Профилактика и терапия инфекционных заболеваний 3 страница

Для выявления колифагов рекомендован простой в выполнении двуслойный метод титрования бактериофагов по Грациа, в котором в качестве бактериальной культуры используются штаммы лабораторных Escherichia coli, производные от E. coli К12. Индекс для этой группе представляет собой количество бляшкообразующих единиц (БОЕ) на 1 мл, а для очищенной воды на 1 л.

В дополнение к уже упомянутым группам СПМ при санитарно-микробиологическом анализе определенных объектов на фекальное загрязнение может быть рекомендовано определение следующих групп: сальмонеллы, Clostridium perfringens, синегнойная палочка, бактероидв, кандиды, акинетобактеры, аэромонады. Для выявления этих дополнительных групп используются специальные дифференциально-диагностические среды и методические указания, узаконенные в системах санитарного надзора.

Помимо фекального загрязнения окружающей среды возможно и оральное загрязнение. В этом случае речь идет о попадании в воздух микроорганизмов из дыхательных путей человека или других высших животных. Как и в случае с фекальным загрязнением в санитарно-микробиологическом контроле воздуха используется не прямое выявление патогенов, а обнаружение санитарно-показательных микроорганизмов. Основная группа СПМ здесь одна и называется она стафилококки воздушной среды.

Указанное название следует трактовать именно с позиций санитарной микробиологии, поскольку воздух не является постоянной средой обитания ни для каких микроорганизмов, а обнаруживать в воздухе бактерии можно в момент их временного там пребывания. В атмосферном воздухе (вне жилых, производственных, лечебных и других помещений) в небольших количествах присутствуют споры бактерий и находящиеся на пылевых частицах сапротрофные бактерии в вегетативном состоянии. Такой воздух, как правило, не представляет опасности в плане распространения инфекционных заболеваний. В местах длительного пребывания людей воздушная среда существенно загрязняется мельчайшими капельками жидкости, выбрасываемыми из верхних дыхательных путей человека при разговоре, чихании, кашле. Внутри таких капель практически всегда обнаруживаются бактерии нормальной микробиоты дыхательных путей человека и потенциально могут присутствовать патогенные микроорганизмы.

Время пребывания бактерий в воздухе определяется размерами капель образующегося аэрозоля. Больше всего содержащих бактерии аэрозольных частиц образуется при чихании - одномоментно выбрасывается около 60 000 капель с диаметром от 1 до 2 000 микрометров. Крупные капли (диаметр свыше 100 мкм) имеют наибольшую скорость разлетания, преодолевают расстояние порядка 3 метров, но быстро (в течение нескольких секунд) оседают под действием силы тяжести. Таких капель образуется менее 10%, а основную массу возникающего при чихании аэрозоля составляют гораздо более опасные в санитарно-эпидемиологическом отношении капли меньшего размера. Время пребывания их в воздухе исчисляется часами, а иногда и сутками, причем находящиеся внутри таких капель бактерии достаточно долго сохраняют жизнеспособность. Аэрозоль, образующийся при кашле, менее опасен в силу меньшего количества мелких частиц, еще меньше образуется их при разговоре.

Процессы естественного оседания таких капель, а, значит, и очищения воздуха, существенно зависят от условий конкретных помещений, частоты их проветривания и проведения влажной уборки. Последнее важно потому, что при попадании осевших капель на пылевые частицы и повторном попадании этих частиц в воздух усиливается плотность бактериального загрязнения и продлевается стадия санитарного неблагополучия.

С учетом всего выше сказанного, за воздухом некоторых используемых человеком помещений устанавливается санитарный надзор, в ходе которого определяется общее микробное число и индекс стафилококков как СПМ. Наиболее простым методом определения этих показателей является седиментационный (он же метод Коха). Для его реализации залитые средой чашки Петри расставляют в помещении на высоте стола донышком вниз, после чего снимают крышки и выдерживают чашки в открытом состоянии в течение определенного времени. Обычным временем для определения микробного числа считается 10-15 минут, для определения индекса стафилококков - 40 минут. Место расположения чашек в помещении определяют исходя из его формы, для прямоугольных и квадратных помещений традиционно используется метод «конверта» - четыре чашки по углам и одна в центре. Питательной средой для определения ОМЧ является обыкновенный мясо-пептонный агар, для определения стафилококков – желточно-солевой агар. Экспонированные положенное время чашки Петри помещают в термостат на 37°С и после инкубирования в течение ночи подсчитывают количество образовавшихся колоний.

