Диагностика заболевания

Определение: Химическая зависимость – это хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее заболевание, возникающее вследствие злоупотребления ПАВ и проявляющееся снижением или утратой контроля над употреблением, а также множественными нарушениями в соматической, психической и социальной и духовной сферах личности.

Любопытно, что среди специалистов существует много противоречий и непримиримости в отстаивании своих взглядов на проблему как единственно верных, что немало затрудняет сотрудничество между ними и возможный обмен информацией, которые были бы полезны тем же пациентам, о благе которых они пекутся. Можно предположить, что напряженность отношений внутри врачей, психологов, социальных работников, связанных с реабилитацией зависимых пациентов, отражает напряженность самой проблемы, трудности ее решения и те сильные, часто амбивалентные, чувства, которые возникают в контакте с самими зависимыми людьми.

(по Батищеву В.В. и Негериш Н.В.) ^[1]

Согласно международной классификации болезней МКБ-10 диагноз «алкоголизм» или «наркомания» можно поставить при наличии 3-х и более признаков, которые должны проявляться у человека несколько раз в течение 12 месяцев или постоянно в течение месяца, независимо от дальнейших периодов воздержания:

1. Сильная потребность или переживание неодолимости потребности к употреблению алкоголя/наркотика (Влечение к алкоголю/наркотику, которое трудно перебороть).

2. Очевидное падение способности контролировать употребление алкоголя/наркотика. Это относится к трудности отказа от уже начатого приёма алкоголя/наркотика, сложности отказа от начального (начала) приёма и сложности в контролировании сложности приёма.

3. Употребление алкоголя/наркотика, что бы облегчить или устранить симптомы абстинентного синдрома и субъективная уверенность человека в эффективности такого действия («положительный опыт»).

4. Абстинентный синдром.

5. Рост толерантности к эффектам алкоголя/наркотика.

6. Сужение круга лиц, с которыми потребляется алкоголь/наркотик (потребление со случайными людьми, в одиночку и т.д.).

7. Прогрессирующее пренебрежение к другим интересам и действиям, реализация которых доставляет (доставляла) удовольствие, в пользу употребления алкоголя/наркотика («сужение» круга интересов, их преимущественная концентрация на алкоголизации/наркотизации).

8. Настойчивость в стремлении продолжать употреблять алкоголь/наркотик, несмотря на явные признаки отрицательных последствий.

9. Гештальт подхода, в силу одного из базовых ориентиров Гештальта - необходимости присутствия собственной энергии человека для изменения. "Пока нет никакого количества доступной энергии, ничто не может произойти... Необходимо хотя бы минимум свободного возбуждения" Дж.Энрайт.

С. Маршак

О пьянстве

Для пьянства есть такие поводы:

Поминки, праздник, встреча, проводы,

Крестины, свадьба и развод,

Мороз, охота, Новый год,

Выздоровленье, новоселье,

Печаль, раскаянье, веселье,

Успех, награда, новый чин

И просто пьянство - без причин!

Гештальт начитает формироваться, когда личность решает пойти на контакт со своим окружением. У человека с табачной зависимостью прерывается естественный процесс контакта, он продолжает оставаться занятым одной потребностью, а свое окружение он рассматривает как помощь или препятствие к её удовлетворению.

Здесь не стоит цель менять поведение, оно меняется само по мере роста осознания.

Известный принцип «здесь и сейчас» призывает делать акцент на том, что существует, а не просто пытаться немедленно что-то изменить. Ничто не может измениться, пока это не принято и не признано.

Обычно на приеме, а порой и в жизни, человек с хим зависимостью избегает осознавания своих действий, чувств и импульсов. И, наконец, самый важный на наш взгляд в данной проблеме принцип ответственности, способности отвечать за происходящее и выбирать свои реакции, действия и даже желания. Реальная ответственность связана с осознанием и чем в большей степени человек осознает реальность, тем в большей степени он способен отвечать за свою жизнь.

Гештальт-подходе выделяют несколько видов сопротивлений: конфлюэнция (слияние), интроекция, проекция, ретро-, про - и дефлексия, а также эготизм и обесценивание. Работа направлена не на победу над сопротивлением, а именно на его осознавание курильщиком. К сопротивлениям, которые обслуживают табачную зависимость можно отнести ретрофлексию и конфлюэнцию. Конфлюэнция «сливает» курильщика с тягой к сигарете, и требуется довольно много времени, чтоб он это слияние осознал. Ретрофлексия проявляется в рассказах курильщика о том, что он никак не может чего-то сделать в жизни (бросить курить), хотя собирается. Для привлечения внимания пациента к сопротивлениям можно предложить проговорить повторяющиеся фразы, ещё и ещё раз, чтоб человек услышал сам себя; можно усилить всяческие зажимы; предложить замедлиться там, где пациент хочет «быстренько проскочить» опасное место.

