КАТЕГОРИИ: Главная Случайная страница Познавательное Новые статьи Контакты Заказать работу Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)	Столбняк ⇐ Предыдущая222324252627282930 Столбняк ( Tetanus) - это спорадическое, тяжелое, ост­рое инфекционное заболевание, проявляющееся клонико-трническими судорогами, возникающими вследствие пора­жения нейротоксином столбнячной палочки нервной сис­темы. Впервые столбняк описал Гиппократ у постели своего больного сына. Этиология. Возбудитель — подвижная, крупная анаэ­робная палочка Clostridium tetani, которая выделяет эк­зотоксин — сильнейший бактериальный яд. Токсин несто­ек и при 60 °С разрушается через несколько минут. Щело­чи, кислоты, солнечный свет быстро разрушают его. Воз­будитель может быть в вегетативной и споровой формах. Вегетативные формы неустойчивы во внешней среде и при неблагоприятных условиях они переходят в споровую, очень устойчивую форму, в почве и высохших фекалиях они сохраняются годами. Возбудитель хорошо сохраняется в мелких стоячих водоемах. Эпидемиология. Источником инфекции являются тра­воядные животные (крупный и мелкий рогатый скот, сви­ньи, мыши, крысы, кролики) и человек. Возбудитель на­ходится у них в кишечнике в вегетативной форме. Непов­режденная слизистая непроницаема для токсина. С ис­пражнениями возбудитель попадает в почву и там сохра­няется десятки лет в виде спор. Вместе с пылью из почвы споры и вегетативные формы попадают на одежду, обувь, кожу человека и при повреждении кожи и слизистых про­никают в организм человека, вызывая заболевание. Забо­левания связаны с травматизмом, особенно опасны микро­травмы нижних конечностей — ранения, уколы, занозы, приводящие к заболеванию («болезнь босых ног»). Забо­левание может развиться при ожогах, обморожениях, укусе животным, при криминальных абортах, родах на дому, при операциях на кишечнике, ухе, при трофических яз­вах, пролежнях, трещинах прямой кишки, запорах, час­тых очистительных клизмах. 1. Заболевание не оставляет иммунитета. Патогенез. Споры возбудителя, попав в ранку, прорас­тают в вегетативные формы, особенно часто, если имеются анаэробные условия (колотые или имеющие глубокие кар­маны раны, разможженные и некротизированные ткани). Вегетативные формы образуют токсины: тетаноспазмин вызывает судороги поперечно-полосатых мышц, и тетано-гемолизин вызывает гемолиз эритроцитов. Тетаноспазмин по нервным волокнам и кровеносным~сосудам достигает центральной нервной системы, поражает двигательные центры, область IV желудочка — подавляется механизм передачи возбуждения в нервно-мышечном синапсе, бло­кируется вставочный мотонейрон, и это проявляется хао­тичным прохождением импульсов на периферию, развива­ется гипертонус и судороги каждые 2-3 минуты. Рано воз­никает тоническое напряжение мышц. Поражение продол­говатого мозга приводит к остановке дыхания или пара­личу сердца. Где бы ни находилась рана — столбняк начи­нается вверху и распространяется вниз, не захватывая только мышцы кистей и стоп. Инкубационный период — от 3 до 30 дней. Клиника. Может быть короткий продромальный пери­од (слабость, общее недомогание, потливость, напряже­ние, подергивание мышц, стреляющие боли в области раны), раздражительность, головная боль. Первый клинический признак — тризм — затруднения при жевании и открывании рта вследствие напряжения жевательных мышц. Вслед за тризмом появляются судоро­ги мимической мускулатуры, «сардоническая улыбка» — губы растянуты в улыбку, а на лице выражение страда­ния. Затрудненность глотания (дисфагия) из-за региднос-ти мышц затылка и спазма мышц глотки. Постепенно на­пряжение распространяется на все мышцы в нисходящем порядке за исключением мышц стоп и кистей. В тяжелых случаях резко напрягаются мышцы спины — возникает опистотонус (голова запрокидывается, больной вытягива­ется в постели, опираясь затылком и пятками), живот:я«сак доска». Гипертонус всех мышц затрудняет движения больного, может развиться полная скованность. На фоне гипертонуса появляются мучительные, резко болезненные тетанические (клонические) судороги, которые постепенно Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции- охватывают большие группы мышц. Судороги длятся от нескольких секунд до нескольких минут. Между судорога­ми мышцы не расслабляются, больные кричат от боли. Может быть несколько десятков приступов в течение часа. Судороги возникают при прикосновении, на