Лечение пневмоний

Диагностика и дифференциальная диагностика пневмоний.

Диагностика складывается из следующих основных этапов:

- Установление факта наличия пневмонии (диагностика нозологической формы)

- Исключение синдромно-сходных заболеваний

(дифференциальная диагностика)

- Ориентировочное определение этиологического варианта.

Диагностика нозологической формы. Наиболее ответственным этапом диагностики является факт наличия пневмонии как самостоятельной формы, соответствующей определению.

Выделяют легочные и внелегочные проявления заболевания. Легочные проявления включают:

-одышку,

-кашель,

-выделение мокроты,

- боль при дыхании,

- локальные клинические признаки (притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание,крепитирующие хрипы, шум трения плевры),

- локальные рентгенологические признаки (сегментарные и долевые затемнения).

Внелегочные проявления пневмонии:

- лихорадка,

- озноб и потливость,

- миалгии,

- головная боль,

- цианоз,

- тахикардия,

- спутанность сознания,

- изменения со стороны крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ).

Наличие или отсутствие того или иного признака, его выраженность определяются, с одной стороны, характером возбудителя, а с другой – состоянием местной защиты легких и особенностей реакции других систем организма (иммунной, системы гемостаза и т.д.).

Основными диагностическими критериями пневмонии являются:

1) температура выше 38

2) кашель с мокротой с конца первых суток

3) стето-акустические признаки (локальная крепитация, признаки консолидации легочной ткани – жесткое дыхание, притупление перкуторного звука).

4) Лейкоцитоз выше10 000, палочкоядерный сдвиг выше10%

5) Топическое описание новых очагово-инфильтративных изменений в легких.

Наличие 2х признаков плюс рентгенологическая картина позволяют с высокой степенью вероятности поставить диагноз.

Дифференциальный диагноз.

Проводится с заболеваниями, проявляющимися синдромно-сходной симптоматикой, но отличающиеся по своей сущности и требующих других методов лечения.

При наличии интерстициального процесса в легком в первую очередь необходимо исключить:

- интерстициальный отек легкого,

- легочный васкулит,

- фиброзирующий альвеолит,

- лекарственное поражение легких,

- интерстициальную реакцию при вирусных инфекциях.

У детей в возрасте от 6 месяцев до 15 лет лечение нетяжелых, неосложненных пневмоний проводится амбулаторно с назначением пероральных препаратов. Антибиотиками первого ряда являются амоксициллин и макролиды, альтернативными – амоксиклав, цефуроксим аксетил. Детям со склонностью к аллергическим реакциям предпочтительно назначать современные макролиды.

При подозрении на атипичную пневмонию лечение целесообразно начинать с макролидов.

Тяжелые формы пневмоний у детей всех возрастов являются покозанием к госпитализации. В стационаре желательно проводить ступенчатую терапию. Предпочтительны ингибиторозамещенные пенициллины, цефалоспорины 2-3 поколений. При необходимости, для расширения спектра активности можно сочетать бетта-лактамные (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы) с макролидами, а при грамотрицательной этиологии – с аминогликозидами.

Нозокомиальные пневмонии.

В педиатрическом стационаре прослеживается достаточно четкая зависимость вида возбудителя и его чувствительности от предшествующей терапии. Замена на альтернативный препарат проводится на основании бактериологических данных или эмпирически при отсутствии эффекта от препарата первого выбора в течение 36-48 часов. При тяжелых формах обязательно внутривенное введение препаратов.

В избранных случаях при инфекциях, вызванных грамотрицательной микрофлорой, и при отсутствии альтернативы могут быть использованы препараты из группы фторхинолонов.

Пневмонии у детей с иммунодефицитом.

