Тема: «Диагностика заболеваний органов мочевыделения: субъективные и объективные методы диагностики. Основные симптомы и синдромы при заболеваниях мочевыделительной системы»

Лекция №10

1. Анатомо-физиологические особенности почек

Суточный объем экскретируемой мочи – около 1,5 л или приблизительно 1 мл/мин.

Основная морфологическая и функциональная единица почки – нефрон (сосудистый клубочек, капсула и почечные канальцы). В клубочках осуществляется фильтрация с образованием первичной мочи, которая поступает в полость капсулы клубочка и далее в систему канальцев, где происходят сложные биохимические процессы, изменяющие состав клубочкового фильтрата и формирующие вторичную мочу, выделяющуюся из организма.

Интерстиций (рыхлая соединительная ткань и фибробласты) вместе с канальцами участвует в поддержании водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, регуляции АД.

Основные функции почек:

1. осморегуляция;

2. волюморегуляция;

3. регуляция электролитного состояния;

4. поддержание кислотно-щелочного равновесия;

5. экскреция продуктов азотистого обмена и избытка некоторых органических веществ (глюкоза, аминокислоты);

6. участие в метаболизме белков, углеводов и липидов;

7. участие в регуляции системной гемодинамики;

8. инкреторная функция (эритропоэтин, ренин, простагландины, активный метаболит витамина D3, урокиназа).

2. Жалобы

При заболеваниях мочевыделительной системы самочувствие больного нередко длительное время остается удовлетворительным, даже при далеко зашедшем поражении почек. Этим объясняются случаи, когда больной впервые обращается к врачу уже при наличии развернутой картины хронической почечной недостаточности. Поэтому необходим целенаправленный расспрос с уточнением жалоб и анамнеза больного.

2.1. Отеки

Отеки – одна из наиболее ранних и частых жалоб при заболеваниях почек.

Патогенез почечных отеков в каждом конкретном случае имеет свои особенности. Основные звенья патогенеза:

1) активизация РААС (задержка натрия) – бывает практически всегда;

2) снижение онкотического давления плазмы (потеря альбуминов) – нефротический синдром;

3) повышение проницаемости капилляров (интоксикация, иммунное воспаление ® повышение активности гиалуронидазы) – гломерулонефриты, коллагенозы.

Особенности почечных отеков:

- развиваются быстро (внезапно), утром, часто оказываясь первым признаком заболевания;

- раньше всего появляются на лице (в местах с наиболее рыхлой клетчаткой: веки, параорбитальная область), распространяясь потом по всему телу;

- кожные покровы бледные, теплые;

- мягкие (легкое надавливание ведет к образованию хорошо заметной ямки);

- быстро нарастают и могут быстро исчезать.

2.2. Расстройства мочеотделения (дизурический синдром)

1. Полиурия – стойкое увеличение количества выделяемой мочи (более 2000 мл/сут).

Патологическая полиурия может быть:

– кратковременная (при приступе стенокардии, мигрени – вследствие вазомоторных расстройств, при схождении отеков, при приеме мочегонных средств);

– длительная:

а) при сахарном диабете – вследствие нарушения обратного всасывания воды в канальцах из-за высокого осмотического давления фильтрата, содержащего сахар (каждый грамм выделяющегося с мочой сахара дополнительно увлекает за собой 12-40 г воды);

б) при несахарном диабете – вследствие выпадения резорбтивной функции антидиуретического гормона в дистальных отделах почечных канальцев;

в) при почечной недостаточности (вынужденная, компенсаторная) – вследствие падения канальцевой реабсорбции; сочетается с низкой плотностью мочи.

2. Олигурия – стойкое уменьшение выделяемой мочи (менее 500 мл/сут). Олигурия бывает:

– почечная (острый нефрит, мочекаменная болезнь, терминальная стадия ХПН и др.),

– внепочечная (аденома простаты, обезвоживание, лихорадка, коллапс, шок, кровопотеря, нарастание отеков).

– физиологическая (сухоедение, жаркий климат, работа в горячих цехах).

3. Анурия - резкое снижение диуреза (менее 200 мл/сут) или полное прекращение выделения мочи. Бывает:

– секреторная: выраженное нарушение клубочковой фильтрации в результате падения фильтрационного давления (падение АД ниже 50 мм рт.ст.: шок, острая кровопотеря, двусторонний тромбоз почечных артерий) или гибели более 80% нефронов (уремия);

– экскреторная: наличие препятствия в мочеточнике или уретре (закупорка камнем, прорастание опухолью, воспалительный отек слизистой оболочки); обычно сопровождается болевым синдромом;

– рефлекторная (при сильных болях, переломах конечностей, ушибах и т.п., а также при парезах, тяжелых инфекционных заболеваниях, коматозном состоянии).