звук, на свет. Повышается температура тела, появляются тахикардия, одышка, повышается АД. Сознание сохраняется. Из-за судорог мышц голосовой щели возникают афония, асфик­сия, нарушается дыхание, появляется дыхательная недо­статочность из-за поражения дыхательных мышц, диаф­рагмы, дыхательного центра. Могут быть остановка дыха­ния, остановка сердца, ведущие к смерти. Может насту­пить смерть от гнойных осложнений. При благоприятном течении постепенно интервалы между судорогами удлиня­ются, а судороги становятся короче. Летальность — от 30 до 70%, у новорожденных — до 100%. Реконвалесценты могут приступить к работе толь­ко через 1—2 месяца. Компрессионная деформация позво­ночника сохраняется до 2 лет. Осложнения: — ранние осложнения — разрывы мышц, сухожилий, пе­реломы костей, вывихи в суставах, переломы нижней челюсти, вдавливание зубов в гайморовы пазухи, комп­рессионные переломы позвоночника, пневмония, жиро­вая эмболия из-за перелома трубчатых костей; — поздние осложнения—тахикардия, контрактура мышц, суставов, парезы черепных нервов, экстрасистолия. Диагностика проводится на основании клинических данных, данных эпидемиологического анамнеза. При не­обходимости проводят биологическую пробу на белых мы­шах, применяют микроскопический метод, который имеет ориентировочное значение. Лечение и уход. Больных помещают в специальный столбнячный центр или в реанимационное отделение, если пациент уже не транспортабельный. В палате дрлжна быть тишина и затемненные окна, полы нужно застелить пала- сом, одеялами, персонал должен носить мягкую обувь. Для ухода за такими больными выделяется самый опытный персонал, так как все процедуры нужно выполнять очень бережно и умело, кормят больных через зонд, должен быть индивидуальный сестринский пост. Кровать больного дол­жна быть мягкой. Персонал должен работать в маске и перчатках и не забывать о профилактике пролежней и пневмонии. Лечение комплексное и направлено на возбу­дителя, на его токсин и на замещение нарушенных жиз­ненно важных функций. Основу лечения составляют совершенная хирургическая обработка раны и иммунотерапия. Первичная хирурги­ческая обработка раны: рана должна быть чистой — про­водится иссечение раны в пределах здоровых тканей, уда­ление векротизированных тканей, инородных тел, вскры­тие слепых карманов, ревизия раны. Хирургические ма­нипуляции проводят под наркозом. Как можно раньше вводят противостолбнячную сыворотку по методу Безред­ко (дробно) от 50 до 100 тыс. МБ внутримышечно, в/в, в спинномозговой канал. Помимо сыворотки, применяют противостолбнячный гаммаглобулин 900 ME и АС (ана­токсин столбнячный) — по 0,5 мл 3 раза через 3—5 дней. Для борьбы с судорогами применяют литическую смесь (се­дуксен, анальгин, димедрол, промедол). Применяют смесь, чередуя с клизмами хлоралгидрата (1,5—2 г) на 1 клизму 4 раза в течение суток. Кроме того, применяют диазепам многократно в/в (400 мг/сутки), тиопентал натрия, гексе-нал, дроперидол, аминазин. При тяжелой форме столбня­ка и упорных судорогах назначают мышечные релаксан­ты, ИВЛ, транквилизаторы, антигистаминные препара­ты, анальгетики. Для профилактики и лечения гнойно-септических осложнений назначают антибиотики. Для ус­транения ацидоза, нарушений водно-солевого и белкового баланса вводят раствор Рингера, гидрокарбонат натрия, раствор глюкозы. Витамины группы В и С. Проводят ас­пирацию слизи и мокроты с введением муколитических       Экстренная профилактика столбняка     Предшествовавшие прививки противч столбняка \. Возраст Срок после последней прививки Применяемые препараты	АС (мл)	ПСЧИ	ПСС (ME)
Есть документы о прививках
Полный курс прививок в соответствии с возрастом	Детиичподростки	Любой срок	Не вводят	Не вводят	Не вводят
Курс плановых прививок без последней RV.	Дети и подростки	Любой срок	0,5/МЛ	Не вводят	Не вводят
Полный курс иммунизации	Взрослые	< 5 мес. > 5 мес	Не вводят 0,5 мл	Не вводят	Не вводят
Две прививки	Все возраста	< 5 мес. > 5 мес	0,5 мл 1,0 мл	Не вводят 250	Не вводят 3000
Одна прививка	Все возраста	< 5 мес. > 5 мес	0,5 мл \0мл	Не вводят 250	Не вводят 3000
Непривитые	< 5 мес. > 5 мес		Не водят 1,0 мл	250 250	3000 3000
Нет документов о прививках
Прививочный анамнез неизвестен, противопока­заний к прививкам не было	Подростки, бывшие и настоящие военнослужащие	< 5 мес. > 5 мес.	Не вводят 0,5 мл	250 Не вводят	3000 Не вводят
Остальные контингенты	Все возраста		1,0 мл

