечают слабость, общее недомогание, боли в области печени и в эпигастрии, может быть кожный зуд. При обследовании выявляются сосудистые «звездочки» на коже, увеличение печени и селезенки. Из лабораторных данных отмечаются увеличение содержания билирубина в сыворотке крови, повышение активности сывороточных ферментов (АлАТ, АсАТ), снижено количество альбуминов и увеличено содержание γ-глобулинов. Нередко обнаруживается поверхностный антиген вируса гепатита В. В период ремиссии самочувствие больного остается хорошим, желтухи может не быть, печень, как правило, увеличена. Течение болезни длительное, относительно благоприятное, но может со временем переходить в активный гепатит.

Хронический активный гепатит протекает с желтухой, симптомами интоксикации, диспепсическими явлениями, суставными болями, зудом кожи, повышением активности сывороточных ферментов. Эта форма гепатита часто переходит в крупноузловой цирроз печени [Дунаевский О.А., 1985]. Больные жалуются на выраженную общую слабость, сниженную работоспособность, плохой аппетит, тошноту, иногда рвоту, боли в области печени и в эпигастрии, зуд кожи. При обследовании отмечаются выраженная желтуха, сосудистые «звездочки» на коже; эритема ладоней; темная моча, обесцвеченный кал; печень и селезенка увеличены. Значительно повышена активность АлАТ, АсАТ, урокиназы и других ферментов, существенно изменены показатели тимоловой и сулемовой проб. Это самая злокачественная форма хронического гепатита. Болезнь длится не более 10 лет, чаще переходит в крупноузловой цирроз печени.

Вариантом хронического активного гепатита является так называемый аутоиммунный гепатит, который наблюдается у женщин в возрастных группах 15—25 лет и 45—55 лет. Характерны нарушение менструального цикла, избыточное оволосение (усы, борода, роев волос на туловище), высыпания и stria на коже, прогрессирующая желтуха. Переходит в цирроз печени.

Хронический холестатический гепатит развивается чаще y лиц пожилого и старческого возраста. Характеризуется выраженном желтухой, но слабо выраженными симптомами общей интоксикации. Заканчивается обычно билиарным циррозом печени. В период обострения клиническая симптоматика сходна с проявлениями механической желтухи, так как в генезе этой формы большую ролъ играет холестаз. Показатели активности воспалительных деструктивных процессов в гепатоцитах (АсАТ, АлАТ и др.), тимоловой и сулемовой проб нормальные или незначительно изменены. Повышение содержание общего холестерина и активность щелочной фосфотазы; билирубина — в основном за счет прямой фракции.

Цирроз печени. В развитии цирроза печени ведущую роль играет вирусный гепатит В. У большинства больных циррозом печень не увеличена, а иногда даже несколько уменьшена, желтуха также выражена слабо, поэтому в дифференциальной диагностике учитывается в основном выраженность других клинических проявлений. Среди них особую роль играет выявление признаков портальной гипертензии. При изучении анамнеза обращают внимание на перенесенный в прошлом гепатит, отмечались ли раньше кровотечения (носовые, геморроидальные, желудочные и др.).

Работоспособность больных циррозами печени снижена, они жалуются на общую слабость, диспепсические явления, метеоризм. При обследовании выявляются сосудистые «звездочки», ладонная эритема, усиленный венозный рисунок на животе, желтушное окрашивание кожи и склер, ксантоматозные бляшки на веках, пальцы в виде «барабанных палочек». Печень небольших размеров с плотным краем, селезенка значительно увеличена, может быть, асцит. Моча темная, кал обесцвечен. Отмечается изменение белкового состава плазмы: снижение уровня альбуминов и повышение глобулинов, особенно у-глобулинов. Снижены показатели сулемовой пробы (1,3 мл и ниже), умеренно повышена активность сывороточных ферментов (АсАТ, АлАТ, альдолазы, щелочной фосфатазы). По клиническому течению выделяют мелкоузловой, крупноузловой, смешанный и билиарный циррозы печени.