4. Ишурия – задержка мочи, когда мочеиспускание отсутствует, несмотря на переполнение мочевого пузыря. Причины:

– поражение мочевого пузыря или уретры (рубцовые изменения, увеличение простаты, уретриты, камни мочевого пузыря) – императивные позывы на мочеиспускание, больной пытается найти положение, в котором возможно опорожнить мочевой пузырь;

– поражение нервной системы (сдавление или повреждение спинного мозга, в бессознательном состоянии) - отсутствуют позывы на мочеиспускание.

5. Парадоксальная ишурия – когда моча непрерывно выделяется каплями из переполненного мочевого пузыря (аденома, рак простаты).

6. Острая задержка мочи может возникнуть при заболеваниях предстательной железы (аденома, рак), уретритах.

7. Поллакиурия – (учащенное мочеиспускание малыми порциями) – симптом раздражения мочевого пузыря при его воспалении (цистит).

8. Странгурия – болезненность и рези при мочеиспускании:

– в начале мочеиспускания (уретрит);

– в конце мочеиспускания (цистит).

9. Дизурия – затрудненное болезненное мочеиспускание. Связано с инфекцией мочевых путей (цистит, уретрит, простатит), прохождением по мочеточнику конкрементов. Рецидивирующая дизурия – характерный симптом туберкулеза почки.

10. Изурия – выделение мочи в течение суток приблизительно равными порциями через равные промежутки времени. Указывает на потерю почками способности регулировать количество и концентрацию выделяемой мочи (ХПН).

11. Никтурия – учащение мочеиспускания в ночное время с увеличением ночного диуреза. Бывает:

- почечного происхождения («почечная никтурия») – хронические нефриты, нефросклероз; сочетается с полиурией;

- сердечного происхождения («сердечная никтурия») – с олигурией в течение дня.

12. Недержание мочи – непроизвольное выделение мочи из мочевого пузыря с отсутствием позывов на мочеиспускание (заболевания центральной и периферической нервной системы, приводящие к нарушению функции сфинктера мочевого пузыря).

13. Неудержание мочи – невозможность удержать мочу в мочевом пузыре при очень сильных позывах на мочеиспускание (острый и хронический цистит или опухоль шейки мочевого пузыря, опущение передней стенки влагалища).

2.3. Болевой синдром

При заболеваниях системы мочеотделения возможна различная локализация болей.

1. Боли в поясничной области могут быть обусловлены:

- обструкцией мочеточников (перегиб мочеточника, закупорка конкрементов, сгустком крови);

- растяжением и воспалением почечной лоханки (мочекаменная болезнь, пиелонефриты);

- растяжением почечной капсулы (острый гломерулонефрит);

- острой ишемией почечной ткани (инфаркт почки);

- аномалией развития и положения почек (гидронефроз, блуждающая почка);

- воспалением околопочечной клетчатки (паранефрит).

2. Боли в животе могут быть:

- в гипогастрии (заболевания мочевого пузыря);

- в области мочеточниковых точек (прохождение конкремента).

Обращают внимание на характер, длительность, локализацию и иррадиацию болей, выявляют провоцирующие и облегчающие боли факторы.

Боли в поясничной области могут быть:

- двусторонние («застойная почка», острый гломерулонефрит);

- односторонние (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, инфаркт почки, паранефрит).

Характеристика болей:

I. По характеру:

1. в поясничной области:

– ноющие (пиелонефрит);

– колика (мочекаменная болезнь, спазм мочеточника);

– резкие, остро возникшие (инфаркт почки);

– распирающие (паранефрит);

2. в животе:

– ноющие (перерастяжение мочевого пузыря);

– резкие, усиливающиеся в конце мочеиспускания (цистит);

– резкие, нестерпимые (острая задержка мочи).

II. Иррадиация (мочекаменная болезнь):

– по ходу мочеточника;

– в уретру и половые органы;

– во внутреннюю поверхность бедра;

– в соответствующее подреберье.

III. Факторы, провоцирующие боль:

– тряская езда (мочекаменная болезнь);

– резкие движения, перемена положения тела (блуждающая почка, мочекаменная болезнь);

– водная нагрузка, прием алкоголя (мочекаменная болезнь, пиелонефрит).

IV. Факторы, облегчающие боль:

– вынужденное положение тела (паранефрит);

– изменение положения тела (блуждающая почка);

– пузырь со льдом на поясницу (паранефрит);

– применение грелки или горячей ванны (почечная колика);

– инъекции холинолитиков (атропин, платифиллин);

– инъекции спазмолитиков (но-шпа, папаверин);

– инъекции наркотических анальгетиков (инфаркт почки, злокачественные опухоли);

– прием нестероидных противовоспалительных средств (паранефрит).

Почечная колика – приступ очень сильных болей, обычно односторонних, иррадиируюших вниз по ходу мочеточника в паховую область; возникает при резких движениях, прыжках, езде по неровной дороге, обычно сопровождается дизурическими явлениями, уменьшается или полностью проходит после тепловых процедур, применения спазмолитиков. Боль обусловлена нарушением оттока мочи из верхних мочевых путей, чаще всего - вследствие их закупорки (например, камнем), перегибом или воспалительным отеком мочеточника. В механизме возникновения почечной колики имеют значение сокращение мочеточника и растяжение почечной лоханки вследствие задержки мочи.