— флегмонах;

— отитах;

— проникающих ранениях, повреждениях (операциях) же­лудочно-кишечного тракта.

При проведении экстренной профилактики используют следующие иммунобиологические препараты (ИБП):

— ПСЧИ — противостолбнячный человеческий иммуно­глобулин;

— ПСС — противостолбнячная сыворотка;

— АС — анатоксин столбнячный.

При наличии лаборатории определяют титр антиток­сических антител (а/т). У пациента проводится взятие кро­ви из пальца 0,2 мл для постановки реакции РИГА. Если титр 1:160 (т.е. больше 0,1 МЕ/мл (РН)) - экстренная профилактика не проводится. Если титр 1:10; 1:20 (то есть меньше 0,01 МЕ/мл) — проводится экстренная про­филактика.

Полный курс иммунизации АС для взрослых состоит из двух прививок по 0,5 мл с интервалом в 30—40 дней, ревакцинация через 6-12 месяцев 0,5 мл АС. При сокра­щенной схеме однократно вводят 1,0 мл АС, ревакцина­ция через год — 0,5 мл АС.

Все лица, получившие активно-пассивную иммунизацию для завершения курса прививок, ревакцинируются через 6-12 месяцев 0,5 мл АС.

Введение ПСС по методу Безредко (пробно)

Так как сыворотка хранилась в холодильнике, то ее подогревают на водяной бане до 37 °С. Обязательно ставят пробу с разведенной 1:100 сывороткой (ампула маркиро­вана красным цветом), которую вводят строго в/к в ла­донную поверхность предплечья в объеме 0,1 мл. Учет реакции через 20 минут. Пробу считают отрицательной, если диаметр отека, покраснения меньше 1 см. При отри­цательной пробе вводят неразведенную сыворотку (ампула маркирована синим цветом) в объеме ОД мл подкожно в

область средней трети плеча. Учет реакции через 30 ми­нут. При отрицательной реакции (общей и местной) внут­римышечно вводят остальную дозу сыворотки. При поло­жительной в/к, п/к пробе, ПСС вводят по жизненным по­казаниям. При появлении симптомов анафилактического шока введение проводят под наркозом. Наготове всегда нужно иметь раствор адреналина 1:1000 или 5% -ный ра­створ эфедрина.

Бешенство ( Rabies — «гидрофобия») — это зоонозное ос­трое инфекционное заболевание, вызываемое вирусами, воз­никающее после укуса или ослюнения инфицированным животным, характеризующееся своеобразным энцефалитом со смертельным исходом.

Этиология. Возбудителем является вирус семейства раб-довирусов. Вирус очень патогенен для животных всех видов, для птиц и человека. Погибает от действия УФ-облу-чения, 3-5%-ной карболовой кислоты, 3%-ного хлора­мина, 3% -ного лизола и высокой температуры. Устойчив к низкой температуре. Различают вирус «дикий», кото­рый высокопатогенен для теплокровных животных, и фик­сированный вирус — получен в условиях лаборатории.

Эпидемиология. Заболевание распространено повсеместно (отсутствует на некоторых островах). Источниками ин­фекции являются в природных очагах волки, лисы, бар­суки, шакалы, еноты, летучие мыши, грызуны. Из до­машних животных — собаки, кошки, коровы, свиньи, овцы. В качестве источника человек выступает редко. Вирус появляется в слюне больного животного не ранее чем за 10 дней до развития клиники. Заражение человека проис­ходит при укусе, а также ослюнении поврежденных участ­ков кожи и слизистых оболочек. Это может осуществить­ся и через предметы, ослюненные больным животным, при разделке туш, вскрытии трупов, через предметы, загряз­ненные мозгом животных.

Патогенез. После попадания в организм вирус распрос­траняется по нервным стволам, достигая головного и спин­ного мозга, где происходит его размножение и накопле­ние. В цитоплазме клеток мозга (чаще в нейронах аммо-нова рога) образуются включения (тельца Бабеша-Негри), содержащие специфический антиген. Далее вирус прони­кает и накапливается в слюнных железах, откуда он и выделяется во внешнюю среду в течение всей болезни.

