КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Скоротлива діяльність матки
Причини настання пологової діяльності. ЛЕКЦІЯ 5 Фізіологія пологів Пологи — складний фізіологічний процес, який полягає у зганянні життєздатного плода і його оболонок з порожнини матки. Розрізняють 3 фази пологового процесу: 1) підготовка матки до пологів («дозрівання» шийки матки, зростання частоти й інтенсивності скорочень матки); 2) безпосередньо пологи — координовані мимовільні ефективні скорочення матки, прогресивне згладжування і розкриття шийки матки, просування і народження плода і його оболонок; 3) післяпологові скорочення й інволюція матки.Фізіологічні пологи настають у середньому після 10 акушерських місяців (280 днів, або 40 тижнів) вагітності, коли плід стає зрілим і цілком здатним до позаутробного існування. - термін родів установлюється: по послідних місячних + 7 днів – 3 місяці; дата запліднення; перша явка у ж/к в ранні терміни; по рухах плода; по даних обєктивного дослідження і по даних УЗД. В залежності від терміну гестації її розділяють: у звязку із перериванням – до 21 дня міні аборт; до 12 тижнів ранній аборт – від 12 до 28 тижнів пізній аборт, до 37 тижнів предчасні пологи, до 41 тижня роди, а дальше запізнілі роди. Вони є стрімкі і затяжні. Механізм ініціації пологів повністю не визначено. Важлива роль у розвитку пологової діяльності належить нейрогуморальним і гормональним системам вагітної, фетоплацентарного комплексу, біофізичним і морфологічним механізмам. Наприкінці вагітності й на початку пологів у жінки переважають процеси гальмування в корі великого мозку і підвищення збудливості підкіркових структур (гіпоталамо-гіпофізарної системи, лімбічного комплексу), спинного мозку. У вагітних формується основа пологової домінанти, яка характеризується посиленням реакцій на інтероцептивні подразники з шийки матки і ослабленням або відсутністю реакцій на екстероцептивні подразники, що є необхідною умовою для неускладненого перебігу пологів.
Матка має симпатичну, або адренергічну (переважно тіло), і парасимпатичну, або холінергічну (переважно шийка), іннервацію. У тілі матки існують здебільшого α і β-адренорецептори, в нижньому сегменті — М-холіно- і Д-серотонінорецептори, в шийці матки — хемо-, механо- і барорецептори. Активація а-адренорецепторів здійснюється за допомогою естрогенів, ка-техоламінів, а також простагландинів, окситоцину, серотоніну, гістаміну, кі-нінів та інших біологічно активних речовин тономоторної дії, рівень яких зростає у сироватці крові матері перед пологами. β-адренорецептори чинять протилежну дію на міометрій (зниження тонусу, збудливості та скоротливої діяльності матки) і підлягають впливу прогестерону. Протягом останніх двох тижнів перед пологами підвищується рівень естрогенів і знижується рівень прогестерону в крові матері (усунення про-гестеронової блокади міометрія). Зменшення продукції прогестерону призводить до активізації спонтанної маткової активності. Естрогени сприяють підвищенню рівня норадреналіну в крові, який утворюється з дофаміну за допомогою нейрогормонів — ендорфінів. Ендорфіни (опіатоподібні речовини) виділяються нервовими клітинами головного мозку і підвищують толерантність до болю (ендогенне знеболювання) під час пологів. Під впливом естрогенів відбувається зростання м`язової та сполучної тканин міометрія, збільшення синтезу глікогену, макроергів (АТФ), сенсибілізація матки до речовин тономоторної дії. Змінюючи проникність клітинної мембрани для іонів калію, натрію і кальцію, вони змінюють співвідношення електролітів у міометрії. Під впливом естрогенів збільшується концентрація іонів калію у клітинах, змінюється мембранний потенціал спокою і підвищується чутливість клітин міометрія до подразнення. Через систему нуклеїнових кислот естрогени активують синтез скоротливого білка міометрія — актоміозину, катехоламінів, активують холінергічну систему, пригнічують активність окситоцинази та моноамінооксидази, що руйнують окситоцин, серотонін і катехоламіни.