Мелкоузловой цирроз печени характеризуется наличием в анамнезе острого вирусного гепатита В, перешедшего в хронический персистирующий гепатит, нередко отмечается злоупотребление алкоголем. Печень может быть умеренно увеличенной, с плотным острым краем. Имеются признаки портальной гипертензии. Доасцитический и асцитический периоды протекают длительно. Из лабораторных данных наиболее изменены белковые фракции показатели сулемовой и тимоловой проб. Нередко в крови выявляется поверхностный антиген вируса гепатита В.

Крупноузловой цирроз печени развивается после хронического активного гепатита, протекавшего с желтухой, темной мочой, обесцвеченным калом. Печень нормальных размеров или уменьшена, с плотным краем, селезенка увеличена. Доасцитический период короткий, признаки портальной гипертензии. Работоспособность больных снижена, беспокоят боли в животе, суставные боли, зуд кожи, Диспепсические явления. Более значительно повышены содержание билирубина крови и активность сывороточных ферментов (АлАТ, ААТ, альдолаз), чаще выявляется поверхностный антиген вируса гепатита В. При лапароскопии обнаруживаются крупные узлы диаметром более 5 мм.

Билиарному циррозу печени часто предшествует холестатический вариант вирусного гепатита В. Печень, как правило, умеренно увеличена, плотная, с острым краем, чувствительная при пальпации. Признаки портальной гипертензии выражены умеренно. Больные жалуются на боли в животе, чаще в правом подреберье и в эпигастрии, слабость, недомогание, снижение работоспособности, плохой аппетит, сильный зуд кожи. Болезнь характеризуется очень длительным течением. В крови повышено содержание билирубина и общего холестерина, увеличена активность щелочной фосфатазы. Активность АсАТ, АлАТ, альдолаз, показатели тимоловой и сулемовой проб изменены незначительно. Поверхностный антиген вируса гепатита В выявляется редко.

При дифференциальной диагностике длительных желтух приходится учитывать возможность пигментных гепатозов. К ним относятся синдромы Жильбера, Криглера — Найяра, Дабина — Джонсона и Ротора.

Синдром Жильбера (наследственный пигментный гепатоз) возникает в молодом или подростковом возрасте и выражается в хронической, периодически появляющейся умеренно выраженной желтухе, обусловленной преимущественным или изолированным повышением содержания в крови свободного билирубина, при отсутствии комплекса признаков, характерных для гемолитических желтух (понижение механической и осмотической резистентности эритроцитов, изменение их морфологии, ретикулоцитоз, значительное увеличение печени и селезенки и др.).

Синдром Криглера — Найяра во многом сходен с синдромом Жильбера, но появляется с периода новорожденности. Повышается содержание только свободного билирубина.

Синдром Дабина — Джонсона наблюдается в подростковом и молодом возрасте. Гипербилирубинемия происходит за счет преимущественно связанной или в равной степени свободной и связанной фракций пигмента. Характерны билирубинурия, типичные изменения (двухгорбый тип) показателей бромсульфалеиновой пробы. Выявляется небольшая задержка краски в крови в течение первых 30— 45 мин, после чего происходит характерный подъем содержания краски в крови. При холецистографии желчные пути не запалняются или заполняются слабо и с опозданием. При морфологическом исследовании биоптатов в ткани печени обнаруживается скопление характерного темного пигмента («черная печень»).

Синдром Ротора чаще проявляется в детском возрасте. Характеризуется накоплением и крови преимущественно связанного билирубина, билирубинурией. При проведении бромсульфалеиновой пробы обнаруживается повышенная задержка краски в крови через 45 мин. При морфологическом исследовании биоптатов печени патология не выявляется. При холецистографии желчные пути не заполняются после внутривенного введения контрастирующего вещества.

Дата добавления: 2014-01-04