При хроническом пиелонефрите боль ноющая, тупая, чаще односторонняя, вследствие воспаления и растяжения почечной лоханки.

При остром пиелонефрите боль ноющая односторонняя, интенсивная с иррадиацией вниз, в паховую область, сопровождающаяся нарушением мочеиспускания; возникает вследствие растяжения почечной лоханки, обусловленного задержкой в ней мочи и воспалительного экссудата из-за закупорки мочеточника слизью.

Инфаркт почки – резкая, остро возникшая односторонняя боль в поясничной области; возникает вследствие быстрого и сильного растяжения почечной капсулы.

«Блуждающая почка» – боли разной интенсивности в области поясницы и подреберья, усиливающиеся при тряской езде, резких движениях, успокаивающиеся при надавливании рукой на область подреберья, при переходе из вертикального положения в горизонтальное.

Паранефрит – интенсивная односторонняя боль постоянного характера в поясничной области, иррадиирующая в подреберье, уменьшающаяся при сгибании ноги в тазобедренном суставе на больной стороне и усиливающаяся при попытке вытянуть ногу.

«Застойная почка» – боль ноющая, тупая, длительная, двухсторонняя в поясничной области, без иррадиации; возникает вследствие застойного отека паренхимы почек с последующим растяжением фиброзной капсулы.

NB! Для гломерулонефрита болевой синдром не характерен (при остром гломерулонефрите возможно ощущение тяжести в пояснице). Однако в литературе описаны формы гломерулонефрита, протекающие с болевым синдромом (боль в поясничной области ноющая, тупая, длительная, двусторонняя, без иррадиации; возникает вследствие воспалительного отека паренхимы почек и растяжения капсулы).

2.4. Повышение артериального давления (почечная АГ)

Почки играют ключевую роль в регуляции АД. Большинство болезней почек сопровождается гипертензионным синдромом. Характерно повышение преимущественно диастолического АД, рефрактерного к умеренной гипотензивной терапии.

Различают:

1) паренхиматозную почечную АГ (гломерулонефрит, пиелонефрит, нефропатия беременных, диабетический гломерулосклероз, коллагенозы);

2) вазоренальную АГ (врожденное или атеросклеротическое сужение почечных сосудов).

Клиническая картина определяется степенью повышения АД, выраженностью поражения сердца и сосудов. У большинства больных повышение АД протекает бессимптомно. Однако у части больных встречаются жалобы на головную боль, боль в области сердца, ухудшение зрения, одышку; при лабильной АГ – на быструю утомляемость, возбудимость, сердцебиения.

Злокачественный гипертензивный синдром характеризуется особенно высоким и стойким диастолическим давлением (выше 130-140 мм рт.ст.), резким снижением зрения вплоть до слепоты, сердечной недостаточностью и энцефалопатией.

Гипертонические кризы (выброс адреналина), как правило, не часты, сопровождаются тошнотой, рвотой, нарушением зрения. Развитие гипертензивного синдрома значительно ухудшает прогноз нефрита.

2.5. Лихорадка

Повышение температуры тела может быть связано как с самим почечным процессом, так и с проявлениями того заболевания, которому сопутствует поражение почек. Возможные причины лихорадки у нефрологических больных:

1. инфекции почек и мочевых путей (острый и хронический пиелонефрит, апостематоз и карбункул почки);
2. опухоли почки;
3. туберкулез почки;
4. острый гломерулонефрит;
5. поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани;
6. поражение почек при подостром инфекционном эндокардите;
7. инфекционные осложнения иммунодепрессивной терапии, в том числе туберкулез;
8. лекарственные осложнения (острый тубулоинтерстициальный нефрит) и др.

Например, лихорадка:

- с частыми ознобами и профузным потом (острый и обострение хронического пиелонефрита, паранефрит, апостематозный нефрит);

- длительная субфебрильная (туберкулез почек).

2.6. Прочие жалобы

1. Диспептические явления (тошнота, снижение аппетита, рвота, понос) характерны для терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

2. Геморрагические явления (кровоточивость десен, носовые кровотечения, кожные геморрагии) - проявление хронической почечной недостаточности.

3. Нарушения зрения связаны с резким повы­шением АД, что может приводить к развитию спазма артерий и артериол, кровоизлияния в сетчатку (вследствие нарушения проницаемости стенок капилляров и уремической интоксикации).

4. Кожный зуд при заболеваниях почек - это проявление тяжелой почечной недостаточности, является следствием раздражения кожных рецепторов продуктами распада белков (мочевина).

5. Жалобы общего характера (слабость, снижение трудоспособности, аппетита, похудание, раздражительность, нарушение сна) – следствие интоксикации, ХПН, стойкого повышения АД.

