Неотложных заболеваний с полиморбидной симптоматикой

Критерии дифференциальной диагностики некоторых

ПОЛИМОРБИДНЫЕ СИНДРОМЫ И ИХ РАСПОЗНОВАНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

(для поисковой работы по картам вызова СМП)*

*Указанная таблица критериев может быть использована врачами и фельдшерами для диагностики и дифференциальной диагностики некоторых неотложных заболеваний, встречаю­щихся в практике СМП и смежных медицинских этапов;

Таблица 1

№ п/п	Диагнозы	Критерии и варианты отбора карт с настораживающими клиническими признаками	Кому предназначается ПВ
СМП	Пол-ке на “cito”
	КАРДИАЛГИЧЕС-КИЙ СИНДРОМ (дифференциальная диагностика с острыми формами ИБС)   Возможные ошибочные диагнозы: 1)при диагнозе «остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника (или «межреберная невралгия слева»)	Особенности отбора с учетом возраста и других факторов риска, обстоятельств и причин возникновения заболевания, эффекта от нитратов, при условии критической оценки тяжести состояния больного. Варианты: а) лица старше 40 лет, отсутствие в анамнезе заболевания позвоночника (заболел впервые), погрешности в сборе и (или) описании жалоб, клиники (анамнеза) приступа, коронарного анамнеза, в описании объективных данных (в т.ч. St.Localis), дефекты в оценке тяжести состояния, отсутствие ЭКГ - поисковый вызов (ПВ):   б) клиническая информация без указанных дефектов; несмотря на это и на описание признаков “остеохондроза”, даже при наличии ЭКГ с “благополучным” заключением, - проведение ПР обязательно с анализом ЭКГ лицами, ответственными за ПР (с консуль- тацией специалистов в необходимых случаях); исключение не только “выраженных” (грубых) изменений, характерных для ОКН, но и признаков ранней ишемии. (нерезкое смещение интервала S-T, особенно дискорданное, или косонаправленный S-Т кверху, в т.ч. без смещения точки i), а также жизнеопасных форм нарушений ритма и проводимости. В сомнительных случаях – ПВ: в) наличие остеохондроза в анамнезе в сочетании со следующими формами ИБС: стенокардия, ПИКС, безболевая форма (с нару- шение ритма и (или) проводимости, подтвержденными ЭКГ; НIIБ-НIII) - оформление ПВ:	+     +	-     -

Таблица 1 (продолжение)

