Острый мастоидит. Этиология и патогенез. Патанатомия. Симптомы, диагностика и лечение

Исходы острого среднего отита.

А) полное выздоровление с восстановлением функции;

Б) выздоровление с нарушением слуха в связи с образованием рубцов

в среднем ухе;

В) переход острого среднего отита в хронический;

Г) отогенные внутричерепные осложнения (тромбоз сигмовидного

синуса, менингит, абсцесс мозга или мозжечка);

Д) острый мастоидит, серозный лабиринтит, отогенный парез

лицевого нерва.

Острый мастоидит является наиболее частым из осложнений острого среднего отита. Этиология и пути проникновения инфекции – те же, что и при остром среднем отите. Способствуют развитию этого осложнения особая вирулентность инфекции, недостаточное, неправильное лечение, срыв иммунореактивности, тяжелая патология внутренних органов, например, диабет. На клиническое течение мастоидита влияет тип строения сосцевидного отростка. При пневматическом типе строения клиническая картина типична, симптомы заболевания хорошо выражены. При диплоэтическом (спонгиозном) строении на первый план выступают синдромы интоксикации, которые затушевывают местные признаки мастоидита. При склеротическом строении воспалительный процесс протекает латентно, со слабо выраженными симптомами; нередко на фоне внешнего благополучия развиваются тяжелые внутренние осложнения.

Патанатомия. Так же, как и при остром среднем отите, отмечаются процессы экссудации, пролиферации и альтерации. Последние выражаются в разрушении костных перегородок между ячейками отростка вследствие нарушения кровоснабжения. Поэтому мукопериостит переходит в остит, а затем в остеомиелит. Образуются полости в кости, заполненные гноем и грануляцией.

У детей младшей возрастной группы, у которых еще не произошла пневматизация височной кости, аналогом мастоидита является антрит, т.е. гнойно-некротическое поражение костных стенок антрума.

При распространении гноя кнаружи и разрушении кортикального слоя, может образоваться субпериостальный абсцесс, при разрушении крыши антрума или внутренней стенки сосцевидного отростка, возникает экстрадуральный абсцесс средней или задней черепной ямки. В дальнейшем, если инфекция преодолевает барьер твердой мозговой оболочки, развивается клиническая картина менингита, абсцесса мозга (мозжечка) или тромбоза сигмовидного синуса.

Клиническая картина. Общие симптомы – боли в ухе, заушной области, усиливающиеся по ночам, повышение температуры, анорексия, обложенный язык, задержка стула, со стороны крови – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Местно наблюдается сглаженность заушной складки, гиперемия, пастозность мягких тканей, болезненность при пальпации сосцевидного отростка в проекции антрума или в области верхушки. При образовании субпериостального абсцесса определяется флюктуация мягких тканей, ушная раковина смещается кнаружи, книзу и кпереди. Отоскопически обнаруживается сужение слухового прохода в его костном отделе (рис. 3) за счет нависания его задне - верхней стенки, инфильтрация барабанной перепонки, нередко обильное гноетечение с пульсацией гноя. Возможно развитие мастоидита без перфорации барабанной перепонки. При исследовании слуха отмечается резкое нарушение функции звукопроводящего аппарата.

На рентгенограммах височной кости по Шюллеру сначала обнару-живается вуаль ячеек сосцевидного отростка, затем резорбция костных перегородок между ними и образование патологических полостей.

Дифференциальная диагностика проводится с наружным отитом. Мастоидит сопровождается болью в заушной области, усиливается при пальпации в проекции антрума, сужение слухового прохода отмечается в костном отделе, слух резко снижен, на рентгенограмме деструктивные изменения сосцевидного отростка. При наружном отите боли отмечаются при давлении на козелок, усиливаются при жевании, сужение слухового прохода определяется в перепончато-хрящевом отделе, слух не нарушен, на рентгенограмме сосцевидных отростков изменений нет.

Особые формы мастоидита (зигоматицит, шейно-верхушечный мастоидит). Клиника, диагностика и лечение.

А. Зигоматицит. Представляет собой распространение деструктивного процесса на воздухоносные клетки в основании слухового отростка височной кости. Появляется болезненная припухлость, иногда флюктуация в височно-скуловой области. Клиническая картина этой формы мастоидита напоминает симптоматику височной флегмоны (рис. 4).

Б. Верхушечно-шейный мастоидит (Бецольда). Возникает в результате разрушения внутренней стенки верхушки сосцевидного отростка и распространения гнойного процесса под кивательную мышцу. Отсюда гной может прорваться в область шейного сосудистого пучка, в шейное средостение, боковое глоточное или заглоточное пространство. Заболевание характеризуется появлением плотной, болезненной припухлости мягких тканей от верхушки сосцевидного отростка нередко до ключицы. Голова наклонена в больную сторону, ее повороты резко болезненны. Клиника этого осложнения напоминает глубокий шейный лимфаденит или аденофлегмону шеи (рис. 5).

В. Петрозит. При избыточной пневматизации височной кости гной-ный средний отит может осложниться петрозитом (рис. 6), то есть воспалительно-деструктивным процессом в области верхушки пирамиды. Это осложнение характеризуется следующими симптомами:

1) сильными стреляющими болями по ходу ветвей тройничного нерва;

2) двоением в глазах, сходящимся косоглазием вследствие пареза отводящего нерва на стороне больного уха;

3) гноетечением из уха.

Таким образом, для диагностики всех форм мастоидита имеют значение:

1) ушной анамнез;

2) снижение слуха на стороне поражения;

3) нависание задне-верхней стенки костного наружного слухового прохода;

4) наличие признаков воспаления и деструкции на рентгенограммах височной кости со стороны больного уха.

Лечение мастоидита – хирургическое. Оно состоит в широком

вскрытии всех пораженных полостей сосцевидного отростка в пределах треугольника Шипо (рис. 7). Образовавшаяся единая общая полость постепенно закрывается вторичным натяжением (рис. 8). При большой послеоперационной полости для ускорения процесса заживления производят мастоидопластику, т.е. закрытие полости лоскутом на ножке, взятым из мягких тканей височной области.

При антрите, если повторные антропункции с введением антибиотиков не приводят к выздоровлению, производят антротомию. После заушного разреза мягких тканей антрум вскрывают и выскабливают острой ложкой. Необходимо назначение медикаментозных средств для стимуляции защитных сил организма, борьбы с токсикозом и обезвоживанием.

Хирургическое лечение зигоматицита включает, кроме обычной мастоидотомии, вскрытие пораженных клеток основания скулового отростка.

При шейно-верхушечном мастоидите вскрытие клеток сосцевидного отростка дополняют резекцией верхушки отростка и дренированием гнойника мягких тканей шеи.

Лечение петрозита заключается в широком вскрытии сосцевидного отростка, обеспечивающем дренирование клеток верхушки пирамиды в мастоидальную полость и назначении активной противовоспалительной терапии. При недостаточном клиническом эффекте производят сложную операцию – вскрытие гнойника в области верхушки пирамиды.

Тема II: Хронический гнойный отит. Тимпанопластика.

Вопросы.

1) Этиология и патогенез хронического гнойного среднего отита.

2) Патологическая анатомия.

3) Хронический гнойный мезотимпанит.

4) Хронический гнойный эпитимпанит: клиника, диагностика и лечение.

5) Патоморфоз хронического гнойного среднего отита.

6) Поражения лицевого нерва при гнойных средних отитах, диагностика периферических и центральных поражений, лечение.

7) Тимпанопластика.10

Дата добавления: 2014-01-11