Поперемінне збудження адрено- і холінорецепторів на мембранах міометрія зумовлює скорочення поздовжньо розташованих м`язових пучків тіла матки й активне розслаблення циркулярних волокон нижнього маткового сегмента, що забезпечує поступове згладжування і розкриття шийки матки й просування плода через пологовий канал. Збільшенню вмісту естрогенів сприяє підвищення рівня кортизолу в крові матері й плода перед пологами. Прогестерон підвищує мембранний потенціал, блокує транспорт іонів натрію, стабілізує клітинну мембрану. Механізм розслаблювальної дії прогестерону на міометрій зумовлений його гіперполяризуючим впливом на мембрани клітин, що сприяє гальмуванню проникнення імпульсів збудження від однієї м`язової клітини до іншої. Зниження рівня прогестерону в крові може запобігати розвитку скорочень матки. Фармакологічні інгібітори прогестерону (міфепристон) спричиняють викидень або зростання чутливості ендометрія до утеротоників. Але призначення прогестерону для профілактики або припинення передчасних пологів є неефективним. Окситоцин — нонапептид, який синтезується надзоровим (nucl. supraopticus) і пришлуночковими (nucl. paraventriculares) ядрами гіпоталамуса, а потім транспортується по аксонах до задньої частки гіпофіза, було відкрито в 1909р., із 1911 р. його застосовують в практичному акушерстві для стимуляції пологової діяльності. Зростанню кількості окситоцинових рецепторів у міометрії сприяє підвищення концентрації естрогенів. Окситоцин збуджує а-адре-норецептори тіла матки і пригнічує β -адренорецептори, активність холі-нестерази, підвищує збудливість клітинної мембрани, сприяє скупченню ацетилхоліну, який є синергістом окситоцину.
Катехоламіни — медіатори нервової системи — підвищують скоротливу здатність матки, збуджуючи а- і гальмуючи β -адренорецептори міометрія. Мелатонін, який продукується шишкоподібним тілом (епіфізом) шляхом ацетилювання серотоніну, є антагоністом останнього і пригнічує рухову функцію матки. Циклічним змінам секреції мелатоніну властивий інтенсивні-ший його синтез уночі і менший — удень. Екскреція мелатоніну за добу перед пологами різко зменшується, що стимулює активацію серотоніну й окси-тоцину. Гіпофізарно-надниркова система плода також бере участь у розвитку пологової діяльності. Перед пологами збільшується синтез кортикотропіну передньою часткою гіпофіза плода, який стимулює синтез дегідроепіанд-ростерону (ДГЕА) наднирковими залозами. У печінці плода ДГЕА гідрокси-люється, потрапляє через пупкові судини до плаценти, де перетворюється на естріол. Естрогени синтезуються також у надниркових залозах і печінці плода. Збільшення секреції кортизолу наднирковими залозами плода сприяє перетворенню останнього в печінці на попередники естрогенів, які в плаценті перетворюються на естрогени. Вазопресин, що виробляється в гіпоталамусі й депонується гіпофізом плода, діє відповідно до окситоцину матері. Сучасні гіпотези надають перевагу простагландинам як чинникам, що сприяють підвищенню скоротливої активності матки і настанню пологів. Вважають, що синтез простагландинів активується стероїдними гормонами, зокрема естрогенами. Попередниками синтезу простагландинів є фосфоліпіди амніона і хоріона й вільні жирові кислоти (наприклад, арахідонова), що виробляються міометрієм і відпадною (децидуальною) оболонкою матки. Простагландини ініціюють пологову діяльність, спричиняючи деполяризацію мембран клітин міометрія і вивільнення зв`язаного кальцію. Простагландини також стимулюють секрецію окситоцину задньою часткою гіпофіза і сприяють інактивації прогестерону. Простагландин Е 2 (ПГЕ 2) синтезується переважно амніоном, простагландин F 2а (ПГF 2а) — васкулярним шаром міометрія і відпадною (децидуальною) оболонкою. Рецептори до простагландину Е 2 містяться переважно в шийці, до простагландину F 2а — в тілі матки, що пояснює різний механізм їх біологічної дії; ПГЕ 2 сприяє «дозріванню» шийки матки і використовується для до-пологової підготовки у випадку «незрілої» шийки матки; ПГF 2а спричиняє скорочення дна й тіла матки, і його призначають для індукції пологів за наявності «зрілої» шийки або стимуляції пологової діяльності.