Инкубационный период — от 10 дней до 1 года, наибо­лее короткий при укусе в голову, шею (особенно у детей).

Клиника. Выделяют три стадии болезни: продромаль­ную (предвестников), возбуждения и параличей.

В первой стадии у больного появляются зуд, тянущие боли в месте укуса и по ходу нервов, жжение, гипересте* зия кожи. Рубец на месте укуса становится болезненным. Температура тела - 37,5-38 °С, появляются головная боль, беспричинная тревога, бессонница, страшные сновидения,

тоска, мысли о смерти, раздражительность, депрессия, замкнутость. Отмечаются сухость во рту, отсутствие аппе­тита, запоры, тошнота, рвота, повышенная потливость. Эта стадия длится 1—3 дня.

Стадия возбуждения характеризуется гидрофобией (во­добоязнь): при попытке пить, при виде воды, звука лью­щейся воды и даже на слово «вода» возникает болезненное судорожное сокращение мышц глотки и гортани, дыхание становится шумным, возможна кратковременная останов­ка дыхания. Подобные судороги возникают от дуновения воздуха (акустикофобия), от яркого света (фотофобия), от прикосновений. Повышается слюноотделение и больной слюну заглатывать не может. Характерен экзофтальм и мидриаз. Приступ проявляется тем, что больной вздраги­вает, руки вытягивает вперед, голова и туловище откло­няются назад, взгляд устремлен в одну точку, на лице выражение страдания, приступ длится несколько секунд. Могут возникать приступы резкого беспокойства с агрес­сивными действиями (рвут одежду, кричат). Усиливаются страх, слуховые и зрительные галлюцинации, бредовые идеи, вплоть до делирия. Может быть обильная рвота с желчью, икота. Стадия возбуждения длится 2-3 дня.

Стадия параличей характеризуется улучшением состо­яния больного, он даже начинает есть и пить, но быстро развиваютсяАтраличи мышц конечностей, языка, лица, глаз. Снижается АД, нарастает тахикардия. Смерть без агонии, внезапно, от паралича дыхания и упадка сердеч­ной деятельности через 12—20 часов после появления па­раличей. Общая продолжительность болезни до 1 недели. Летальность —100%.

Диагностика. Проводится на основании клинических данных, данных эпидемиологического анамнеза, гистоло­гического исследования мозга павших животных или умер­ших людей (внутри и внеклеточно обнаруживают харак­терные включения — тельца Бабеша—Негри), которые также выявляют, используя

С помощью метода флюоресцирующих антител обнару­живают антиген возбудителя в отпечатках мозга, рогови­цы, слюнных желез. Также применяют серологические ис­следования — РПГА, РСК, биологическую пробу на мышах.

Лечение и уход симптоматические, направлены на об­легчение страдания больного. Больного помещают в за­темненную, теплую тихую палату, назначают индивиду­альный пост. Больному необходим абсолютный покой, пол­ная тишина, полусвет. Назначают снотворные, противо-судорожные, болеутоляющие средства (морфин, нейропле-гическую смесь, хлоралгидрат, аминазин, трифтазин, га-лопёридол, дроперидол, тиопентал натрия, гексенал, ГОМК, финлепсин, дифенин, родедорм). Для устранения обезво­живания вводят солевые растворы, глюкозу, плазмозаме-нители. В паралитической стадии.назначают средства, сти­мулирующие дыхание и сердечно-сосудистую деятельность, используют ИВЛ.

Предлагается применение антирабического иммуногло­булина в больших дозах с первых часов болезни. Меди­цинский персонал осуществляет тщательный уход- Уход сводится к уменьшению страданий больного. Это огражде­ние от шума, сквозняков, сотрясений, давать сосать ку­сочки льда, влажную губку или влажное полотенце. Уста­навливается индивидуальный Сестринский пост, так как больной может встать и убежать. Предупреждать попада­ние слюны больного на кожу и слизистые, используя мас­ку и перчатки. Предметы ухода дезинфицируют 3%-ным раствором хлорамина.

Профилактика. Широкая санитарно-просветительная работа среди населения. Борьба с бешенством среди жи­вотных. Вакцинация собак, особое внимание уделить слу­жебным собакам. Отлов бродячих собак, кошек. При вы­гуле собак использовать поводки, намордники. Выгул про­водить на специальных прогулочных площадках. В мно­гоквартирном доме держать собаку с согласия соседей.