Также мы рискнём озвучить принцип, который считаем эффективными в данной области. А именно то, что желание бросить курить - не есть решение бросить курить. Желание отказаться от сигареты у наших пациентов возникает довольно легко и порой самостоятельно, но дело в том, что фраза «хочу и не могу» никакого отношения к решению не имеет. Решение, относится к процессу сложного выбора, взвешивания между силой желания и реальными возможностями. И у курильщика сам факт решения, как правило, замещается различными защитными механизмами, сопротивлениями, о которых говорилось раньше. Иными словами, если человек принимает истинное и такое непростое, но решение, то бросить курить можно в течение минуты, то есть не брать больше в руки сигарету. Поэтому проблема людей с табачной (и не только табачной) зависимостью состоит не в том, что они не могут выполнять решение, а в том, что они не могут принимать решения.

И главным моментом в консультации является работа по принятию ответственности за свой выбор, за вероятные трудности и преграды, которые придется пройти на пути отстаивания истинности своего выбора, своего решения жизни без сигарет.

Алкоголик чаще всего «невротик» (или пациент с пограничной личностной организацией, оральной или симбиотической), боящийся одиночества, обиженный и непонятый, при этом мучающийся от чувства вины перед близкими, избегающий переживания и выражения агрессии в любых формах, для которого группа, общность с другими людьми имеет значительную ценность. Он готов воспринимать ведущего как авторитетную фигуру, знающую, «что надо делать», реагирующий страхом и виной, когда его внимание привлекают к его собственным переживаниям, или когда ситуация требует предъявления и отстаивания себя.

Наркоман гораздо более «нарциссичен» по свое личностной организации, не выносит контроля над собой, постоянно находится в отношениях конкуренции с окружающим миром, что приводит его к изоляции, страху и неуверенности, постоянному ожиданию нападения и унижения, формированию агрессивных защит, для него наркотик – это скорее путь к другим, таким же, как и он, и одновременно избегание контакта с ними, бегство в самодостаточность, счастливое всемогущее отчуждение, «ненуждаемость» ни в ком, ни в чьей помощи.

На первых этапах употребления алкоголь сближает, наркотик – помогает погрузиться в себя и обесценить происходящее вокруг, сделать его «ненужным», «незначимым», таким способом удовлетворяются основные потребности алкоголика и наркомана, обеспечивая существование иллюзии близости для алкоголика и иллюзии контроля и самодостаточности у наркомана. Однако, оба полюса описывают состояние несвободы человека, употребляющего ПАВ, и приводят к одному и тому же результату – одиночеству, отчужденности от людей и мира вокруг, от самого себя, замену контакта с другим человеком контактом с ПАВ.

Таким образом, алкоголик пьет, чтобы, наконец, стать как все, облегчить себе присоединение к другим людям, наркоман употребляет, чтобы подчеркнуть свою независимость, а для этого ему надо научиться игнорировать других людей, их потребности и свою потребность в близости с ними, потому что именно близость, интимность представляет для наркомана главную проблему. Игнорирование других людей спасает от страха перед ними, обеспечивая себе безопасность через отчуждение.

Чувство бессилия - обычное переживание в контакте с зависимым человеком, оно рождается из невозможности контролировать употребление веществ и совместить их с нормальной жизнью, из бесполезных попыток «спасти» пациента помимо его желания, из столкновения с ограниченностью своих возможностей помочь. Оно свойственно как самому пациенту, так и тем, кто участвует в его реабилитации, более того, пациент старается всячески избежать этого переживания (сама реабилитация предполагает столкновение со своим бессилием перед химическим веществом, то есть невозможность контроля над употреблением, «социально приемлимого» употребления) вынуждая своим поведением чувствовать бессилие терапевта.

Таким образом, пациент избавляется от неприятных переживаний, фрустрируя терапевта, или врача, в попытках его «спасти». И в этой точке взаимодействия с пациентом есть большая опасность вступить с ним в конкуренцию за его собственную жизнь, то есть развить деятельность, демонстрирующую способности терапевта или врача помогать, чтобы самому избежать переживания этого самого бессилия.

