Хронические лейкозы лимфоцитарного происхождения

Эти формы разделяются на две группы: первую составляют хронический
лимфолейкоз и примыкающий к нему лимфоматоз кожи (болезнь Сезари),
вторую — парапротеинемические гемобластозы.

1. Хронический лимфолейкоз, встречающийся обычно у лиц
среднего и пожилого возраста, в ряде случаев у членов одной семьи, разви-
вается из В-лимфоцитов и отличается длительным доброкачественным тече-

Рис. 183. Костный мозг при хроническом лимфолейкозе. Опухолевые лимфоциты.

Рис. 184. Хронический лимфолейкоз. Вдоль аорты видны пакеты увеличенных лимфати-
ческих узлов.

нием. Содержание лейкоцитов в крови резко увеличивается (до 100000 в
1 мкл), среди них преобладают лимфоциты. Лейкозные инфильтраты из опу-
холевых лимфоцитов наиболее выражены в костном мозге, лимфатических уз-
лах, селезенке, печени, что ведет к увеличению этих органов. Опухолевые В-
лимфоциты вырабатывают крайне мало иммуноглобулинов. В связи с этим
гуморальный иммунитет при хроническом лимфолейкозе резко угнетен,
у больных часты осложнения инфекционной природы.

Для этой формы лейкоза характерно развитие и аутоиммунных ре-
акций, особенно аутоиммунных гемолитических и тромбоцитопенических
состояний.

На фоне доброкачественного течения хронического лимфолейкоза воз-
можны бластный криз и генерализация процесса, что приводит в ряде
случаев к летальному исходу. Однако чаще больные умирают от инфекции
и осложнений аутоиммунного характера.

На секции основные изменения находят в костном мозге, лимфатиче-
ских узлах, селезенке, печени и почках.

Костный мозг плоских и трубчатых костей красного цвета, но в от-
личие от миелоидного лейкоза в диафизах трубчатых костей среди красного
костного мозга встречаются участки желтого цвета. При гистологическом ис-
следовании в ткани костного мозга обнаруживаются очаги разрастания опу-
холевых клеток (рис. 183). В крайних случаях вся миелоидная ткань костного
мозга вытесняется лейкозным лимфоцитарным инфильтратом и остаются со-
хранными лишь небольшие островки миелоидного кроветворения.

Лимфатические узлы всех областей тела резко увеличены, сли-
ваются в огромные мягкие или плотноватые пакеты (рис. 184). На разрезе они

Рис. 185. Лейкозная инфильтрация
печени при хроническом лимфо-
лейкозе.

сочные, бело-розовые. Уве-
личиваются размеры мин-
далин, групповых и соли-
тарных лимфатических фол-
ликулов кишечника, которые
также представляют собой
сочную бело-розовую ткань.
Увеличение лимфатических
узлов и лимфатических обра-
зований связано с лейкозной
их инфильтрацией, которая
ведет к резкому нарушению структуры этих органов и тканей; нередко
лимфоциты инфильтрируют капсулу лимфатических узлов и окружающие их
ткани.

Селезенка достигает, значительных размеров, масса ее увеличивается
(до 1 кг). Она мясистой консистенции, красного цвета на разрезе; фолликулы
сохранены или теряются в пульпе. Лейкозный лимфоцитарный инфильтрат
охватывает прежде всего фолликулы, которые становятся крупными и сли-
ваются. Затем лимфоциты разрастаются в красной пульпе, стенках сосудов,
трабекулах и капсуле селезенки.

Печень увеличена, плотновата, на разрезе светло-коричневая.-Нередко
с поверхности и на разрезе видны мелкие серо-белые узелки. Лимфоцитарная
инфильтрация происходит, главным образом по ходу волокнистой капсулы
(рис. 185). Гепатоциты находятся в состоянии белковой или жировой дистро-
фии.

Почки увеличены, плотноваты, серо-коричневого цвета. Лейкозная ин-
фильтрация их бывает столь резко выражена, что стуктура почек на разрезе
не выявляется.

Лейкозная лимфоцитарная инфильтрация отмечается также во многих ор-
ганах и тканях (средостение, брыжейка, миокард, серозные и слизистые обо-
лочки), причем она бывает не только диффузной, но и очаговой с образова-
нием различных размеров узлов.

Описанные изменения, свойственные хроническому лимфолейкозу, могут
быть дополнены при развитии инфекционных осложнений (напри-
мер, пневмонии) и гемолитических состояний (развитие гемолити-
ческой желтухи, общего гемосидероза). Кроме того, следует иметь в виду,
что, помимо генерализованного поражения лимфатических узлов, умеренного
увеличения селезенки и печени, при хроническом лимфолейкозе встречаются
случаи, когда находят резкое увеличение лишь определенных групп
лимфатических узлов (например, средостения, брыжеечных, шейных,
паховых). В таких случаях возникает опасность сдавления соседних органов
(например, сдавление сердца, пищевода, трахеи при поражении лимфатиче-
ских узлов средостения; сдавление воротной вены и ее разветвлений с разви-
тием портальной гипертензии и асцита при поражении лимфатических узлов
брыжейки и ворот печени).