	2)при диагнозе “НЦД- с синдро­мом кардиалгии”: (дифференциальная диагностика, помимо ОКН, с другими соматическими и психосоматическими заболеваниями, со­провождающимися органически­ми поражениями 3) органов и систем, имеющими сходную симптоматику).	Варианты и условия отбора те же: а)старше 40 лет (особенно мужчины),отсутствие в анамнезе НЦД, погрешнос­ти в сборе “анамнеза приступа” (заболелвпервые): отсутствие или недостаточное описание объективных признаков забо­- левания (в т.ч.- симптомов дисфункции вегетативной Н.С.) Не снята ЭКГ; Оформление ПВ: б) клиническая информация без указанных дефектов, несмотря на это, и на описание признаков НЦД, при ЭКГ с «благополучным» заключением – прове­дение ПР обязательно с анализом ЭКГ; в сомнительных случаях ПВ; в) наличие признаков (по жалобам, анамнезу, объективным или ЭКГ дан­ным), указывающих на потенциально опасные для жизни синдромы (орга­нические поражения органов и систем, диастолические шумы, прогностические неблагоприятные нарушения ритма и проводимости, гипертрофия миокарда, очаговые изменения на ЭКГ; удушье, высокая интенсивность болевого синдрома); - оформление ПВ; в других сомнительных случаях – пере­дача активного вызова в поликлинику.	++ +   -	- - -   +     - -
	3) при диагнозе “ИБС, стенокар­дия” (с указанием функционального класса или без него)	Основные условия отбора те же; Пристального внимания эксперта требует дифференциальная диагностика с неста­бильной стенокардией. Варианты: а) как правило, старше 40 лет, но заболевание возможно и в более моло­дом возрасте (наиболее часто у больных сахарным диабетом, ГБ, на фоне конту­зии, ревматического коронарита или хро­нической интоксикации кардио-токсичес-кими ядами); отсутствие в записях данных об ИБС или дефекты в зафиксированных сведениях: о появлении (возобновлении) стенокардических приступов в течение последних 3-х месяцев (впервые возник­шая стенокардия); об изме-нении характера стенокардических приступов – УсУдУч (прогрессирующая стенокардия). Дефекты в съемке и (или) оценке ЭКГ признаков ОКН; при выявлении (или подозрении) ОКН – оформление ПВ: То же при отсутствии ЭКГ;	+ +
		б) клиническая информация баз указан­ных дефектов; но выявляется недооценка врачом описанных клинических и ЭКГ признаков нестабильной стенокардии или ОКН; или неправильная интерпретация ЭКГ не только в сторону недооценки име­ющихся признаков ишемии (поврежде­ния, некроза) миокарда, но и переоценки значения “благополучной” ЭКГ в ущерб приоритетности характерной клиники за­болевания; при необходимости привлечения для консультации кардиологов -при выявлении ОКН (или подозрении) – оформление ПВ; - при отказе от госпитализации ПВ: в) при подтверждении диагноза “ИБС”, стабильная стенокардия”, наличии отягощенного анамнеза (НIIБ-III, нарастание одышки, цианоза, периферические оте­ки, тахикардия) - оформление ПВ: -в случаях, где нельзя исключить ОЛЖН (сердечная астма – ПВ:	+ -   - +	- +   + -     -   -     - +
	4) при диагнозах: “кардиосклероз”, “постинфарктный кардиосклероз»	Основные условия те же, (см. п. 1.1). Варианты: а) дефекты в описании жалоб, анамнес­тических сведений: “анамнеза приступа”, отсутствие достоверных данных о ста­бильности постинфарктной стенокардии, перенесенном инфаркте миокарда (в т.ч. и по ЭКГ, или отсутствует ЭКГ), дефекты в описании объективных данных, не позволяющие исключить или подтвердить клинику повторного ИМ, нестабильной стенокардии, острой сердечной недо­статочности или хронической сердечно­ сосудистой едоста-точности (НIIБ-III) – оформление ПВ: б) клиническая информация без ука­занных дефектов, но есть противоречия между описанием жалоб, анамнеза и (или) объектив-ными данными, ЭКГ – и диагнозом, лечением, тактикой, или выявлена неправильная интерпретация полученной клинической информации (признаков нестабильной стенокардии, ОКН, ОЛЖН, прогностически неблаго­приятных нарушений ритма и проводи­мости) -ПВ: -при отказе от госпитализации – офор­мление ПВ: в) при подтверждении экс­пертом диагноза, указанного в карте и наличии сведений о ИБС, ПИКС, отяго­щенного анамнеза (п.1.3.в.) – - оформление ПВ: по одному из вариан­тов, указанных в п. 3	+   +   + -     см. п.1.3.в

Таблица 1 (продолжение)