Данная группа пациентов требует обеспечения гнотобиологических условий на пике иммунодепрессии, а также проведения профилактической антибактериальной терапии. Кроме того, целесообразен микрофлоры, который позволяет проводить этиотропное лечение. Для эмпирической терапии используют цефалоспорины 3-4 поколений или ванкомицин в сочетании с аминогликозидами. При пневмоцистной этиологии применяется ко-тримоксазол в высоких дозах, при грибковой инфекции – противогрибковые препараты (флуконазол, амфотерецин В), герпетической инфекции – ацикловир, при цитомегаловирусной – ганцикловир. Длительность терапии не менее 3х недель, при протозойной и грибковой пневмониях – 4-6 недель и более.

Критерии эффективности антибиотиков.

Полный эффект: падение температуры тела ниаже 37,5 через 24-48 ч при неосложненной и через 3-4 суток при осложненной пневмонии на фоне улучшения общего состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки рентгенологические изменения не нарастают или уменьшаются.

Частичный эффект: сохранение фебрильной температуры тела после указанных выше сроков при уменьшении выраженности токсикоза, одышки, улучшении аппетита и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики. Наблюдается обычно при деструктивных пневмониях и – или при метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика не требует.

Отсутствие эффекта: сохранение лихорадки при ухудшении общего состояния или нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости. Нарастание одышки и гипоксемии. Требует смены антибиотика.

Особенности выбора антибиотика.

Общим правилом является назначение не только наиболее эффективного, но и максимально безопасного препарата. Предпочтение следует отдавать для перорального приема и имеющим детские лекарственные формы.

Пенициллины. Основным препаратом для перорального приема является амоксициллин, который по своим фармакокинетическим качествам и переносимости существенно превосходит ампициллин. Оксациллин и ампиокс не следует использовать в амбулаторных условиях. Единственное показание для оксациллина – стафилококковая инфекция.

Цефалоспорины. Предпочтительными являются цефалоспорины 2-3 поколения, особенно цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, которые превосходят цефазолин по активности против пневмококка, гемофильной палочки, грамотрицательной микрофлоры. Цефтазидим обладает значительно меньшей антипневмококковой активностью, но имеет преимущество при синегнойной инфекции. Цефепим сочетает высокую активность против пневмококков и грамотрицательной микрофлоры.

Макролиды. Из макролидных антибиотиков предпочтительно назначение современнах препаратов (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, спирамицин), отличающихся от эритромицина лучшей фармакокинетикой, меньшей кратностью приема и числом нежелательных реакций.

Аминогликозиды. Запрещается применять аминогликозиды, включая гентомицин, в амбулаторных условиях для лечения инфекций дыхательных путей, так как они не действуют на пневмококк и могут вызывать тяжелые нежелательные реакции. В стационаре, учитывая высокий уровень резистентности в стране к гентомицину, следует отдавать предпочетение нетилмицину и амикацину в комбинации с бетта-лактамами.

Длительность применения антибиотиков.

Этиотропную терапию пневмонии при установленном диагнозе или при тяжелом состоянии больного начинают незамедлительно. При наличии сомнений в точном диагнозе у ребенка,находящегося в нетяжелом состоянии, предпочтительно получить рентгенографическое подтверждение.

Во всех случаях, если это возможно технически следует собирать материал для микробиологического исследованияю

Выбор первичного антибактериального средства и его замена при неэффективности всегда проводятся эмпирически. Показаниями к переходу на альтернативные препараты являются отсутствие клинического эффекта от препарата первого выбора в течение 48 –72ч при неяжелой и 36 – 48 ч при тяжелой пневмонии, а также развитие нежелательных лекарственных реакций.

Длительность терапии должна быть достаточна для подавления жизнедеятельности возбудителя, элиминацию которого завершает иммунная система. При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта для этого бывает достаточно 6-7 дней.

При тяжелых и осложненных формах лечение продолжается более длительно. Принято считать, что парентеральное лечение необходимо продолжать по крайней мере в течение 2 дней после наступления эффекта от проводимой терапии. После появления эффекта следует переходить на пероральное введение препаратов (ступенчатая терапия).

Дата добавления: 2014-01-20