В группе снята всяческая табуированность на тему наркотиков. Причем в группе опыт взаимодействия с наркотиками часто становится линейкой для признания самоценности: “Так он не настоящий наркоман, он всего год кололся. Вот я уже пять лет на игле.”

Из чего и формируется соответствующая манипуляция: “Мне нужно больше, я больше наркоман!”; “Я настоящий наркоман, вот попробуйте со мной справьтесь.”

5) Я не встретил ни одного наркомана “одиночку”. У каждого из них в достаточной степени есть место, человек (мать, жена) у которого он может получить деньги пищу, удовлетворить инфантильную потребность в заботе. В половине случаев причиной для начала терапии являлось требование родственников, их угрозы прекратить оказывать поддержку. Наркомана чуть ли не за руку приводили в центр. С другой стороны мне, опять таки же, не известны случаи, чтобы наркомана в действительности лишали такой поддержки. Можно говорить об очень устойчивом симбиозе: наркоман - “родственник” (исполняющий роль родственника).

6) Примечательной особенностью наркомана является чрезвычайная ранимость. Появление во взаимоотношениях малейшей фрустрации (несогласие с его точкой зрения, предложение сделать что-либо новое, найти компромисс и т.д.) приводит к эмоциональным срывам, агрессии, депрессии. У наркомана необычайно высока чувствительность и утомляемость. При групповой работе адекватность и гибкость сохраняется не более чем 30 - 40 минут, затем, как по команде “старт” следует серия срывов всевозможной конфигурации: раздражительность, сонливость, безразличие к работе и пр.: “У меня заболела голова.”, “Какая-то все скучища”, “А может в следующий раз продолжим”, “А сам то ты наркоман, чтобы заниматься нашими проблемами, знаешь ли ты нас?” и т.д. и т.п.

Причем эта особенность также относится к вышеизложенному наблюдению - подростковость, как неспособность выдержать эмоциональные нагрузки без объемной поддержки.

Если первоначально у меня было ряд проекций на то, что такое наркоман, то следующей рабочей гипотезой являлось то, что наркоман не отличается ничем от “обычного” клиента. Возникла убежденность, что проблема наркомании во многом эфемерна. Ибо химическая зависимость на физиологическом уровне перестает быть актуальной уже через месяц - два воздержания от употребления наркотиков. А далее следует “обычная психотерапия”.

7) Анализируя и исследуя личные истории членов группы выделилось несколько устойчивых закономерностей:

· Наркоман в начальном периоде употребления наркотиков в социальном и психологическом плане является вполне благополучным человеком. В первое время своей зависимости, первые несколько лет, успешно идут дела в бизнесе, легко решаются конфликтные ситуации, эффективно налаживаются контакты, ставятся и достигаются цели. Уравновешиваются потребности и запросы: “Что могу, то и имею, что хочу, то и могу”.

· Многое дается достаточно легко: так тот, кто рисует картины - делает это с легкостью, без “творческих мук”. Жизнь “эффективна”, она становится такой, какой должна была бы быть после большого объема психотерапии. Наркотик своеобразным образом компенсирует и подменяет собой эффект, возникающий в результате личностного роста. Раскрывается видение большого количества выборов и способность спонтанно делать достаточно точный выбор.

· Со временем снижается активность, материальные запросы. нарастает инфантильность, формируются пассивные формы манипуляций: “Пожалейте меня, спасите меня, вы мне должны”.

· Формируется социальная дезориентированность, деградация. Наркотики становятся основной, а иногда и единственной потребностью: “Только когда я уколюсь я понимаю, что я хочу, а так я хочу только кайфа.”

У алкоголиков и наркоманов химические вещества встают на место человеческих взаимоотношений, так как их легче контролировать и они «надежнее» людей.

Алкоголик – невротик, избегает одиночества, стремится присоединиться к группе, к ведущему, который воспринимается как авторитетная, сильная фигура, чувствует себя виноватым и стремится искупить это, быть «хорошим», поэтому избегает проявлений недовольства, агрессии. Находится в патологическом слиянии по отношению к группе и ведущему. В ситуации, когда его вынуждают отстаивать или просто предъявлять себя, чувствует страх и вину.Наркоман – нарцисс, не выносит объединения с кем-либо, воспринимает это как попытку подчинить его чужой воле, постоянно находится в конфронтации с группой и ведущим, обесценивая его действия, в любой поддержке ожидает своего унижения. Поэтому не рискует говорить о своих проблемах и просить о помощи. Он слит со своим страхом унижения и замкнут в полярности «всемогущество – ничтожество». Тезис 3. Существуют различия между алкоголиками и наркоманами, позволяющие поляризовать их по некоторым параметрам.