Для расчета таких показателей как ОМЧ или индекс (для воздуха они приводятся на 1м³) при седиментационном методе пользуются формулой Омелянского ОМЧ = (N · 5 · 100 · 100): (S · T), базирующейся на допущении, что при отсутствии дополнительных потоков воздуха (при естественном оседании) на поверхность площадью 100 см² в течение 5 минут оседает количество микроорганизмов, находящееся в 10 литрах воздуха. Обозначения в этой формуле следующие: N – среднее количество колоний на одной чашке Петри, S – площадь поверхности среды в одной чашке, T - время экспозиции (пребывания чашки в открытом состоянии во время отбора пробы)

Для более точного определения показателей используют специальные приборы, принцип действия которых основан на прокачивании определенного объема воздуха через прибор. При этом возможны два варианта улавливания находящихся в прокачиваемом воздухе микроорганизмов. В первом варианте воздух, проходя через имеющуюся в крышке прибора узкую щель, соударяется с поверхностью среды в чашке Петри, находящейся на вращающемся в период забора пробы столике. На этом так называемом ударно-прибивном принципе устроены прибор Киктенко, прибор Соколянского, бактериоуловитель Кротова и др. Во втором варианте воздух продувается через жидкость (как, например, в бактериоуловителе Дьяконова) или мембранный фильтр (фильтрационный принцип). В дальнейшем из жидкости делается посев на соответствующие плотные питательные среды или на такие среды переносится экспонированный фильтр.

Кроме свидетельствующих о фекальном загрязнении СПМ (иногда их называют СПМ группы I, а по терминологии проф. О.К. Поздеева СПМ группы А) и СПМ для оценки состояния воздуха (они составляют группу II или группу В), к санитарно-показательным организмам относят и те, которые не связаны в прямую с санитарно-эпидемиологическим состоянием среды. Они были введены для контроля за процессами очистки загрязненных промышленно-канализационными стоками вод и почв (что также входит в круг задач санитарной микробиологии) и составляют группу III (группу C). В нее входят протеолитические сапротрофы, аммонификаторы и нитрификаторы, аэромоносы и бделловибрионы, споровые микроорганизмы, грибы и актиномицеты.

Заканчивая описание применяемых в настоящее время принципов и методов санитарного надзора за средой, следует отметить, что с развитием молекулярно-биологических методов исследования в современной санитарной микробиологии наблюдается заметный сдвиг в сторону все большего использования прямых методов выявления патогенов в объектах окружающей среды на базе различных видов амплификации молекул ДНК. Вне всякого сомнения, за этими методами, которые стремительно совершенствуются и одновременно упрощаются в плане их практического использования, будущее. Однако в наше время их внедрение в практику работы санитарных служб ограничивается высокой стоимостью реактивов и приборного оснащения лабораторий. Поэтому даже в развитых странах классические методы санитарной микробиологии, базирующиеся на оценке санитарного состояния по СПМ, остаются основными.

Из используемых человеком природных объектов окружающей среды в первую очередь санитарному надзору подвергается вода. Санитарно-микробиологическое исследование воды зависит от степени и характера ее использования людьми, а также от источников водоснабжения. Обязательному санитарному контролю подвергаются: 1) питьевая вода централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения (так называемая водопроводная вода); 2) вода подземных и поверхностных источников централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения; 3) децентрализованная питьевая вода (из колодцев, артезианских скважин и родников); 4) вода всех типов естественных водоемов в зонах рекреации; 5) вода плавательных бассейнов с пресной и морской водой; 6) хозяйственно-бытовые сточные воды после обеззараживания и очистки.

Для каждого из перечисленных вариантов воды существуют законодательно установленные нормативы по ОМЧ и конкретным группам СПМ. В частности, для питьевой воды централизованного водоснабжения в расчете на 100 мл допускается ОМЧ 5000, ОКБ, ТКБ и колифаги должны отсутствовать. Анаэробные сульфитредуцирующие спорообразующие бактерии не должны выявляться в 20 мл. Эти показатели с определенным запасом гарантируют безопасность потребляемой воды, так как для питьевой воды из колодцев, родников и артезианских скважин допускается титр ОКБ 100 и ОМЧ 1000 КОЕ/мл.