2. Лимфоматоз кожи, или болезнь Сезари, является свое-
образной формой хронического лимфолейкоза, которая характеризуется ин-
фильтрацией опухолевыми Т-зависимыми лимфоцитами прежде всего кожи.
Со временем в процесс вовлекается костный мозг, в крови увеличивается со-

Рис. 186. Миеломная клетка.
Электронограмма: резко расши-
ренные канальцы эндоплазмати-
ческой сети (ЭС) заполнены
скоплениями белка — парапро-
теина. Я — ядро, х 23 000.

держание лейкоцитов, появляются характерные клетки (клетки Сезари), увели-
чиваются периферические лимфатические узлы, селезенка.

3. Парапротеинемические лейкозы (гемобластозы) объ-
единяют опухоли, исходящие из клеток В-лимфоцитарной системы (предше-
ственники плазматических клеток), с функцией которых, как известно, связаны
реакции гуморального иммунитета. Главной особенностью парапротеинеми-
ческих гемобластозов, которые называют также злокачественными
иммунопролиферативными заболеваниями, является способ-
ность опухолевых клеток синтезировать о д н о р о д н ы е, и м м у ног л о б у -
лины или их фрагменты — парапротеины (Plg — патологические, или
моноклоновые, иммуноглобулины). Патология иммуноглобулинов определяет
как клиническое, так и морфологическое своеобразие парапротеинемических
гемобластозов, к которым относят миеломную болезнь (плазмоцитому), пер-
вичную макроглобулинемию (Вальденстрема) и болезнь тяжелых цепей
(Франклина).

Наибольшее значение среди парапротеинемических гемобластозов имеет
миеломная болезнь.

Миеломная болезнь (плазмоцитома) — довольно распространенное
заболевание, описанное впервые О. А. Рустицким (1873) и Калером (1887).
В основе заболевания лежит разрастание опухолевых клеток лимфоплазмоци-
тарного ряда — миеломных клеток (рис. 186) как в костном мозге, так
и вне его. Миеломатоз костного мозга ведет к разрушению костей.

В зависимости от характера миеломных клеток различают п л а з м о -
цитарную, п л аз мо бл астну ю,_: полиморфноклеточную и
мелкоклеточную миеломы (А. И. Струков). Полиморфноклеточную
и мелкоклеточную миеломы относят к низкодифференцированным опухолям.

Миеломные клетки секретируют, п а р а п р о т е и н ы, которые обнаруживаются в крови
и моче больных, а также в самих миеломных клетках. В связи с тем что при плазмоцитоме в сы-
воротке крови и в моче биохимически обнаруживают различные виды патологических иммуно-
глобулинов, различают несколько б и о х и ми чес к и х вариантов миеломы (А-, D-, Е-
миелома, миелома Бенс-Джонса). Обнаруживаемый в моче белок Бенс-Джонса является одним
из видов парапротеина, секретируемого миеломной клеткой, он свободно проходит клубоч-
ковый фильтр почек, так как обладает крайне малой молекулярной Массой.

Обычно миелома протекает по алейкемическому варианту, но возможно
и наличие в крови миеломных клеток.

Выделяют несколько морфологических форм миеломной болез-
ни: 1) солитарная плазмоцитома (костная и внекостная); 2) множественная,
или генерализованная, плазмоцитома (диффузная, диффузно-узловая и множе-
ственно-узловая).

Солитарная плазмоцитома характеризуется образованием опу-
холевого узла в костях (костная плазмоцитома) или вне костной системы
(внекостная плазмоцитома, например в легких). При множественной,
или генерализованной, плазмоцитоме опухолевый процесс локализует-
ся в костном мозге и костях. При этом миеломная инфильтрация костного
мозга может 'быть диффузной и сочетаться с остеопорозом (диффузная
форма), на фоне диффузного миедоматоза костного мозга могут появлять-
ся опухолевые узлы (диффузно-узловая форма) или при множе-
ственных опухолевых узлах в костях диффузная миеломноклеточная инфиль-
трация отсутствует (множественно-узловая форма).

Разрастание миеломных клеток отмечается чаще в плоских костях
(ребра, кости черепа) и позвоночнике, реже в трубчатых костях
(плечевая-, бедренная кость). Оно ведет к деструкции костной ткани (рис.
187). В участках разрастания миеломных клеток в просвете центрального ка-
нала остеона;или в костной балке под эндостом костное вещество становится
мелкозернистым, затем разжижается, в нем появляются остеокласты и эндост
отслаивается. Постепенно вся костная балка превращается в так называемую
жидкую кость и полностью рассасывается, каналы остеонов становятся широ-
кими. Развивается «пазушное рассасывание» кости, которое объясняет харак-
терный для миеломной болезни остеолизис и остео пороз-
образование гладкостенных, как бы штампованных дефектов при отсутствии
или очень слабо выраженном костеобразовании. Кости становятся ломкими,
чем объясняются частые переломы при миеломной болезни.

В связи с разрушением костей при миеломе развивается гиперкальциемия,
с которой связано частое развитие известковых метастазов.

Помимо костного мозга и костей, миеломноклеточная инфильтрация по-
чти постоянно отмечается во внутренних органах: селезенке лимфати-
ческих узлах, печени, почках, легких и др.

Ряд изменений при миеломной болезни связан с секрецией опухолевыми
клетками парапротеина. К ним относятся: 1) амилоидоз (пара-
амилоидоз); 2) отложение в тканях амилоидоподобных и кри-
сталлических веществ; 3) развитие парапротеинемиче-
ского отека, или п а р а п ро теи н о з а органов (парапротеиноз миокар-
да, легких, парапротеинемический нефроз), что сопровождается их функцио-
нальной недостаточностью. Наибольшее значение среди парапротеинемиче-
ских изменений имеет парапротеинемический нефроз, или мие-
ломная неф ропат и я, которая является причиной смерти '/з больных
миеломой. В основе парапротеинемического нефроза лежит «засорение» почек
парапротеином Бенс-Джонса (см. рис. 187), ведущее к склерозу мозгового,
а затем коркового вещества и сморщиванию почек (м и е л о м н ы е смор-
щенные почки). В ряде случаев парапротеинемический нефроз сочетается
с параамилоидозом почек.

При миеломной болезни в связи с накоплением парапротеинов в крови,
белковыми стазами в сосудах развиваются своеобразный синдром повы-
шенной вязкости и парапротеинемическая кома.

В связи с иммунологической беззащитностью при плазмоцитоме нередки
воспалительные изменения (пневмония, пиелонефрит), которые
возникают на фоне тканевого парапротеиноза и являются выражением
аутоинфекции.

Рис. 187. Миеломная болезнь.

а - позвоночник на распиле - кровоизлияния в межпозвоночные диски; б - рентгенограмма того же
позвоночника: остсопороз; в-гистологическая картина: инфильтрация миеломными клетками; г -
кости черепа с множественными, как бы штампованными дефектами костного вещества; д - пазушное
рассасывание костной балки; е - парапротеинемический нефроз, скопление белковых масс в просвете
канальцев почки; ж — миеломатоз ребер.

Первичная макроглобулинемия — редкое заболевание, которое
впервые описано Вальденстремом в 1944 г. Это одна из разновидностей хро-
нических лейкозов лимфоцитарного происхождения, при которой опухолевые
клетки секретируют патологический макроглобулин — IgM. Для заболевания
характерно увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов, что связано
с лейкозной инфильтрацией их. Деструкция костей встречается редко. Весьма
типичен геморрагический синдром, развивающийся в связи с гиперпротеине-
мией, резким повышением вязкости крови, функциональной неполноцен-

ностью тромбоцитов, замедлением кровотока и стазами в мелких сосудах.
Наиболее частыми осложнениями являются геморрагии, парапротеинемиче-
ская ретинопатия, парапротеинемическая кома; возможен амилоидоз.

Болезнь тяжелых цепей описана Франклином в 1963 г. Опухо-
левые клетки лимфоплазмоцитарного ряда продуцируют при этом заболева-
нии своеобразный парапротеин, соответствующий Fc-фрагменту тяжелой цепи
IgG (отсюда и название болезни). Как правило, наблюдается увеличение лим-
фатических узлов, печени, селезенки в результате инфильтрации этих органов
опухолевыми клетками. Изменения костей отсутствуют, поражение костного
мозга не является правилом. Больные умирают от присоединившейся инфек-
ции (сепсис) в связи с гипогаммаглобулинемией (синдромом недостаточности
антител).

Хронические лейкозы моноцитарного происхождения

К этим лейкозам относят хронический моноцитарный лейкоз и гистиоци-
тозы.

1. Хронический моноцитарный лейкоз возникает обычно
у людей пожилого возраста, течет длительно и доброкачественно, иногда
с увеличением.селезенки, но без нарушения костномозгового кроветворения.

'Однако заканчивается этот лейкоз обычно бластным кризом с. разрастанием
бластных клеток в костном мозге, появлением их в крови и внутренних
органах.

2. Гистиоцитозы (гистиоцитоз X) объединяют группу так назы-
ваемых пограничных лимфопролиферативных заболеваний кроветворной тка-
ни. К ней относят эозинофильную гранулему, болезнь Леттерера — Зиве, бо-
лезнь Хенда — Шюллера — Крисчена (некоторые авторы включают послед-
нюю в группу болезней накопления).

Дата добавления: 2014-11-20