II	БРОНХО- ЛЕГОЧНО-ПЛЕВРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (в дифференциаль- ной диагностике основное внимание должно быть уделе- но исключению или подтверждению пневмонии).     Возможные ошибочные диагнозы: 1) при диагнозах: -“остеохондроз грудного отдела позвоночника” -“межреберная невралгия”	Особенности отбора: возраст и пол не имеют принципиального значения, однако, особой настороженности требуют дети и лица пожилого возраста, учитывается роль простудного фактора (сезонность и эпидемический фон-эпидемия гриппа, ОРЗ); оценка врачом тяжести состояния (на основе разработанных в МУ «ССМП» г. Екатеринбурга критериев, используемых для определения нетранспортабельных больных): Варианты: а) отсутствие в анамнезе заболевания позвоночника, наличие повышенной температуры (или не измерена), погрешности в сборе жалоб, анамнеза приступа (заболевания), отсутствие указаний на связь болей в грудной клетке с дыханием, ОРЗ; недооценка врачом, отмеченных в карте сведений о перенесенных в прошлом бронхолегочных заболеваниях, дефекты в описании объективных данных (аускультация, перкуссия, St.Localis), в оценке тяжести состояния.   Примечание: по возможности, уточнение недостающих данных у выезжав- шего врача или по телефону у родственников больного; - при наличии повышенной температуры, в связи заболевания с простудным фактором – оформление ПВ: -в случаях получения дополнительных сведений об ухудше- нии состояния больного (особенно у детей и лиц пожилого возраста- ПВ:   б) клиническая информация без указанных дефектов, но по описанию нельзя исключить ни остеохондроз (или межребер- ную невралгию), ни плевропневмонию - вопрос решается в пользу последнего диагноза с оформлением ПВ: - в случаях отказа от госпитализации - ПВ: в) при описании в карте, помимо боли в грудной клетке, одного или несколько признаков, характерных для пневмонии в часы и сутки (повышение температуры, кашель, хрипы или шум трения плевры) не получивших правильной интерпретации врача, в сочетании с признаками остеохондроза (или без них) - оформление ПВ:	+   +   +     -     +	-   -   -     +     -
	2) при диагнозе “острый бронхит”	Условия отбора те же (см. п. II) Варианты: а) при наличии характерных для дан­ного заболевания жалоб на фоне по­вышения температуры, сухих хрипов в легких, но отсутствии полноценнособранного анамнеза приступа (заболел впервые или нет), без сравнительного анализа изменений симптоматики болез­ни (в динамике) в течение предшествующих приезду бригады СМП часов, суток; с учетом критического подхода к оценке тяжести состояния больного – случай следует отнести к сомнительным и оформить ПВ:   б) клиническая информация без указанных дефектов, но есть клинические при­знаки пневмонии, не отраженные в диа­гнозе: боль в грудной клетке, связанная с дыханием, притупление перкуторного звука, наличие крепитации, влажных хрипов, локальность (очаговость) ле­гочной симптоматики; выраженная дыхательная и (или) сердечно-сосудистая недостаточность, кровохарканье – офор­мление ПВ обязательно; - в случаях отказа от предложенной гос­питализации – ПВ: в) отмена диагноза “пневмония”, установленного участковым врачом (вызов бригады СМП для госпитализации по его направлению или другие обстоятельства) - - оформление ПВ: - при отказе от предложенной госпита­лизации - ПВ:	-   + -   + -	+   - +   - +     - + - +
Таблица 1 (продолжение)
	4) при диагнозе “хронический бронхит” (обостре- ние хрони­ческого бронхи­та)	Условия отбора те же (см. п. II) диффе­ренциальная диагностика затруднена при хроническом бронхите в анамнезе; Варианты: (а-б) настораживающими являются признаки, нехарактерные для хроничес­кого бронхита: наличие или отсутствие указаний на выя-вление критериев неот­ложной госпитализации при обострении хр. бронхита (резкое усиление одышки, ДНIII, нарушение ритма сердца), ло­кальность (очаговость) легочность сим­птомов; -при указанной симптоматике, когда нельзя исключить пневмонию (в т.ч. на фоне хронического бронхита) или име­ются (нельзя исключить) критерии, требующие неотложной госпитализации для больных с хр. бронхитом – ПВ: - при отказе от госпитализации -ПВ: в) отмена диагноза “пневмония”, уста­ новленного участковым врачом – ПВ: -при отказе от госпитализации – ПВ:	+ - + -
III	4) при диагнозе “сухой” (фибри­нозный) плеврит	Условия и варианты отбора те же, что в п.п.II-2) и 3): а, б, в; - если нельзя исключить пневмонию – ПВ: - в сомнительных случаях и при отказе от госпитализации – оформление ПВ:	+ -	- + - +
	5) при диагнозе “экссудативный плеврит”	Особенности отбора: дифференциальная диагностика с пневмо­нией на догоспитальном этапе затруднена и не имеет принципиального значения для выбора тактики экстренной госпитализа­ции: Примечание: при экссудативном плеврите в случае с высоким стоянием жидкости в плевральной полости выше III ребра, со смещением органов средостения, ЛЖН – транспортировка возможна реанимаци­онной бригадой после удаления экссудата; Варианты выбора: - при наличии признаков, указанных заболеваний в любом случае – оформление ПВ: - в случае отказа от госпитализации – ПВ:	+ -
	СИНКОПАЛЬНЫЕ (ОБМО­РОЧНЫЕ) СОС­ТОЯНИЯ, связан­ные, глав- ным об­разом, с вазодепрессор- ными (час­то- ортостатическими) реакциями, гиповолемией (рез­кое снижение ОЦК), на фоне гипотонии или без нее, сни­жением сердечного выброса различного генеза (дифференци­альную диагностику следует проводить с угро-жающими жиз­ни состояниями, в первую очередь: 1)с желудочно-ки­шечными кровотече­ниями; 2) острыми сердеч­- но-сосудистыми катастрофами; 3) цереброваскуляр- ной недостаточ- нос­тью (наиболее часто – с на­рушением крово­обращения в вертебробазилярном бассейне)	Особенности диагностики и отбора: синкопальные состояния требуют насто­роженности и тщательной оценки для распознавания и дифференциальной диа­гностики случаев с угрожающими жизни состояниями; в то же время следует, иметь в виду, что трудности анализа симптомов “СС” обусловлены скоротечным, преходящим характером их про­явления, вследствие чего они могут быть оценены в ряде случаев только ретроспективно (на основании анамнеза приступа); Возрастной критерий имеет значение только при сопоставлении с характером патологического процесса основного заболевания, проявившегося “СС”: Так для 1) и 3) группы характе­рен возрастной период 22-35 лет; для 2) группы и (и частично 3) – 55 -65 лет; Варианты: а) При наличии признаков, указыва­ющих на гиповолемический синдром, но отсутствии описания полноценного анамнеза приступа (без сведений о продромальном периоде, в т.ч. ортостатическом обмороке) и (или) нозоло­гического анамнеза (заболел впервые, либо страдает хроническим заболеванием ЖКТ, печени) без указания на причин­но-следственную связь “СС” с быстрым ночным вставанием или возникновением обморочного состояния в туалет (т.н. “туалетный синдром” по нашей термино­логии – В.Ф.):

