Холангит

Холангит - воспаление желчных протоков. Как причина воз­никновения ПХЭС он наблюдается в 0,2-1,5 % случаев.

Классификация.

I. по этиологии: бактериальные, гельминтозные, токсико-аллергические, вирусные, аутоиммунные;

II. по патогенезу:

а) первичные (первично-склерозирующие, ау­тоиммунные)

б) вторичные (бактериальные, гельминтозные и т. д.)

III. по течению:

а) острые б) хронические;

IV. по характеру морфологических изменений:

а) острый хо­лангит: катаральный, флегмонозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный;

б) хронический холангит: пролиферативный, фиброзирущий, стенози­рующий;

V. по степени распространения воспалительного процесса в желчных путях:

а) сегментарный (вне- и внутрипеченочный),

б) распространенный

в) тотальный;

VI. по характеру имеющихся осложнений:

а) холангиогеннные абсцессы печени

б) септические осложнения

в) некроз и перфорация гепатикохоледоха;

г) пораже­ние паренхимы печени в виде перихолангиолита, фибро­за портальных трактов с формированием вторичного билиарного цирроза печени;

д) острая печеночная недостаточность.

Этиология и патогенез. Первичный склерозирующий хо­лангит (болезнь Дельбе) обусловлен аутоиммунными нарушениями. В основе раз­вития вторичных холангитов лежит микробный фактор, реализующий свое патологическое влияние при гипертензиях в желчных протоках. Однако инфек­ция может проникать в желчные пути через внутренние свищи и соустья, зияющий большой дуоденальный сосочек. В ряде случа­ев желчные протоки вовлекаются в воспалительный процесс при вирусном, лекарственном, алкогольном и холестатическом гепа­титах, токсических и токсико-аллергических состояниях.

Патологическая анатомия. Острый бактериальный хо­лангит сопровождается полнокровием, отеком, лимфоидно-клеточной или лейкоцитарной инфильтрацией слизистой оболоч­ки. В зависимости от степени выраженности поражения слизи­стой выделяют катаральную, флегмонозную, флегмонозно-язвенную и гангренозную формы. При длительно текущем вос­палительном процессе слизистая оболочка протоков значительно утолщается по сравнению с остальными слоями. Происходит интрамуральная пролиферация желез (пролиферативный холангит). В случае дальнейшего прогрессирования воспалительного про­цесса все слои стенки желчных путей утолщаются и уплотняются (фиброзирующий холангит) настолько, что внутренний диаметр протока может практически не определяться (фиброзирующий стенозирующий холангит). Воспалительные изменения при хо-лангите происходят и в печени. Вначале развивается перихолангиолит, затем фиброз с исходом в билиарный цирроз печени. Ге­нерализация инфекции приводит к образованию регионарных (абсцессы печени) и отдаленных (поддиафрагмальный абсцесс) гнойных очагов.

Клиническая картина. Типичными симптомами ост­рого холангита являются боль в правом подреберье, желтуха, ги­пертермия, достигающая 40 °С (триада Шарко). При особо тя­желом течении заболевания отмечаются гипотензия и менингеальные расстройства - затемнение сознания (пентада Рейнолдса). Состояние больных прогрессивно ухудшается в случае раз­вития осложнений холангита: нарастают интоксикация, истоще­ние. В зависимости от выраженности клинических проявлений течение острого холангита подразделяется на легкую, среднюю и тяжёлую степени.

Хронический холангит протекает со сменой ремиссии и обо­стрения, сопровождающейся высокой лихорадкой, ознобом и желтухой. С каждым обострением эффект от проводимой кон­сервативной терапии ослабевает, продолжительность ремиссии укорачивается. Прогрессируют слабость, анемия. Часто возника­ют абсцессы печени, хрониосепсис.

Диагностика. Помимо клинических данных о наличии острого холангита свидетельствуют гепатомегалия, желтуха, ахоличный кал. Вместе с тем в случае отсутствия полной обтурации желчных путей стул может быть окрашенным. В крови на­ходят лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ, гипербилирубинемию, рост активности щелочной фосфатазы, трансаминаз. У лиц с хроническим холангитом отмечаются анемия, угнетение иммун­ной системы. Диагноз уточняют РХПГ, УЗИ.

Лечение. Ведение больных острым бактериальным холан­гитом осуществляется дифференцированно. Отсутствие причи­ны, вызвавшей гипертензию в желчных протоках, является пока­занием к комплексному медикаментозному лечению. При нали­чии обтурирующих заболеваний выполняется один из вариантов операций, устраняющих гипертензию, и наружное дренирование желчных протоков. У больных с бактериальным холангитом, показана экстренная де­компрессия желчных путей: эндоскопическое назобилиарное дренирование через большой дуоденальный сосочек, эндоскопи­ческая папиллосфинктеротомия в изолированном виде или в со­четании с назобилиарным. дренированием, разгрузочная чрескожная чреспеченочная холангиостомия. Альтернативный способ – лапаротомия, холедохотомия, холедохостомия.

Лечение первично-склерозирующего холангита в основном консервативное с применением кортикостероидов, антигистаминных препаратов, желчегонных средств, антибиотиков широ­кого спектра действия, жирорастворимых витаминов. Хирургическое лечение склерозирующего холангита – см. стриктуры желчных путей. В последние годы в лечение первично-склерозирующего хо­лангита широко внедряется ортотопическая пересадка печени.

Дата добавления: 2014-01-07