Алкоголик пьет, чтобы быть «как все», облегчить себе присоединение к общности людей. Наркоман употребляет, чтобы подчеркнуть свою независимость, а для этого ему надо научиться игнорировать и других людей, их потребности, и свою потребность в близости, в других людях. (Тем более, что эта способность к близости у них не очень–то и сформирована. Игнорирование других людей скорее спасает от страха перед ними, обеспечивая безопасность через отчуждение.)

Основная фрустрированная потребность у алкоголика – в близости, присоединении, у наркомана – в безопасности, причем последняя может быть обеспечена, прежде всего, с помощью всемогущего контроля, который дает власть не только над окружающими людьми, втянутыми в манипуляции наркомана с целью поддержания употребления и собственной безответственности за его разрушительные последствия, но, что еще важнее, контроль дает власть и свободу манипулирования собственными чувствами и состояниями, не вступая при этом в контакт с окружающим миром, ничего не меняя ни в нем, ни в себе.

В душе может считать себя хорошим и не понятым, быть обиженным, подавлять агрессию. Наркоман – чувствует свое превосходство и обиду на других за то, что его не признают самым лучшим, при этом сам в глубине души считает себя плохим, стыдится себя, подавляет свою потребность в близости, поддержке, обращенную к другим. Алкоголик пьет «с горя», наркоман – «из мести». Алкоголик чувствует себя ущербным, наркоман – избранным. Алкоголики и наркоманы часто чувствуют взаимное отчуждение. Наркоманы презирают алкоголиков, алкоголики боятся наркоманов.
Различаются защитные механизмы, обслуживающие зависимость.

Защитные личностные механизмы: алкоголик – проекция, наркоман – диссоциация. Общий механизм для них – проективная идентификация.

Диссоциация в психологии — защитный механизм психики, «отделение» себя от своих неприятных переживаний.

Проекти́вная идентифика́ция — психический процесс, относимый к механизмам психологической защиты. Заключается в бессознательной попытке одного человека влиять на другого таким образом, чтобы этот другой вёл себя в соответствии с бессознательной фантазией данного человека о внутреннем мире другого. Многими исследователями не выделяется как самостоятельный процесс, а рассматривается как смесь проекции и интроекции.^[1] Впервые описан Мелани Кляйн. ^[2]

При проективной идентификации не только пациент воспринимает терапевта искажённым образом, обусловленным ранними объектными отношениями пациента: кроме этого на терапевта оказывается давление, чтобы он вёл себя в соответствии с бессознательной фантазией пациента.

Как и любой защитный механизм, проективная идентификация применяется людьми в разнообразных ситуациях, не ограничивающихся только психотерапией. Используя её, человек не ограничивается тем, что предполагает наличие в другом человеке тех элементов психической жизни, которые на самом деле находятся в нём самом (как при проекции) — он так же старается получить подтверждение того, что его фантазии соответствуют действительности. Данная цель достигается за счёт бессознательного поведения, провоцирующего обратную реакцию в соответствии с ожиданиями человека. Например человек может вести себя раздражающе, с целью вызвать ожидаемую им агрессию. Так как подобное поведение осуществляется бессознательно, человек осознаёт только полученную им обратную реакцию и, таким образом, получает подтверждение своих фантазий. При этом образуется замкнутый, слитый комплекс: человек одновременно проецирует свои собственные состояния на другого, и интроецирует их, сохраняя эмпатию с проецированным состоянием.

Что же общего между наркоманией и алкоголизмом?
Прежде всего, использование химического вещества,

которое поступает в организм из внешней среды, для изменения состояния сознания в целях саморегуляции.

Личность и болезнь переплетаются очень тесно.
Сначала личность использует вещество, то есть болезнь, для удовлетворения своих фрустрированных потребностей суррогатным, но безопасным, способом, потом болезнь использует личность для своего развития и существования. Кроме того, болезнь вырабатывает свои защитные механизмы, прежде всего обслуживающие употребление. Со временем личность постепенно начинает использовать эти механизмы вместо существовавших у нее ранее, более разнообразных, гибких, и часто более зрелых защит, способствующих хорошей адаптации в жизни, поскольку основной потребностью становится не развитие и деятельность, а употребление.