Таблица 1 (продолжение)

Наиболее частые ошибочные диагнозы – у больного “СС”: - НЦД, гипотоническое состояние; - состояние после обморока, ЦВН; “состояние после неизвестного припадка”

без указаний на головокружение, очаговую неврологичес- кую симптоматику после окончания приступа.В этих случаях необходимо исключитьв первую очередь: - желудочно-кишечное кровотечение, синдром Мэлори-Вейса (независимо от наличия или отсутствия кровавой рвоты, мелены); - во-вторых, ЦВН (острую или хроническую), в т.ч. с повторяющимися эпизодами потери сознания (синдром мерцания), обратив внимание, есть сведения) на связь с поворотом головы на фоне нормального или повышенного АД, когда нельзя исключить СРПА или ишемическую мозговую атаку; в-третьих, при возникновении “СС” во время физичес- ких перенапряжения, в т.ч. натуживания в туалете – необходимо исключить инфаркт миокарда, ТЭЛА, ПНМК; при сочетании “СС” с судорожным синдромом - исключить блокады сердца (МЭС); Во всех случаях, независимо от выставленного диагноза, критическая оценка его формулировки, заключения ЭКГ (если снята пленка) и общего состояния больного, описан- ного в карте - ПВ оформляется обязательно для уточне- ния диагноза, решения вопроса о госпитализа- ции, дополнительного обследования и лечения. б) Клиническая информация без указания дефектов, то есть противоречия между описанием веду- щего симптомокомлекса, ЭКГ и - сформулированным в карте диагнозом, терапией, тактикой; или неправиль- ная интерпретация врачом полученных (написанных) клиничес- ких данных, характерных для одного из указанных жизне- опасных заболеваний; В этих случаях ПВ: - при отказе от госпитализации (без гиповолемичес- кого синдрома) - ПВ; в) При комбинации нескольких конкурирующих жизнеопас- ных заболеваний, которые нельзя исключить на осно- вании описанных в карте вызова клинических и ЭКГ призна- ков (ЦВН + желудочно-кишечное кровотечение или ЦВН + инфаркт миокарда; инфаркт миокарда + желудочно- кишечное кровотечение и др. сочетания) – ПВ: с последующей госпитализацией в необходимых случаях; определяющим моментом в выборе тактики госпитализации и профиля стационара в этих ситуациях является доминирующий (наиболее жизнеопасный) в данный момент синдром в каждом конкретном случае; наиболее целесообразна госпитализация в многопрофильный стационар: - в случае отказа от госпитализации - ПВ:

+     + -   +     -

-     - +   -     +

_____

*Авторская разработка. Опубликована в сб. материалов по оказанию экстренной мед.помощи под ред. проф. П.А. Сарапульцева. Упр. здр. адм., Екатеринбурга, МУ “ССМП”. Екатеринбург, 1998г.

Пояснения к таблице 1 (разд.5.2.1)

Таблица клинических критериев предназначена для более рациональ­ного анализа и отбора случаев с заболеваниями и состояниями из «групп риска», предназначенных для проведения поисковой работы.

В таблицу включены три синдрома, присущих ряду заболеваний (как жизнеопасных, так и представляющих опасности для жизни), нередко яв­ляющихся причиной ошибочной диагностики: 1) кардиалгический, 2)брон-хо-легочно-плевральный синдромы и 3) синкопальные состояния.

Поскольку основной задачей эксперта являются дифференциальная диагностика и выявление или исключение жизнеопасных заболеваний, а ретроспективный анализ клиники заболеваний по картам затрудняет эту задачу, – для облегчения поисковой работы предлагаются критерии оценки тех или иных симптомов с учетом особенностей их проявления в остром периоде болезни. Обращено внимание на необходимость анализа факторов риска, других условий, провоцирующих возникновение внезапных заболе­ваний. Даются рекомендации (в краткой форме) для выявления диагнос­тических и тактических ошибок врачей и фельдшеров и выбора вариантов принятия решений при оформлении ПВ в зависимости от предположитель­ного диагноза и ситуации в конкретных случаях.

Примечания:

1.Вероятность подтверждения предполагаемого диагноза определяет­ся полнотой и ценностью собранной клинической информации, правиль­ностью ее интерпретации (на любом уровне) и расстановки акцентов в отношении ведущих синдромов, а также приоритетности клинических данных перед инструментальными (J.G.Horrocks, 1985 г., F.T.Dombal, R.K.Riegelman,1991). Так, например, в условиях СМП, где диагноз в 90% ставится на основании анамнеза, правильному сбору его и интерпретации придается важное значение, а наибольшей ценностью обладает «анамнез» приступа.

2.При работе с таблицей рекомендуется использовать следующую гра­дацию ценности клинической информации. Вся клиническая информация (как составляющие ее разделы, так и отдельные симптомы или синдро­мы) по степени диагностической ценности разделяется на 3 категории (по Дж.Байрону, Ф.Г.Муди,1985: в модификации В.А.Фиалко,1996):

I.Ценная клиническая информация (ЦКИ) отражает наиболее полно
клиническую картину данного заболевания или осложнения, включает па-
тогномоничные симптомы, определяющие специфику болезни.

II. Менее ценная (МКИ) – имеет менее специфический характер для
данного заболевания.

III. Малозначимая – недостаточно информативная или недостоверная
(НКИ) имеет значение только в связи с I и II категориями.

5.2.2. «ОСТЕОХОНДРОЗ» И «НЦД»: КЛИНИЧЕСКИЕ МАСКИ,

Дата добавления: 2014-01-04