Потеря сознания. Кома

Комой называется бессознательное состояние, когда отсутствуют реакции на внешние раздражители. Сознание нарушается при недостаточности поступления кислорода, нарушениях кровообращения и отеке мозга. Кома является следствием поражения нервной системы. Различают комы первичного церебрального происхождения (генеза) (кома апоплексическая, травматическая или вследствие опухолевого роста) и вторичного генеза (коматозное состояние, связанное с заболеваниями внутренних органов или эндокринных желез).

Коматозные состояния могут возникать в результате токсического воздействия (кома алкогольная или вызванная снотворными препаратами); под влиянием физических факторов (кома холодовая, тепловая, лучевая, при поражении электрическим током). Комы инфекционного генеза (при энцефалитах, менингитах) развиваются относительно медленно. Внезапное развитие комы свойственно сосудистым нарушениям.

Признаки. В прекоматозном состоянии и легких случаях комы больной напоминает спящего: он лежит с закрытыми глазами, но его можно разбудить: он может открыть глаза, ответить, но затем опять погружается в сонливое состояние. Нередко возникает непроизвольное мочеиспускание. В более тяжелых случаях больного нельзя разбудить, хотя болевая чувствительность еще сохранена. Могут наблюдаться мышечные подергивания и судороги, но нарушения глотания, дыхания и сердечной деятельности отсутствуют. При глубокой коме больной не реагирует на любое раздражение, бледен; нарушено глотание, появляются судороги, расстройства дыхания (неравномерное дыхание) и сердечной деятельности, вплоть до полной их остановки.

Оказание первой медицинской помощи. Для правильного оказания помощи важно выяснить причину комы, хотя это удается далеко не всегда. При любом коматозном состоянии надо предоставить больному полный покой, не пытаясь привести его в сознание и разбудить. При судорогах поддерживают голову, при рвоте и хрипящем дыхании поворачивают ее на бок и максимально запрокидывают, предупреждая западение языка. При скоплении слизи и рвотных масс в глотке необходимо очистить глотку и полость рта. Одновременно с вышеперечисленными мероприятиями нужно вызвать скорую медицинскую помощь.

Д и а б е т и ч е с к а я к о м а. При сахарном диабете могут возникнуть два вида комы: гипер- и гипогликемическая.

При переедании углеводов, введении недостаточной дозы или не сделанной вовремя инъекции инсулина, иногда при волнении повышается количество в крови сахара, что ведет к развитию гипергликемической комы (гипергликемия − повышенное содержание сахара в крови). Предшествуют этому слабость, жажда, рвота, головная боль, потеря аппетита. Развивается она постепенно, появляются кожный зуд, бледность, сонливость, ослабление пульса, шумное дыхание, запах гнилых яблок (ацетона) изо рта.

Если больной получил инсулин, но не принял пищи, у него может резко понизиться количество сахара в крови и развиться гипогликемическая кома (гипогликемия − пониженное содержание сахара в крови). Такая кома возникает внезапно: отмечаются слабость, сонливость; кожа бледнеет, выступает обильный пот, пульс учащен, дыхание поверхностное; наблюдается дрожание конечностей, возможны полная потеря сознания и судороги.

Оказание первой медицинской помощи. Если больной принимает инсулин, надо выяснить, когда прием этого лекарства был в последний раз.

Если обнаружен большой перерыв в лечении инсулином, необходимо вызвать медицинского работника для введения этого препарата. При коматозном состоянии, наступившем вскоре после введения инсулина, больному дают несколько глотков воды с разведенными в ней тремя ложками сахара, а через несколько минут дают сахар повторно. Ввиду того, что более квалифицированные меры помощи могут быть проведены только медицинскими работниками, надо вызвать «скорую помощь» или как можно быстрее доставить больного в медицинское учреждение.

Уремическая кома развивается при хроническом заболевании почек вследствие накопления в крови веществ, обычно выводимых с мочой. Ей предшествуют головные боли, отеки и ряд других симптомов. Первая помощь заключается в быстрой доставке больного в стационар.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) − это объединенное понятие, которое включает повреждение покровов черепа и содержания черепной коробки − вещества мозга, черепных нервов, кровеносных сосудов, ёмкостей (желудочков мозга), которые содержат церебральный ликвор, а также ликворопроводящих путей.

Различают три вида ЧМТ: сотрясение (комоция), ушиб (контузия) и сдавление головного мозга.

Диагностика. Сотрясение головного мозга характеризуется потерей сознания от нескольких секунд до 30 мин. После возобновления сознания наблюдаются слабость, головная боль, тошнота, возможна рвота, бурная реакция на раздражители (свет, звук); неадекватное поведение и оценка своего состояния своего состояния (возможен отказ от госпитализации). Ретроградная амнезия.

Ушиб головного мозга возникает на фоне сотрясения и характеризуется наличием общемозговой и очаговой симптоматика.

Различают три степени тяжести.

1. Легкая степень. Потеря сознания длится от нескольких минут до 1−2 час. Возможно возобновление сознания уже на догоспитальном периоде. Асимметрия рефлексов. Парез мимических мышц. Возможно нарушение дыхания в результате западания нижней челюсти или аспирации рвотных масс.

2. Средняя степень. Потеря сознания длится от десятков минут до нескольких часов. В дальнейшем − вялость, сонливость, оглушенность. Возможно психоэмоциональное возбуждение. Нарушения зрачковых, реакций, глазодвигательные нарушения, нистагм − непроизвольные дрожащие движения глазных яблок. Выражены менингеальные симптомы. Повышение АД, тахикардия или тенденция к брадикардии. Возможны нарушения дыхания или выражена одышка.