Поэтому и ту, и другую зависимость называют болезнью одиночества. Со временем личностные особенности стираются, на первый план выходят особенности болезни, которая постепенно «съедает» личность, делая употребляющих людей похожими друг на друга. С алкоголиками это происходит чуть медленнее в силу особенностей самого вещества – алкоголя, наркотик на человека действует более разрушительно.

Тезис 5. Поддержание трезвости пациента – первичная задача психотерапии и необходимое условие для его выздоровления.

Первичной задачей, стоящей перед выздоравливающим химически зависимым, является способность оставаться трезвым. В своей работе психотерапевт, прежде всего, заботится о том, чтобы пациент овладевал навыками выдерживать напряжение, связанное с необходимостью отказываться от ПАВ. Поэтому на первом этапе, когда уже прошли симптомы абстиненции, необходима работа по преодолению отрицания болезни, сознаванию потерь от употребления, перспектив употребления и принятию на себя ответственности за свою трезвость. Пока это единственная ответственность, которую взять на себя по силам пациенту. Если пациент остается трезвым и его жизнь восстанавливается в разных сферах, можно говорить о первом достигнутом результате.

Можно работать только с трезвым пациентом, не трезвый пациент имеет универсальный способ улучшить свое состояние без терапевта и без собственного труда, то есть прежним безответственным и саморазрушительным способом.

Терапевт, работающий в этой области, должен принимать эти особенности, свое бессилие и, возможно, ограниченность своих действий, которые диктуются прежде всего необходимостью. Терапевт либо принимает эти условия, либо нет. Здесь встает вопрос, работает терапевт для себя или для пациента. Здесь ставка – жизнь пациента, что ограничивает терапевта в выборе своего способа приспособления и адаптации в работе.

Идея спасения губительна для химически зависимых.

Идея заключается в том, что кто-то придет и обеспечит им счастливое и безопасное существование. Это идея изживается только через переживание своего бессилия в присутствии другого человека, который может просто быть рядом, поддерживая чувство сопричастности, близости с пациентом. Это тот опыт, который независимый может разделить с зависимым человеком.

Существуют различные модели лечения.

Различаются позиции в лечении у врачей, психологов и психотерапевтов. У психотерапевтов основной инструмент работы – отношения с пациентом. Психолог старается избегать отношений с отдельным пациентом, заботясь, прежде всего, о том, чтобы пациенты учились «пользоваться» друг другом, а не им. Врач занимает директивную позицию, не работает с группой, относясь к пациенту как к объекту воздействия, телу, над которым совершаются определенные манипуляции. В смысле отношений врач дальше всего от пациента. У врача и в отношении к психологам и психотерапевтам такая же нарциссическая позиция человека, знающего, что и как надо делать.

Основные этапы работы:

Работа с болезнью, преодоление отрицания. Эмоциональное «размораживание», принятие ответственности за свое выздоровление, обнаружение, осознавание защитных механизмов, поддерживающих систему отрицания болезни.
Осознавание точки жизни, в которой пациент находится сейчас в результате употребления.
Возвращение пациентам переживания потери контроля над своей жизнью и разрушительного действия вещества, осознание необходимости помощи и своего бессилия. Для пациента должно быть ясно: контролировать употребление нельзя, впереди ждет гибель, надо сделать все, чтобы избежать первого употребления.
Обеспечение понимания пациентом, что надо делать, чтобы не употреблять. Что такое выздоровление. Что такое срыв, его симптомы, протекание, возвращение из срыва.
Работа с личностными особенностями. Формирование навыков эмоциональной саморегуляции (то есть обращение с аффектами, обращение за помощью, страх, вина, стыд как инструменты саморегуляции). Пациент должен научиться получать удовольствие от своего тела, включиться в какую-либо деятельность (вносить что-то свое во внешний мир), сформировать ценность отношений с другим человеком. Интеграция Я-реального и Я-идеального, восстановление самоуважения, адекватной самооценки.
Обнаружение фрустрированных потребностей. Поиск причин фрустрации. Чего не может делать сам, с чем сам не может справиться. Поиск ресурсов для реализации этих потребностей.
Возвращение и проработка избегаемых чувств: стыд, страх, вина, зависть, благодарность, надежда.

Дата добавления: 2014-01-04