Пресная вода, поступающая в бассейны для плавания, должна соответствовать воде централизованного водоснабжения, но в процессе эксплуатации она подвергается санитарному контролю не менее одного раза в 10 дней. Пробы отбираются с глубины 20-30 см и не менее, чем в двух точках в глубокой и мелкой части бассейна. В 100 мл воды для купания в бассейне должны отсутствовать ОКБ, ТКБ, а колифаги могут присутствовать в количестве 2 БОЕ. Для поддержания воды бассейнов в таком состоянии она периодически подвергается дезинфицирующей обработке.

Санитарные требования к воде открытых водоемов в летнее время в постсоветских странах базируются на Государственном стандарте СССР 1980 года, согласно которому вода пригодна для купания, если в 1 литре содержится не более 1000 лактозоположительных кишечных палочек (так в те времена называли БГКП, по нынешним временам это общие колиформные бактерии – ОКБ), а для занятий лодочно-парусным спортом - не более 10 000. В действующих в настоящее время в России и Беларуси санитарных нормах требования расширены как по показателям, так и по территориям. Территориально имеется в виду, что вода в водоемах в пределах населенных пунктов должна соответствовать тем же требованиям, что и вода в зонах рекреации (то есть на пляжах). Современные требования к такой воде следующие: вода не должна содержать возбудителей кишечных инфекций; жизнеспособные яйца гельминтов (аскарид, власоглава, токсокар, фасциол), онкосферы тениид и жизнеспособные цисты простейших не должны содержаться в 25 литрах; термотолерантные колиформные бактерии (ТКБ) – не более 100 КОЕ в 100 мл; общие колиформные бактерии (ОКБ) в пределах населенных пунктов не более 1000 КОЕ в 100 мл, на пляжах – не более 500 КОЕ в 100 мл; колифаги не более 10 БОЕ в 100 мл для обоих случаев. Как видно, в настоящее время требования к воде для купания стали значительно более жесткими, а, следовательно, причин для закрытия пляжей или водоемов для купания стало существенно больше.

Существенное значение в возникновении инфекционных заболеваний может иметь и почва, вследствие чего с анитарно-микробиологическое исследование почвы также является обязательным. Возбудители инфекционных болезней попадают в почву из организмов болеющих людей или животных и могут сохраняться в ней в зависимости от условий длительное время. В частности, возбудители тяжелых сальмонеллезов S. typhi, S. paratyphi A, S. schottmueleri в летнее время, находясь в почве, не теряют вирулентные свойства в среднем 2-3 недели, а иногда и 12 месяцев, возбудители дизентерии (Sh. dysenteriae, Sh. sonnei, Sh. flexneri, Sh. boydii) - 1,5-5 недель (максимально – до 9 месяцев), холерный вибрион Vibrio cholerae pv. e ltor – от одной недели до 4 месяцев, возбудители антропозоонозов Br. melitensis, Br. suis, Br. abortus (бруцеллез) и Francisella tularensis (туляремия) – от 1 недели до 2,5 месяцев, возбудитель туберкулеза М. tuberculosis –от 4 до 7 месяцев. Энтеровирусы (Poliovirus hominis, вирусы Коксаки, вирусы группы ECHO) сохраняют вирулентность от 3 до 6 месяцев.

Кроме того, почва в местах обитания людей и высших животных аккумулирует в течение длительного времени споры возбудителей газовой гангрены, столбняка и ботулизма. Практически всегда травматические клостридиозы возникают при попадании на раневые поверхности почвенных частиц, содержащих такие споры, а пищевые клостридиозы – в результате контаминации пищевых продуктов почвой при нарушении технологии их изготовления.

Исходя из этого, основными санитарно-микробиологическими показателями для почв являются ОМЧ, титр БГКП, титр анаэробных спорообразующих сульфитредуцирующих бактерий. В случаях аварийных ситуаций в системах очистки сточных вод и канализации, а также случаях массового заболевания людей к определению обычных показателей добавляют выявление энтерококков (их наличие укажет на свежее фекальное загрязнение), термофильных бактерий (укажет на загрязнение компостами из фекалиев животных и твердых бытовых отходов) и конкретных патогенных микроорганизмов, вызвавших вспышку инфекционного заболевания.