3. Тяжелая степень. Потеря сознания длится от нескольких часов до нескольких суток или даже недель. Пострадавший не состоянии контактировать, может лишь открывать глаза на громкий крик или болевые раздражители. Наблюдаются глазодвигательные нарушения (косоглазие, плавательные движения глазных яблок, иногда асимметричны; нарушения реакций зрачков, размера и формы зрачков). Характерное изменение тонуса мышц, положения конечностей (повышение тонуса сгибателей рук и разгибателей ног, повышения тонуса сгибателелей одной руки и разгибателей другой, повышение тонуса разгибателей рук и ног, симметричное снижение мускульного тонуса вплоть до атонии), асимметрия глубоких рефлексов, патологические признаки на стопах. Выраженность менингеальной симптоматики на ранних этапах не отражает степень тяжести ЧМТ.

Возможным является развитие судорожного синдрома. Нарушение дыхания характеризуется изменением ритма и глубины дыхательных движений и отвечает глубине потери сознания. Может развиваться гипер- или гиповентиляция, периодизация дыхания или появление периодов апноэ. Нарушения гемодинамики, как правило, сопровождаются повышением АД, брадикардией или тахикардией. В случае тяжелого ушиба с повреждением структур ствола головного мозга может развиться артериальная гипотензия, обычно в сочетании с атонической запятой и выраженной депрессией дыхания.

Сдавление головного мозга возникает на фоне сотрясения и ушиба. Чаще сопровождается развитием внутричерепной гематомы, реже − сдавлением мозга обломками костей черепа или отеком головного мозга, который развивается постепенно. Характерен синдром внутричерепной гипертензии. Характерным является контралатеральний гемипарез (на противоположной стороне поражения мозга), гомолатеральний медриаз (расширение зрачков) на одноименной стороне поражения, который совмещается с асимметрией глазных рефлексов, брадикардия, очаговыми эпелептическими припадками (пароксизмы). Иногда возникает «светлый» промежуток, который характеризуется непродолжительным прояснением сознания и уменьшением неврологической симптоматики (от нескольких часов до 2 суток после травмы).

Неотложная медицинская помощь:

1. В случае сотрясения головного мозга неотложная медицинская помощь на догоспитальный периоде не нужна.

При условии значительного возбуждения:

внутривенное введение 2-4 мл 0,5% раствора седуксена (реланиума, сибазона); обязательная транспортировка в неврологическое отделение.

2. В случае ушиба мозга и сдавления головного мозга: обеспечение доступа к вене; при условии развития терминального состояния − сердечно-легочная реанимация.

3. В случае декомпенсации кровообращения: внутривенное капельное введение реополиглюкина, коллоидных растворов; при необходимости − дофамин, 200 мг в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида или любого другого коллоидных растворов внутривенно, со скоростью, которая обеспечивает поддержание систолического АД на уровне 120-140 мм рт. ст.; глюкокортикоидны − преднизолон (90- 150 мг) или дексазон (12-16 мг) внутривенно.

4. В случае обморока:

обзор и механическая очистка ротовой полости от крови, слизи, посторонних тел и рвотных масс; введение воздухопровода Гведела или выдвижения нижней челюсти вперед и удерживание ее для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей; в случае не возможности самостоятельного дыхания и развития дыхательной недостаточности проведение ИВЛ с помощью лицевой маски и дыхательного мешка, 10−12 дыханий за 1 мин.

5. В случае психомоторного возбуждения, судорог: подкожное введение 0,1% раствора атропина (0,5−1,0 мл); внутривенное введение тиопентала натрия (3−5мг/кг) или седуксена (10−15 мг), или 20% раствора натрия оксибутирата (15−20 мл); во время транспортировки необходимо контролировать дыхание.

6. В случае болевого синдрома: внутримышечное или внутривенное (медленно) введение 50% раствора анальгина (4 мл), 1−2% раствора димедрола (2 мл) и (или) 0,5% раствора трамадола (2−4 мл 200−400 мг) или другого ненаркотического анальгетика в соответствующих дозах. Опиаты не вводить!

7. При наличии ран у пострадавшего или внешних кровотечений из них − обработка раны и ее краев антисептиком и наложение асептической повязки, возвышенное положение пострадавшего, остановка кровотечения пальцевым прижатием.

8. Транспортировка в стационар, который имеет нейрохирургическое отделение. В случае критического состояния − в отделение интенсивной терапии или реанимации.

Спинальная травма чаще всего возникает в случае избыточного сгибания или переразгибания позвоночника в наиболее подвижных местах, что наблюдается среди пловцов, в результате падения из высоты на спину, в случае авто- и мототравмы, сильного прямого удара сзади.

Диагностика. Анамнестические данные: боль в точке действия травмирующей силы во время пальпации по линии остистых отростков, болезненность при условии мягкой осевой нагрузки на позвоночник. Нарушение движений в верхних и нижних конечностях, ощущение онемения, покалывание в одной из рук, выпадение тактильной и болевой чувствительности в кистях и стопах. При наличии сочетанной травмы органов грудной полости (пневмо-, гемоторакс) − нарастающая дыхательная недостаточность, а при наличии травмы органов брюшной полости − клиническая картина острой кровопотери и травматического шока.

Дифференциальный диагноз. Спинальную травму следует отличать от острого грудного и пояснично-крестцового радикулита, вывиха межпозвонковых дисков.

Неотложная медицинская помощь.

Основные принципы: лечение сопутствующих опасных для жизни повреждений, возобновления свободной проходимости дыхательных путей, а в случае острой дыхательной недостаточности − ИВЛ. Обезболивание, транспортная иммобилизация, поддержка сниженного периферийного сосудистого тонуса, как можно более ранняя глюкокортикоидная терапия метилпреднизолоном.

Дата добавления: 2014-11-06