Зростання внутрішньоклітинної концентрації іонів кальцію у клітинах гладких м`язів є кінцевою ланкою в ініціації скорочень матки. Розслаблення міометрія відбувається внаслідок АТФ-залежної транслокації кальцію до депо міоплазматичної сітки. Брадикінін — вазоактивний кінін. який змінює проникність мембран міометрія, стимулює а-адренорецептори і блокує β -адренорецептори, розширює-капіляри та артеріоли, знижує артеріальний тиск, підвищує місцеву швидкість кровотоку. Наприкінці вагітності в міометрії збільшується вміст скоротливого білка актоміозину, який розщеплює АТФ з виділенням енергії, необхідної для підтримання скоротливої функції матки У цьому процесі значну роль відіграють кисень залежні ферменти пентозо-фосфатного циклу катаболізму вуглеводів у еритроцитах і термостабільна лужна фосфатаза в сироватці крові. Вітаміни групи В і аскорбінова кислота беруть участь в обміні вуглеводів, окисно-відновних реакціях, сприяють відкладанню глікогену в міометрії, потенціюють дію естрогенів, ацетилхоліну й окситоцину. Таким чином, усі ці нейрогуморальні й ендокринні зміни, що відбуваються в організмі вагітної перед пологами формують пологову домінанту, яка забезпечує початок і фізіологічний перебіг пологів. Будь-які клітини міометрія мають здатність генерувати збудження у разі зменшення мембранного потенціалу. Але водієм ритму — пейсмекером — є група клітин, розміщених у ділянці дна матки ближче до правого рогу, в яких збудження виникає в першу чергу і потім поширюється на всю матку. Визначення готовності організму жінки до пологів Протягом останніх 1,5—2 тижнів вагітності в організмі жінки відбуваються зміни, які готують її до пологів і є найбільш виразними в статевих органах. Тому готовність організму до пологів найточніше визначають за структурними змінами шийки матки (показники її «зрілості»). Серед додаткових методів слід зазначити цитологічне дослідження піхвових мазків, окситоциновий нестресовий і мамарний тести. Тіло і шийка матки, дві частини одного органа, зазнають різних змін протягом вагітності та пологів, їх координація і синхронізація забезпечують сприятливі наслідки для матері і плода. Міометрій тіла матки протягом вагітності розтягується, тим часом шийка матки зберігається закритою. Під час пологів, навпаки, шийка матки розм`якшується, згладжується, розкривається, а дно матки активно скорочується і сприяє просуванню плода через пологовий канал. Шийка матки має такі основні структурні компоненти: м`язову оболонку, пухку колагенову сполучну тканину. Основна речовина колагенової сполучної тканини містить глікозаміноглікани. Об`єм гладких м`язів у шийці матки становить 6—25 %, і вони не відіграють помітної ролі в процесі «дозрівання» шийки. «Зрілість» шийки зростає внаслідок зменшення в ній концентрації колагену і білка. Під час вагітності в шийці матки м`язова тканина поступово частково замінюється на сполучну. Утворюються молоді колагенові волокна з великою гідрофільністю й еластичністю. Збільшення концентрації глікозаміногліканів починається з піхвової частини шийки матки і поширюється до внутрішнього зіва, який «дозріває» останнім. Комплексно оцінюють «зрілість» шийки матки шляхом піхвового обстеження вагітної, визначаючи такі показники: консистенцію шийки матки, довжину піхвової частини та каналу шийки матки, ступінь прохідності каналу, товщину стінок шийки матки, стан нижнього сегмента матки, розміщення шийки матки відносно тазової осі. За визначенням Г. Г. Хечинашвілі, розрізняють 4 ступені «зрілості» матки: «незріла», «дозріваюча», «неповністю дозріла» і «зріла». У сучасному акушерстві для оцінювання зрілості шийки матки використовується бальна шкала