Специфическая профилактика осуществляется в травм-пуцктах, хирургических кабинетах и проводится под кон-

тролем врача-рабиолога. При назначении курса антира-бических прививок следует учитывать обстоятельства укуса (спровоцированный укус), тяжесть, локализацию и харак­тер инфицирования. Профилактику начинать как можно раньше. Предварительно должна быть проведена тщатель­ная обработка раны (обильное промывание мыльным ра­створом, перекисью водорода, края раны обрабатывают йодонатом). Для специфической профилактики применя­ют следующие ИБП:

— вакцину антирабическую культуральную инактивиро-ванную сухую Рабивак-Внуково-32 (КАВ);

— вакцину антирабическую культуральную концентриро­ванную очищенную сухую инактивированную (КОКАВ);

— иммуноглобулин антирабический из сыворотки крови лошадей;

— иммуноглобулин человеческий для профилактики бе­шенства (ИМОГАМ, РАЖ, РАБИС) (Франция);

— рабипур-антирабическую вакцину (Германия).

С учетом патогенеза и срока инкубации укусы делят на следующие типы:

— легкие — поверхностные царапины, ссадины плеча, пред­плечья, ног, туловища, нанесенные домашними живот­ными; употребление в пищу термически необработан­ного мяса от больного животного;

— средней тяжести — поверхностные одиночные укусы плеча, предплечья, ног, туловища, кисти; глубокие еди­ничные повреждения плеча, предплечья, туловища, ног от домашних животных;

— тяжелые — любые укусы или царапины, множествен­ные глубокие повреждения лица, головы, шеи, кисти, пальцев и других частей тела, повреждения слизистых от домашних животных; любые повреждения, нанесен­ные дикими плотоядными животными, летучими мы­шами, грызунами.

Итак, при укусе средней тяжести и тяжелом, нанесен­ном здоровым известным животным, при использовании

вакцины КАВ вводят 1 инъекцию 5 мл в 2 места по 2,5 мл и наблюдают за животным 10 дней (ветеринарный над­зор). Это «условный курс» прививок. Если в этот период животное заболевает, погибает, убегает, проводят'полный курс вакцинации (6 инъекций). Если животХое осталось здоровым — дополнительные прививки не проводят. Схема иммунизации вакциной КОКАВ:

— при отсутствии повреждений, при непрямом контакте лечение не назначают;

— если в момент укуса и последующие 10 дней наблюде­ния животное здорово — лечение не назначают;

— если в течение 10-дневного наблюдения животное забо­лело, исчезло, назначают курс лечения по схеме на 0, 3, 7, 14, 30 и 90-й дни; при подозрении, что в момент укуса животное могло болеть, лечение назначают не­медленно; прекращают его, если через 10 дней наблю­дения животное осталось здоровым;

— при третьей категории укусов лечение начинают немед­ленно с введения антирабического иммуноглобулина в дозе 40 МЕ/кг массы тела в день обращения ив этот же день вводят КОКАВ по схеме: 0, 3, 7, 14, 30 и 90-й дни; если животное через 10 дней осталось здоровым, лечение прекращают. Дозы для детей и взрослых оди­наковы. Разовую дозу - 1 мл КОКАВ вводят в дельто­видную мышцу медленно. Детям до 5 лет вводят в/м в верхнюю часть боковой поверхности бедра. Заболевшим гидрофобией — антирабические прививки

не проводят.

Лицам, прививаемым повторно, курс вакцинации мо­жет быть сокращен с учетом давности проведенного курса прививок. При применении КОКАВ, если с момента курса прививок прошло не более 1 года, назначают три инъек­ции на 0, 3, 7-й дни. Если прошло более года или прове­ден неполный курс, то назначают полный курс. Госпита­лизации подлежат: тяжело укушенные, лица из сельской местности, прививающиеся повторно, имеющие заболева-

ния нервной системы и аллергические заболевания, бере­менные. Иммуноглобулин вводят вокруг ран или в/м в ягодицу, бедро, плечо (желательно введение в первые сут­ки). Прививаемым запрещается применять спиртные на­питки в течение курса прививок и еще 6 месяцев после их окончания, а также необходимо не переутомляться, не пе­регреваться, не переохлаждаться, соблюдать гигиену кожи, не проводить прививки натощак.

КАВ вводят в подкожную клетчатку живота, отступив от средней линии на 2—3 пальца, на уровне или ниже пупка в разные участки.

КОКАВ вводят медленно в/м в область плеча или бед­ра. После прививки — наблюдение не менее 30 минут.

Иммуноглобулин вводят дробно. Перед первой инъек­цией в/м вводят антигистаминные препараты. Для предуп­реждения анафилактического шока п/к вводят 0,1%-ный адреналин или 5% -ный эфедрин.

Дата добавления: 2014-11-16; Просмотров: 1465; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!