Клиническая картина перитонита

Патологическая анатомия перитонита

В начальной стадии перитонита возникает стандартная реакция брюшины, проявляющаяся в деструкции мезотелиального покрова, базальной мембраны и соединительнотканных структур брюшины. Возникают интенсивные экссудативные процессы, сопровождающиеся накоплением в брюшной полости выпота. В начальном периоде воспаления экссудат чаще всего имеет серозный или серозно-фибринозный характер. Постепенно серозный выпот становится гнойным с примесью фибрина. При перфорации полого органа (желудок, тонкая или толстая кишка, желчный пузырь) в экссудате может быть примесь желудочного или кишечного содержимого, желчи и т.п. Объём гнойного экссудата в брюшной полости может варьировать от 50 мл до 3 л и более.

В начальной стадии перитонита брюшина гиперемирована, покрыта клейким фибринозным налётом, образующим рыхлые спайки между раздутыми петлями кишок. Фибринозный налёт локализуется преимущественно в зоне источника перитонита. Постепенно фибринозные плёнки уплотняются и организовываются, образуя плотные спайки, которые способствуют образованию отдельных гнойных полостей (абсцессов) в брюшной полости. Чаще всего такие абсцессы локализуются под куполами диафрагмы, между петлями кишок (межкишечные абсцессы), в полости малого таза.

Клинические проявления перитонита весьма многообразны и зависят от вызвавшего перитонит заболевания, времени, прошедшего с момента развития перитонита, распространённости воспалительного процесса по брюшной полости, сопутствующих заболеваний, возраста больного. В связи с тем, что перитонит может возникнуть при различных острых воспалительных процессах брюшной полости и повреждениях ее органов, необходимо помнить о многоликости клинической картины воспаления брюшины, а не о каком-то более или менее стандартном его проявлении.

В то же время необходимо подчеркнуть, что клиническая картина при перитоните во многом зависит от стадии развития болезни. При этом в реактивной фазе перитонита болезнь проявляется, в основном, местными признаками, тогда как в токсической, а тем более в терминальной стадии, ведущее характерное место занимают общие признаки перитонита.

Наиболее характерными ранними симптомами перитонита являются боль в животе, тошнота и рвота, задержка стула, газов и вздутие живота, болезненность при пальпации живота над зоной расположения острого воспалительного процесса, напряжение мышц передней брюшной стенки, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

К общим признакам перитонита относятся симптомы, связанные с интоксикацией организма и проявляющиеся нарушением функции жизненно важных органов.

Одним из признаков интоксикации организма является характерное выражение лица больного, описанное Гиппократом: «…Ногти черные и пальцы рук и ног холодные…Губы синие и отвислые, вывороченные и холодные…Уши холодные, прозрачные и сжатые…Густой туман в глазах…». Из общих проявлений перитонита следует отметить подавленное настроение и вынужденное положение больного в постели, учащенный с уменьшенным наполнением пульс, сниженное артериальное давление, учащенное дыхание и повышенная температура тела.

У больных с выраженными клиническим проявлениями перитонита отмечаются нарушения функции почек (олигурия, наличие белка в моче), появляются изменения со стороны крови (лейкоцитоз, сменяющийся лейкопенией, увеличивается СОЭ).

Реактивная стадия перитонита продолжается около суток от начала заболевания. Для этой фазы характерна резкая постоянная боль, усиливающаяся при перемене положения тела, движениях, кашле. Больной обычно лежит на спине или на боку с приведёнными к животу ногами и избегает лишних движений. Возникающая рвота обычно не приносит облегчения. При воспалительном процессе в верхнем этаже брюшной полости возможна иррадиация боли в спину или шею. Для этой фазы перитонита характерна тахикардия (до 100-110 ударов в минуту) при нормальном или слегка пониженном систолическом давлении (шоковый индекс около единицы). При локализации воспалительного процесса в области малого таза возможны тенезмы, дизурические расстройства, иррадиация боли в промежность.

При внезапном или стремительном возникновении перитонита (прободение полых органов, панкреонекроз и др.) возможно развитие шока в связи с массивным раздражением рефлексогенных зон брюшной полости.

Токсическая стадия перитонита проявляется теми же симптомами, что и реактивная. Однако местные признаки перитонита в этой стадии несколько сглаживаются, боль и локальная болезненность уменьшаются, защитное напряжение мышц брюшной стенки ослабевает в связи с истощением висцеромоторных рефлексов. Вследствие пареза желудочно-кишечного тракта исчезают перистальтические шумы, наблюдается выраженное вздутие живота, появляется задержка стула и газов.

Для данной стадии перитонита характерно превалирование общих проявлений перитонита в связи с нарастанием интоксикации. Частота сердечных сокращений увеличивается, достигая 110 - 120 уд. в мин., АД снижается. Температура тела удерживается на высоких цифрах (38-39⁰ С) и носит гектический характер. Дыхание учащается, в лёгких появляются хрипы. Нарушается функция почек, что проявляется олигурией.

При терминальной стадии перитонита происходит усиление общих проявлений заболевания, выражающееся нарушением сознания больного (эйфория, спутанность сознания), адинамией. Черты лица больного становятся заостренными, глаза впалыми, кожа приобретает бледный оттенок, покрыта потом (лицо Гиппократа). Язык сухой с тёмным налётом. Для этой стадии перитонита характерна обильная рвота застойным содержимым с каловым запахом. Пульс резко учащён (свыше 140 уд. в мин), АД понижено, дыхание учащённое, поверхностное. Живот резко вздут, газы не отходят, отмечается разлитая болезненность по всему животу.

Клиническая картина при отграниченном перитоните не столь тяжела как при диффузном и соответствует заболеванию, которое осложнилось развитием перитонита (острый аппендицит, острый холецистит и др.).

При исследования крови у больных с перитонитом выявляют лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышенную СОЭ. В терминальной стадии перитонита в связи с резкой интоксикацией и миграцией лейкоцитов в зону воспаления возможно угнетение лейкопоэза и снижение числа лейкоцитов. Увеличение показателей гемоглобина и гематокрита свидетельствует о дегидратации (сгущении крови). Развивающаяся диспротеинемия проявляется уменьшением альбуминов и увеличением глобулинов в плазме крови. При неполноценной коррекции водно-электролитных нарушений появляются резко выраженные метаболические расстройства (нарушается кислотно-щелочное равновесие, белковый, углеводный и жировой обмен). При развитии олигурии, как правило, повышается содержание креатинина и мочевины в крови. В моче обнаруживают белок, цилиндры.

Рентгенологическими признаками перитонита являются ограничение подвижности диафрагмы, высокое стояние её купола на стороне поражения, наличие дисковидных ателектазов в базальных сегментах лёгкого (при локализации перитонита в верхних отделах брюшной полости). При обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости можно обнаружить раздутую газом петлю кишки, прилежащую к очагу воспаления. При диффузном перитоните в токсической и терминальной стадиях выявляется картина паралитической кишечной непроходимости с множественными уровнями жидкости (чаши Клойбера) в петлях кишечника.

В трудных случаях при неясной клинической картине перитонита для диагностики воспаления брюшины целесообразно использовать метод лапароскопии, позволяющий подтвердить или исключить перитонит, выявить его причину, оценить распространённость процесса.

Скопление экссудата в брюшной полости, его локализацию и объём можно диагностировать с помощью ультразвукового исследования брюшной полости.

Дата добавления: 2014-01-04