3. Анамнез

История настоящего заболевания (аnamnesis morbi). Уточняют возможную связь поражения почек с предшествующим заболеванием (ангиной, скарлатиной, рожей и др.), переохлаждением, аллергическими реакциями, отравлением нефротоксическими ядами (ртуть, свинец, серебро, сулема, висмут, соединения бензола и др.).

Обращают внимание на характер течения заболевания (острое, постепенное). Уточняют наличие дизурических явлений в прошлом, эпизоды отхождения камней.

Отмечают сроки присоединения артериальной гипертензии, появление стойкой полиурии, никтурии, отеков. У больных с ХПН – проводился ли гемодиализ.

История жизни (аnamnesis vitae). Выявляют наследственную отягощенность (нефрогенный несахарный диабет, почечная глюкозурия). У женщин уточняют особенности течения беременности и наличие ее позднего токсикоза (нефропатии беременных), с которым может быть связанно последующее прогресирование заболевания почек. Уточняют наличие:

– факторов риска (профессиональные вредности, интоксикации, инфекции);

– сопутствующих заболеваний, при которых часто поражаются почки (туберкулез, цирроз печени, сахарный диабет, гипертоническая болезнь);

– длительных нагноительных заболеваний, очагов хронической инфекции (остеомиелит, абсцесс легкого, бронхоэктазы, хронический тонзиллит, хронический отит, заболевания зубов и т.д.);

– указаний на развитие анурии (олигурии) после шока или коллапса, гемотрансфузий, сепсиса, применения нефротоксических медикаментов (антибиотиков из группы аминогликозидов и др.).

4. Данные физикального обследования

4.1. Наружное исследование

Общий осмотр: могут быть выявлены различные виды нарушения сознания, «почечное лицо». Положение больного может быть:

- активное;

- пассивное (при уремической коме);

- вынужденное (на больном боку с приведенной к животу согнутой в тазобедренном суставе и коленном суставе конечности - при паранефрите; беспокоен, мечется в постели при почечной колике; наличие судорог при уремической коме).

Отмечается снижение веса вплоть до кахексии (при уремии) как следствие полной потери аппетита, упорной бессоницы, рвоты, поноса и усиленного распада тканевых белков.

Уринозный (аммиачный) запах изо рта убольных с заболеваниями почек обусловлен выделением мочевины через слизистую рта и ее разложением до аммиака под влиянием бактерий.

Кожные покровы бледные, возможны расчесы, «уремическая пудра», геморрагические высыпания.

Подкожная клетчатка: почечные отеки различной выраженности: от пастозности лица, кистей до анасарки с полостными выпотами.

4.2. Исследование мочевыделительной системы

При исследовании поясничной области может быть выявлено:

- выпячивание (опухоли почек);

- выпячивание с гиперемией кожи, болезненностью и флюктуацией при пальпации (паранефрит).

При исследовании области мочевого пузыря может быть выявлено более или менее значительное увеличение гипогастрия в форме продолговатой округлой опухоли, напоминающей беременную матку (переполнение и перерастяжение мочевого пузыря).

Пальпация почек и мочевого пузыря. В норме почки не пальпируются. Лишь у очень худощавых людей астенической конституции (чаще у женщин) иногда удается прощупать нижний полюс правой почки, которая располагается несколько ниже, чем левая. Чаще всего почки прощупывают при их увеличении вследствие какого-то заболевания (опухоль, поликистоз) или при их опущении (нефроптозе).

Степени нефроптоза:

I – пальпируется нижний полюс почки;

II – пальпируется вся почка;

III – почка пальпируется целиком и свободно смещается во всех направлениях (может смещаться в другую половину брюшной полости).

Мочеточниковые точки. Определяют их болезненность:

– верхняя: поражение почки;

– средняя и нижняя: поражение мочеточников (наличие в них конкрементов).

Перкуссия почек и мочевого пузыря. Перкуссия над областью почек, прикрытых спереди петлями кишечника, дает в норме тимпанический звук. Однако при значительном увеличении почки или при паранефрите она отодвигает петли кишечника, в результате чего над ней при перкуссии может появиться тупой звук.

В диагностике заболеваний почек применяется симптом поколачивания. Положительный симптом поколачивания может быть обусловлен:

1. заболеваниями мочевыделительной системы:

– сотрясение растянутой и напряженной почечной капсулы (гломерулонефрит, пиелонефрит, застойная почка);

– сотрясение воспаленной или растянутой и напряженной почечной лоханки (пиелит, гидронефроз);

– сотрясение конкрементов, находящихся в почечной лоханке;

– нагноение околопочечной клетчатки (паранефрит);

2. заболеваниями опорно-двигательного аппарата:

– остеохондроз позвоночника с выраженным корешковым синдромом;

– поражение ребер;

3. миозитом поясничных мышц;

4. заболеваниями органов брюшной полости:

– желчного пузыря;

– поджелудочной железы и др.

Аускультация почечных сосудов. Используется для распознавания патологии почечных сосудов. Шум может выслушиваться:

- в поясничной области сбоку от позвоночника;

- в эпигастрии.