Безопасной (чистой) считается почва, в которой титры БГКП и анаэробных спорообразующих сульфитредуцирующих бактерий 1 грамм и выше, загрязненной (опасной) она становится при титрах этих СПМ 0,01 – 0,001, и чрезвычайно опасной признается, если оба титра менее 0,001.

Предупредительный санитарный надзор за состоянием почв осуществляется во время отведения земельных участков под новые населенные пункты и строительство зданий определенного назначения в уже существующих населенных пунктах. Во время текущего государственного санитарного надзора в местах постоянного проживания людей оценивается состояние естественной и искусственно созданной почвы на территориях, прилегающих к жилым и общественным зданиям и в обязательном порядке на детских и спортивных площадках. Также обязательным является санитарный анализ почв во время текущего санитарного надзора за очистными сооружениями канализации и сооружениями по утилизации и обезвреживанию твердых бытовых отходов.

Сроки анализов в ходе текущего санитарного надзора утверждаются главным санитарным врачом определенной административной единицы на основе санитарных норм и правил, принятых законодательно. В случаях возникновения аварийных ситуаций и эпидемий назначаются дополнительные мероприятия с целью выявления источников загрязнений.

Во всех случаях забор проб должен осуществляться согласно установленным инструкциям и методическим указаниям, при этом пробы должны быть показательными для всей обследуемой территории. С этой целью взятую из пяти мест на обследуемом участке почву после доставки в лабораторию тщательно перемешивают и растирают в фарфоровой ступке, удаляя при этом посторонние примеси (корни, камни и т.п.). Навески усредненной таким образом пробы вносят в заданный объем стерильной водопроводной воды или физиологического раствора и интенсивно перемешивают с целью смыва бактерий с поверхности почвенных частиц (приготавливают так называемую «почвенную болтушку»). После отстаивания полученную жидкость разводят 3-5 раз с шагом 10 и проводят определение необходимых показателей.

Воздух, как среда обитания человека, также должен соответствовать санитарным нормам. По силе и характеру воздействия воздушной среды на здоровье людей следует разделять воздух открытых пространств (так называемый атмосферный воздух) и воздух закрытых помещений. Атмосферный воздух подвергается санитарному контролю по его загрязненности газами и твердыми частицами, возникающей в основном за счет промышленно-производственной деятельности человека. С точки зрения его участия в распространении возбудителей инфекционных заболеваний он практически всегда считается чистым по сравнению с воздухом закрытых помещений.

Для жилых помещений по санитарно-микробиологическим показателям воздух считается чистым, если в расчете на 1 м³ ОМЧ меньше 3000, индекс стафилококков меньше 75, а стрептококков меньше 10. Удовлетворительно чистый воздух характеризуется ОМЧ от 3001 до 4000, индексом стафилококков 76 – 100, индексом стрептококков 11 – 40. При повышении эти показателей до 7000, 150 и 120 соответственно воздух становится слабо загрязненным, а при превышении этих цифр – загрязненным. Такие же требования к предъявляются к общественным помещениям, где люди находятся в рабочее время или во время зрелищных мероприятий.

Особое внимание микробиологической чистоте воздуха уделяется в больницах. Для больничных палат установлены разные режимы в летний и зимний периоды. В летний период воздух признается сильно загрязненным при ОМЧ больше 5000, индексе стафилококков больше 52 и индексе стрептококков больше 36. По зимнему режиму в палатах о сильном загрязнении свидетельствую ОМЧ более 7000, индекс стафилококков более 124, индекс стрептококков более 102.

Для помещений хирургических отделений вне зависимости от сезона нормы более строгие. В операционных до начала работы ОМЧ должно быть менее 500, во время работы может возрастать до 1000, индекс стафилококка до начала работы и после ее окончания - 0. В перевязочных до начала работы, как в операционных, во время работы – ОМЧ не более 2000, индекс стафилококков не более 4.

