Страховых медицинских организаций в системе медицинского страхования

Вопрос 53. Функции, права и обязанности

Страхователя — юридического лица в системе медицинского страхования

Вопрос 52. Основные права и обязанности

Страхователь (юридическое лицо) в системе медицин­ского страхования Российской Федерации имеет право на:

· участие во всех видах медицинского страхования;

· свободный выбор страховой организации;

· осуществление контроля за выполнением условий дого­вора страхования;

· возвратность части страховых взносов от страховой меди­цинской организации при добровольном страховании в соответствии с условиями договора.

Предприятие-страхователь, кроме прав, изложенных выше, имеет право на уменьшение размера страховых взно­сов при стабильном уровне заболеваемости работников пред­приятия или его снижении в течение 3 лет, и привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на доброволь­ное медицинское страхование своих работников. Страхователь обязан:

· заключить договор обязательного медицинского страхо­вания со страховой организацией;

· вносить страховые взносы в порядке, установленном За­коном о медицинском страховании и договором меди­цинского страхования;

· принимать меры по устранению неблагоприятных фак­торов воздействия на здоровье граждан;

· предоставлять страховой медицинской организации ин­формацию о показателях здоровья контингента, подле­жащего страхованию.

Страховыми медицинскими организациями в системе медицинского страхования России выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, имеющими лицензию на право заниматься медицинским страхованием, с любой формой собственности.

Страховые медицинские организации не входят в систе­му здравоохранения.

Цель страховой медицинской организации — обеспечить оплату медицинской помощи, следить за полнотой и каче­ством предоставляемых медицинских услуг и защищать право застрахованных лиц. Страховые медицинские орга­низации выступают в качестве посредника между гражда­нами, лечебно-профилактическими учреждениями и финан­сирующими органами — территориальными фондами обя­зательного медицинского страхования.

Деятельность страховых медицинских организаций стро­ится на договорной основе, при этом используется тройная система договоров:

· договоры страхования с работодателями и местной администрацией, т.е. плательщиками взносов; индивиду­альные договоры с отдельными гражданами (полисы обя­зательного медицинского страхования);

· договор с территориальным фондом на финансирова­ние обязательного медицинского страхования;

· договоры с медицинскими учреждениями на оказание помощи населению.

Для осуществления своих задач страховая медицинская организация имеет право:

· свободно выбирать медицинские учреждения для оказа­ния медицинской помощи по договорам медицинского страхования;

· участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

· устанавливать размер страховых взносов по доброволь­ному медицинскому страхованию;

· принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

· предъявлять в судебном порядке иск медицинскому уч­реждению или медицинскому работнику на материаль­ное возмещение физического и морального ущерба, при­чиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

· осуществлять деятельность по обязательному медицин­скому страхованию на некоммерческой основе;

· заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обя­зательному и добровольному медицинскому страхованию;

· осуществлять возвратность части страховых взносов стра­хователю или застрахованному, если это предусмотре­но договором медицинского страхования;

· защищать интересы застрахованных.

Страховые взносы устанавливаются как ставки плате­жей по обязательному медицинскому страхованию в раз­мерах, обеспечивающих выполнение программ медицин­ского страхования и деятельность страховой медицинской организации.

Платежи на обязательное медицинское страхование не­работающего населения осуществляют органы государствен­ного управления всех уровней местной администрации за счет средств, предусмотренных в соответствующих бюд­жетах при их формировании.

Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций устанавливает­ся в процентах по отношению к начисленной оплате труда. От оплаты взносов на обязательное медицинское страхование освобождаются общественные организации инвалидов. Доб­ровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон.

Вопрос 54. Права и обязанности медицинских учреждений в системе медицинского страхования

В системе медицинского страхования Российской Феде­рации медицинскую помощь оказывают медицинские уч­реждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке.

По соответствующим лицензиям медицинские учрежде­ния реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного меди­цинского страхования.

Медицинские учреждения в системе медицинского стра­хования имеют право на выдачу документов, удостоверя­ющих временную нетрудоспособность застрахованных.

Медицинские учреждения независимо от формы соб­ственности и вида страхования подлежат обязательному ли­цензированию и аккредитации.

Лицензирование проводят лицензионные комиссии, со­здаваемые при органах государственного управления, город­ской и районной местной администрации.

Аккредитация медицинских учреждений — это опреде­ление их соответствия установленным профессиональным стандартам. Аккредитацию проводят аккредитационные ко­миссии, создаваемые из представителей органов управле­ния здравоохранении, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций. Аккредито­ванному медицинскому учреждению выдается сертификат.

Медицинское учреждение имеет право заключать дого­воры на предоставление лечебно-профилактической помо­щи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию.

Взаимоотношения сторон — страхователя, страховщика и медицинского учреждения — определяются условиями до­говора. Договор должен содержать:

· наименование сторон;

· численность застрахованных;

· виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);

· стоимость работ и порядок расчета;

· порядок контроля качества медицинской помощи и ис­пользование страховых средств;

· ответственность сторон и иные не противоречащие за­конодательству условия.

Взаимоотношения сторон в процессе добровольного ме­дицинского страхования показаны на рис. 11.

Договор ДМС

Уплата страхового взноса

Обращение по страховому полису (документу, подтверждающему право на получение медицинской услуги по договору ДМС)

Договор на оказание лечебно-профилактической помощи

Оплата счета

Оказание услуги

СТРАХОВАТЕЛЬ (гражданин, предприятие)

СТРАХОВЩИК (страховая мед. орг.)

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ (МЕДИЦИНСКОЕ) УЧРЕЖДЕНИЕ

Счет за оказание услуги

Рис. 11. Схема взаимоотношений субъекта добровольного медицинского страхования

Тарифы на медицинские услуги в системе медицинско­го страхования при обязательном страховании определяют­ся соглашением между страховыми медицинскими органи­зациями, органами государственного управления всех уров­ней, местной администрацией и профессиональными ме­дицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

Тарифы на медицинские и иные услуги при доброволь­ном медицинском страховании устанавливаются по согла­шению страховой медицинской организацией и предприяти­ем, организацией, учреждением или лицом, предоставляю­щим эти услуги.

Доходы от деятельности медицинских учреждений при выполнении программ обязательного медицинского стра­хования налогами не облагаются.

Дата добавления: 2014-01-04