Шум может быть:

- тихий и/или короткий (умеренный атеросклероз почечных артерий);

- грубый и продолжительный (выраженный атеросклероз или аневризма брюшной аорты, артерио-венозный шунт почки).

5. Исследование мочи

При сборе и исследовании мочи для предотвращения искажения результатов необходимо соблюдать следующие правила:

1. желательно исследовать утреннюю (более концентрированную) мочу, среднюю порцию;

2. не рекомендуется исследовать разведенную мочу (дневную или после приема диуретиков), т.к. в ней при относительной плотности менее 1,010 могут быстро разрушаться эритроциты и цилиндры;

3. микроскопию мочевого осадка проводить не позднее 2 часов после сбора мочи (при относительной плотности 1,010 и ниже – сразу же после сбора мочи);

4. в щелочной моче быстро разрушаются лейкоциты и гиалиновые цилиндры (подкисление мочи до рН < 5,0 способствует их сохранению).

5.1. Общий анализ мочи

Измеряют количество, определяют физические свойства, исследуют химический состав, проводят микроскопию мочевого осадка.

Количество доставленной мочи диагностического значения не имеет. Для лабораторного исследования обычно требуется 200 мл.

5.1.1. Физические свойства

1. Относительная плотность (удельный вес) в норме в течение суток колеблется в пределах 1,005-1,025. Позволяет ориентировочно оценить концентрационную способность почек (в утренней порции должна быть не менее 1,018). При сохраненной способности почек выделять плотные вещества имеется обратная зависимость между количеством мочи и ее плотностью. То есть при олигурии отмечается повышение удельного веса мочи, при полиурии – уменьшение.

Олигурия и низкая плотность мочи - признак недостаточной выделительной функции почек (терминальная стадия ХПН). Полиурия и высокая плотность мочи наблюдается при сахарном диабете.

При протеинурии выше 6-7 г/л каждый грамм белка повышает плотность мочи на 0,26.

2. Цвет нормальной мочи обусловлен наличием в ней урохромов А и Б, уроэритрина, уробилина, гематопорфирина и других веществ, образующихся из пигментов крови.

В норме свежевыделенная моча имеет соломенно-желтыйцвет. Чем более концентрирована моча, тем интенсивнее окраска, поэтому моча с большой плотностью темнее, а с низкой - бледнее. На цвет мочи влияет:

I. Плотность и концентрация пигмента:

1) высокая плотность и концентрация пигмента:

- интенсивный темно-желтый – за счет большой концентрации красящих веществ при сердечной недостаточности;

- темно-желтый – при острых инфекционных заболеваниях;

2) низкая плотность и концентрация пигмента:

- бледный, водянистый - при сморщенных почках;

- почти бесцветная - при снижении концентрации красящих веществ при несахарном диабете;

3) высокая плотность и низкая концентрация пигмента:

- бледная - при сахарном диабете (высокая плотность обусловлена большим содержанием глюкозы, а пигмент сильно разведен за счет полиурии);

- постепенное нарастание потемнения мочи при стоянии вплоть до черного цвета - при миелосаркоме, когда с мочой выделяются бесцветные хромогены, которые на свету окисляются и превращаются в меланины.

II. Выделение некоторых лекарственных веществ:

- темный, коричневый или оливково-зеленый цвет - на фоне принятия фенола, резорцина, настоя медвежьих ушек;

- красный - после приема амидопирина, антипирина;

- желтый или красно-бурый - при приеме ревеня, крушины, так как выделяется хризофановая кислота;

- синий или зеленый - при приеме метиленового синего.

III. Содержание в ней патологических продуктов, выделяющихся с ней или примешивающихся при различных заболеваниях почек, мочевыводящих путей или других органов:

- желтушная (моча цвета пива) - при выделении желчных пигментов;

- красная - при наличии примеси крови (гематурия);

- ярко-красная - выделение свежей крови - инфаркт почки, после почечной колики;

- цвет «мясных помоев» - обусловлен наличием измененной крови (макрогематурия) у больных гломерулонефритом; буровато-красная - при гемолитической анемии за счет наличия в моче гемоглобина и уробилиногенурии;

- беловатая - за счет липурии при жировом перерождении и распаде почечной ткани;

- цвет молока - при хилурии.

3. Прозрачность снижается при наличии солей, клеточных элементов, слизи, капель жира, бактерий.

4. Запах – обычно нерезкий специфический. Может быть:

- аммиачный – вследствие разложения мочи бактериями вне и внутри мочевых путей (тяжелые циститы, распадающаяся раковая опухоль, изъязвление мочевого пузыря);

- запах гниющих яблок, фруктовый – вследствие наличия в моче кетоновых тел (сахарный диабет).

5. Реакция мочи (рН) зависит от характера питания, приема лекарств и др. факторов. В норме реакция мочи нейтральная или слабокислая (рН 5,5-6,0).

Щелочная рН определяется:

- в физиологических условиях – при диете, богатой овощами и фруктами, но бедной мясом (мясо – основной экзогенный источник Н+);

- при мочевых инфекциях, обусловленных бактериями, расщепляющими мочевину (например, протеем) - резкая и стойкая щелочная рН (намного выше 7,0);

- при метаболическом и респираторном алкалозе.

Кислая рН определяется:

- в физиологических условиях – при употреблении пищи, богатой белками;

- при подагре, остром нефрите, туберкулезе почки;

- при метаболическом (диабетическая кома, острая почечная недостаточность, сердечная недостаточность) и респираторном ацидозе.

Кислотность мочи имеет определенное значение в механизме образования мочевых камней:

- в кислой моче (при рН < 5,5) – уратные камни;

- в щелочной моче – фосфатные и оксалатно-кальциевые камни.

5.1.2. Химические свойства

1. Белок в нормальной моче не определяется. У здорового человека основная масса белков задерживается гломерулярным фильтром (мембранами клубочка нефрона). Белки, пропущенные в клубочковый фильтрат, почти полностью реабсорбируются канальцевым эпителием. С мочой здорового человека выделяется очень небольшое количество белка (до 0,033 г/л). Это преимущественно альбумины и гликопротеиды. Обычными лабораторными методами такое количество белка или не выявляется или определяются его следы («следовая» протеинурия).

Выделение белка свыше 50 мг/сутки оценивается как протеинурия.Протеинурия по происхождению бывает:

I. Внепочечная (белок попадает в мочу из мочевыводящих и половых путей как примесь воспалительного экссудата). Обычно не превышает 1 г/л.

II. Почечная (белок попадает в мочу из нефронов):

– селективная – встречается при минимальном (чаще обратимом) повреждении гломерулярного фильтра; представлена белками с молекулярной массой не более 6800: альбумином, церулоплазмином, трансферрином (потеря низкомолекулярных белков).

– неселективная – встречается при тяжелом повреждении гломерулярного фильтра, отличается выходом высокомолекулярных белков (g-глобулинов, a₂-глобулинов, Р₂ - липопротеинов) (потеря низко- и крупномолекулярных белков).

В зависимости от длительности воздействия на клубочковые капилляры факторов, повышающих их проницаемость, различают протеинурию:

– постоянную (длительную);

– преходящую (транзиторную).

Длительная почечная протеинурия, как правило, органическая.

Различают 4 варианта органических длительных протеинурий:

1. клубочковая (гломерулярная) - связана с повышенной фильтрацией плазменных белков через клубочковые капилляры при повреждении гломерулярного фильтра с выходом в мочу альбумина, трансферрина, g-глобулинов; может быть немассивная (до 3,5 г/сутки), тогда она, как правило, селективная (гломерулонефриты, «застойная почка», тромбоз почечных вен, диабетический гломерулосклероз, гипертоническая болезнь); может быть массивная (более 3,5 г/сутки) и неселективная - при нефротическом синдроме (гломерулонефрит);

2. канальцевая – связана с неспособностью проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки (альбумины), профильтрованные в нормальных клубочках (селективная протеинурия); редко превышает 2 г/сут (пиелонефрит, врожденные туболопатии, интерстициальный нефрит);

3. протеинурия «переполнения» (преренальная) – при повышенном образовании плазменных низкомолекулярных белков, которые фильтруются нормальными клубочками в количестве, превышающим способность канальцев к реабсорбции; протеинурия массивная (> 3,5 г/сутки), может быть селективная и неселективная (множественная миелома – протеинурия Бенс-Джонса; миопатия – миоглобин, гемолиз – гемоглобин, бронхогенный рак – лизоцим);

4. нефрогенная – появление в моче белков, происходящих из почечной паренхимы, часто сочетается с клубочковой или канальцевой протеинурией. Это немассивная протеинурия, наблюдается при уролитиазе, нефротоксическом действии лекарств.

Транзиторная почечная протеинурия - это обширная группа самопроходящих почечных протеинурии, которые вызываются разнообразными факторами, приводящими к временному повышению проницаемости клубочковых капилляров. Все они немассивные и селективные. Разделяют на 2 группы:

- органическая –выявляется при патологических состояниях;

- функциональная – наблюдается у здоровых людей, под влиянием некоторых агентов, временно повышающих проницаемости клубочковых капилляров.

5.1.3. Микроскопия мочевого осадка

Все элементы мочевого осадка разделяют на:

1. организованные (органические) элементы мочевого осадка - эпителиальные клетки, клетки крови - лейкоциты, эритроциты, цилиндры, слизь, паразиты;

2. неорганизованные (неорганические) элементы мочевого осадка - кристаллические и аморфные соли.

1. Эритроциты. Выделение эритроцитов с мочой называется гематурией. В моче здорового человека может быть не более 1 эритроцита на 10-12 полей зрения.

От гематурии следует отличать случайную примесь к моче крови, происходящей не из почек или моче вы водящих путей. Это может наблюдаться у мужчин при раке или туберкулезе предстательной железы, у женщин при попадании крови из влагалища (mensis, заболевания матки, яичников). Эритроциты в моче бывают:

- неизмененные – содержащие гемоглобин, имеющие вид дисков зеленовато-желтого цвета (при мочекаменной болезни, остром цистите, гипертрофии предстательной железы, опухоли мочевыводящих путей);

- измененные или выщелоченные - свободные от гемоглобина, бесцветные: в виде колец -в моче низкой относительной плотности; сморщенные – в моче с высокой относительной плотностью (при остром гломерулонефрите, обострении хронического гломерулонефрита, опухоли почек, туберкулезе почек).

Выделяют:

- макрогематурию (моча имеет красный или буро-красный цвет);

- микрогематурию (эритроциты в моче можно определить только при микроскопическом исследовании).

Гематурия может быть:

- рецидивирующая и стойкая;

- болевая и безболевая;

- изолированная и сочетанная (с протенурией, лейкоцитурией).

Также гематурию подразделяют на:

- почечную (гломерулярную) – эритроциты попадают в мочу из почек;

- внепочечную (негломерулярную) – эритроциты примешиваются к моче в мочевыводящих путях.

Дифференциально-диагностические признаки почечной и внепочечной гематурии:

1. чистая кровь выделяется из уретры чаще при кровотечении из мочевого пузыря, чем из почек, при котором кровь смешана с мочой;

2. цвет крови при почечной гематурии буровато-красный, при внепочечной - ярко-красный;

3. сгустки крови обычно свидетельствуют о том, что кровь поступает из мочевого пузыря или лоханок;

4. наличие в мочевом осадке выщелоченных(лишенных гемоглобина) эритроцитов – признак почечной гематурии;

5. при незначительной гематурии (10-20 в поле зрения) и количестве белка более 1 г/л гематурия скорее всего почечная; напротив, если при значительной гематурии (50-100 в поле зрения) белка менее 1 г/л, гематурия внепочечная;

6. несомненное доказательство почечного характера гематурии – наличие в мочевом осадке эритроцитарных цилиндров.

При макрогематурии для определения ее характера проводят трехстаканную пробу: больной при опорожнении мочевого пузыря выделяет мочу последовательно в три сосуда; при кровотечении из мочеиспускательного канала гематурия бывает наибольшей в I порции; из мочевого пузыря - в III порции; при других источниках кровотечения эритроциты распределяются равномерно во всех трех порциях.

2. Лейкоциты. В осадке мочи здорового человека обнаруживаются единичные лейкоциты - 0-6 в поле зрения микроскопа, представленные в основном нейтрофилами.

Леикоцитурия - выделение лейкоцитов с мочой выше нормы (более 5-6 в поле зрения микроскопа).

Пиурия - макроскопически обнаруживаемое наличие гноя в моче с диффузным ее помутнением (наличие хлопьев, комочков) и/или выделение лейкоцитов более 60 в поле зрения микроскопа.

Определить источник лейкоцитурии позволяет трехстаканная проба Томпсона: при утреннем мочеиспускании в первый стакан собирают самую начальную порцию мочи, во второй - остальную мочу, а в третий - ее остаток. Преобладание лейкоцитов в первой порции указывает на уретрит, простатит, в третьей - на заболевание мочевого пузыря. Равномерное распределение лейкоцитов во всех порциях свидетельствует о поражении почек (пиелонефрите).

«Активные лейкоциты» - это нейтрофилы, которые проникают в мочу из воспалительного очага. Они окрашиваются краской (водно-алкогольной смесью 3 частей генцианового фиолетового и 97 частей сафранита) в голубой цвет, в моче с низкойотносительной плотностью находятся в состоянии броуновского движения и называются «активными». Такие лейкоциты появляются в моче при наличии воспалительного процесса в условиях изо- или гипостенурии: при остром и обострении хронического пиелонефрита, при гломерулонефритах, множественной миеломе, хроническом простатите. Нередко «активные лейкоциты» выявляются при хронической почечной недостаточности независимо от этиологии уремии, что связано с изостенурией.

Леикоцитурия может быть:

- инфекционная – при бактериальных воспалительных процессах мочевой системы (пилонефриты, цистит): преобладают нейтрофилы;

- асептическая – при асептическом, аутоиммунном воспалении почечной ткани (гломерулонефриты, интерстициальный нефрит, амилоидоз): преобладают лимфоциты.

Ошибочная трактовка любой лейкоцитурии как инфекционной влечет за собой принципиально неверную диагностику и лечение (например, необоснованное применение антибиотиков). «Активные лейкоциты» могут быть обнаружены в моче как при инфекционной (20-70 % и более «активных лейкоцитов»), так и при асептической лейкоцитурии (но не более 10 %). Поэтому для уточнения генеза лейкоцитурии важное значение имеет исследование морфологии лейкоцитов мочи (нейтрофилы или лимфоциты), определение процентного содержания «активных лейкоцитов», степени бактериурии.

Пиурия наблюдается при гнойном воспалении мочевыводяших путей и при прорыве гнойников, находящихся по соседству. Почечная пиурия возникает только при апостоматозном нефрите (когда гнойник в почечной ткани вскрывается в мочевыводящие пути).

3. Мочевые цилиндры образуются из свернувшегося в канальцах белка и форменных элементов мочи и представляют собой слепки почечных канальцев, имеют цилиндрическую форму. Цилиндрурия - один из важнейших признаков поражения почек. Мочевые цилиндры бывают:

- гиалиновые – выявляются уже при умеренной протеинурии (органической - при острых и хронических гломерулонефритах, нефротическом синдроме и др. патологии почек, когда альбумины проходят через клубочковый фильтр, и функциональной). Единичные гиалиновые цилиндры появляются у здоровых лиц при физических перегрузках, дегидратации, в концентрированной кислой моче;

- восковидные – состоят из белка гиалиновых цилиндров, но расположенного более плотно, имеют цвет воска, характерны для нефротического синдрома различного генеза;

- зернистые – служат признаком органического заболевания почек, образуются из распавшихся клеток канальцевого эпителия, свидетельствуют о дистрофических процессах в канальцах, выявляются при нефротическом синдроме, пиелонефрите;

- эпителиальные – имеют белковую основу, которая покрыта налипшими эпителиальными клетками;

- эритроцитарные – наблюдаются при острых и хронических гломерулонефритах.

Присутствие в моче эпителиальных, зернистых, восковидных, эритроцитарных цилиндров свидетельствует о поражении канальцев, однако прямой зависимости между степенью цилиндрурии и тяжестью почечного процесса не отмечается.

4. Эпителий. При микроскопии в мочевом осадке можно обнаружить клетки:

- плоского эпителия (попадают в мочу из наружных половых органов и мочеиспускательного канала) – особого диагностического значения не имеют;

- переходного эпителия (выстилают слизистую оболочку мочевыводящих путей) – появляются в большом количестве при воспалительном процессе в лоханках, мочевом пузыре;

- почечного (призматического) эпителия - наличие большого количества его является характерным признаком острых и хронических поражений почек, а также лихорадочных состояний, интоксикаций, инфекционных заболеваний.

5. «Неорганический осадок» мочи состоит из солей, выпавших в осадок в виде кристаллов или аморфных масс. Дегидратация с уменьшением диуреза, стойкое отклонение рН мочи от слабокислой реакции (рН 5,5-6,0), нарушение экскреции с мочой кальция, фосфатов способствуют выпадению в осадок солей, их аномальной кристализации - кристаллурии, что является основным моментом в патогенезе мочекаменной болезни.

Различают следующие виды мочевых конкрементов:

- мочекислые (кристаллы мочевой кислоты);

- оксалаты (оксалаты кальция и аммония);

- фосфаты (фосфаты кальция, магния, аммония).

Кроме солей, в мочевом осадке могут быть обнаружены:

- продукты расщепления белка (кристаллы тирозина, лейцина) – отравление фосфором, подострая дистрофия печения, лейкозы;

- липоиды – нефротический синдром при амилоидозе.

6. Бактериурия выявляется при наличии у больного воспалительного процесса мочевыводящей системы бактериальной природы. Микроскопия – ориентировочный метод.

Более информативен подсчет количества микробных тел в единице объема (в 1 мл мочи) – степень бактериурии, которая играет большую роль в диагностике пиелонефрита, инфекции мочевых путей. В норме в моче содержится не более 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи. Для хронического пиелонефрита характерна высокая степень бактериурии - свыше 100 тыс. микробных тел в 1 мл.

Для уточнения качественного и количественного состава микробной флоры мочи производят посев мочи на питательные среды, так же определяют чувствительность микроорганизмов к различным антибиотикам.

5.2. Количественный подсчет форменных элементов в осадке мочи

Если у больного в общем клиническом анализе мочи обнаруживается повышенное содержание лейкоцитов, эритроцитов, используют количественный подсчет форменных элементов в осадке мочи, т.к. клинический анализ мочи является ориентировочным методом в плане выявления форменных элементов, констатирующим или отвергающим их наличие в моче.

К количественным методам относятся методы по Аддису-Каковскому и Нечипоренко.

5.3. Методы функционального исследования почек

Проба Зимницкого проводится в условиях обычного режима больного. По сравнению с другими эта проба наиболее физиологична.

Дает представление о концентрационной функции почек. При функциональной недостаточности почек преобладает никтурия. При значительной недостаточности функции почек (снижение концентрационной способности) – изогипостенурия. Повышение относительной плотности свыше 1,028 отмечается при остром гломерулонефрите, нефротическом синдроме, наличии застойной почки (проявление недостаточности кровообращения), сахарном диабете.

При появлении в моче сахара в концентрации 10 г/л относительная плотность мочи возрастает на 0,004.

Дата добавления: 2014-01-20