Санитарно-микробиологический контроль пищевых продуктов по вполне понятным причинам сопоставим с соответствующим контролем питьевой воды. Однако санитарные нормы для каждого производимого продукта питания и реализуемых в системе общепита блюд могут существенно различаться в зависимости от его свойств. Наиболее опасными по санитарно-микробиологическим критериям являются молоко и молочные продукты, яйца домашней птицы, мясо, рыба и продукты из них. Это связано с высокой вероятностью попадания на такие продукты патогенных и условно-патогенных бактерий из организмов животных или из почвы при несоблюдении правил заготовки сырья, транспортировки и хранения продукта. Часть таких продуктов потребитель получает без снижающей количество бактерий промышленной обработки, что повышает риск передачи возбудителей инфекционных заболеваний. Менее опасными считаются сухие продукты питания (крупы, макаронные изделия), но и для них существуют законодательно установленные санитарно микробиологические нормы, поскольку их инфицирование возможно при неправильном хранении и порче их грызунами.

Особое внимание в гигиене питания уделяют продуктам растительного происхождения, употребляемым в сыром виде. Их обсемененность возбудителями инфекционных болезней связана с почвенными загрязнениями при выращивании, сборе и транспортировке. Однако их санитарно-микробиологический контроль осуществлять считается не целесообразным, потребитель сам должен следить за чистотой употребляемых в пищу овощей и фруктов.

Для большинства пищевых продуктов промышленного производства санитарно-микробиологический контроль осуществляется производителем в ходе процессов их производства и упаковки, для чего при таких производствах существуют бактериологические лаборатории. Тем не менее, государственными службами санэпидемнадзора проводится плановое обследование поступающих в торговую сеть и хранящихся на складах пищевых продуктов.

Особое внимание обращается на соблюдение узаконенных нормативов при взятии проб, так как они должны быть показательными в отношении всей партии исследуемого продукта. Перед отправкой в лабораторию пробы помещают в соответствующую закрывающуюся тару, которая опломбируется. Транспортировку осуществляют в кратчайшие сроки, желательно с использованием сумок-холодильников. Такой же принцип в обязательном порядке соблюдается при отборе проб полуфабрикатов в кулинариях и блюд, приготовленных в предприятиях общепита.

В лабораториях пробы жидких и полужидких продуктов тщательно перемешивают. Если продукт обладает резко кислой реакцией, его подщелачивают стерильным 10% -ным раствором бикарбоната натрия до рН7,2-7,4. Крем, мороженное и сливочное масло перед посевом помещают для расплавления в водяную баню с температурой не выше 43°С. Для посевов продуктов плотной консистенции обычно приготавливают 10%-ную взвесь, для чего стерильно берут из разных мест анализируемой пробы навеску, суммарно составляющую 15 граммов, измельчают ее в гомогенизаторе или растирают в стерильной ступке, после чего добавляют 135 мл стерильного физиологического раствора или стерильной водопроводной воды. Полученную взвесь анализируют подобно жидким продуктам. В зависимости от предполагаемой обсемененности и наличия в продукте собственной микрофлоры делается необходимое количество 10-кратных разведений.

При обычном санитарно-микробиологическом анализе определяют ОМЧ и показатели для определенных групп СПМ (в основном БГКП и анаэробные спорообразующие сульфитредуцирующие бактерии), для ряда продуктов определяют наличие вспомогательных групп СПМ – стафилококков и стрептококков в мороженном, кремах для пирожных и напитков, или сальмонелл для куриного мяса и яиц. При наличии эпидемиологических указаний проводят анализ на выявление конкретных возбудителей инфекционных заболевании.

При осуществлении планового контроля предприятий общепита параллельно с исследованием пищевых продуктов может осуществляться санитарный контроль за столами для приготовления пищи, разделочными досками, используемой для приготовления пищи водой и смывов с кожи рук работников пищеблока, связанных с приготовлением и раздачей пищи.

При пищевых отравлениях посетителей пищеблока проводятся дополнительные внеплановые исследования по расширенной программе с целью выявления причин отравления или заболевания и установления вины лиц, ответственных за качество пиши в данном учреждении. При возбуждении уголовного дела в случаях смертельных исходов отравления исследования проводят специалисты судебно-медицинской экспертизы.

Несмотря на то, профилактика инфекционных заболеваний получила в 20-м веке широкое распространение, основной задачей медицины всегда было и остается лечение (терапия) заболевших.

Дата добавления: 2014-11-16