Бішопа. Якщо оцінка становить 0—2 бали — шийка «незріла», 3—4 бали — «не повністю дозріла» і 5—8 балів — «зріла». Прискорення «дозрівання» шийки матки відбувається введенням естрогенів (в багатьох країнах естрогени не використовуються у зв`язку з їх низькою ефективністю й побічною дією) і простагландинів (простенон, цервіпрост) у вигляді внутрішньошийкового (0,5 мг) або внутрішньопіхвового (5 мг) гелю. Окситоциновий тест (тест Смітта) полягає у визначенні мінімальної дози окситоцину, здатної спричиняти скорочення міометрія після внутрішньовенного введення. До 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5 % розчину глюкози додають 1 ОД (0,2 мл) окситоцину. Таким чином, 1 мл розчину містить 0,01 ОД окситоцину. Вагітній у положенні на боці або на спині (на кушетці) в ліктьову вену вводять 5 мл цього розчину (1 мл протягом 1 хв) і спостерігають за появою першого скорочення матки (пальпаторно або за допомогою токографії). Тест вважають позитивним (пологи настають протягом найближчих 24—48 год), якщо перше скорочення матки виникає протягом 3 хв після початку введення окситоцину. Мамарний тест (тест Лісовської) заснований на виділенні окситоцину задньою часткою гіпофіза внаслідок подразнення рецепторів соска й грудного кружальця грудної залози. У вагітної, що лежить на кушетці, спочатку протягом 10—15 хв реєструють фонову кар-діотокограму, потім механічно подразнюють соски до появи адекватних скорочень матки (3 скорочення протягом 10 хв). Мамарний тест вважають позитивним, якщо скорочення матки тривалістю 40 с виникають протягом перших З хв проведення тесту і спостерігається не менше 3 скорочень протягом 10 хв. Гіперстимуляція матки характеризується пролонгованими (понад 90 с) або частими (більше 5 протягом 10 хв) переймами, які можуть супроводжуватися пізніми децелераціями. Недоліки стресових тестів (оксито-цинового і мамарного): інвазивність, можливість гіперстимуляції матки, артеріальна гіпертензія, гіпоксія плода. Безпечнішим для матері й плода є нестресовий тест. У разі готовності організму до пологів на кардіотокограмі, яку записують протягом 40 хв, реєструються спонтанні скорочення матки, що супроводжуються реакцією серцевої діяльності плода (акцелерації або деце-лерації). Ендокринні зміни в організмі жінки перед пологами дає змогу оцінити коль-поцитологічне дослідження. Розрізняють 4 типи піхвових мазків (за 2іаоузку): І — «пізній термін вагітності», або навікулярний тип мазків, є характерним для другої половини вагітності. Переважають човноподібні й проміжні клітини (3:1), які утворюють скупчення. Лейкоцитів і слизу немає. Еозинофільних гранулоцитів — 1 %, каріопікно-тичний індекс — 3 %. Пологи очікуються не раніше ніж через 10 днів. II — «незадовго до пологів». Зменшується кількість човноподібних клітин і збільшується — проміжних (1:1); з`являються поверхневі клітини. Еозинофільні гранулоцити становлять близько 2 %, пікнотичні — 6 %. Пологи можуть розпочатися за 4—8 днів. III — «термін пологів». Переважають клітини проміжного (60—80 %) і поверхневого (25—40 %) шарів. Човноподібні клітини становлять лише З— 10 % усіх клітин. Клітини розміщуються ізольовано. Еозинофільний індекс зростає до 8 %, каріопікнотичний — до 15—20 %. З`являються лейкоцити і слиз. Пологи очікуються за 1 — 5 днів. IV — «безсумнівний термін пологів». У мазках переважають ізольовані поверхневі клітини (40—80 %). Фон мазка темний («брудний») у зв`язку зі збільшенням вмісту слизу й лейкоцитів. Еозинофільний індекс — 20 %, каріопікнотичний — 40 %. Пологи настають у період найближчих 3 днів.
Дата добавления: 2014-11-09; Просмотров: 1821; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |