КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Пути возникновения эндотоксемии
За последние 3 десятилетия в литературе широко обсуждается роль располагающегося на наружной оболочке граммотрицательных микробов бактериального эндотоксина в развитии клинической картины сепсиса. Это вещество содержит биологически высокоактивный липополисахарид (LPS), вызывающий выраженную температурную реакцию. J. A. Pain и М.Е. Bailay (1988) установили, что концентрация эндотоксина в воротной вене значительно выше, чем в кубитальной, а у больных с механической желтухой резко повышался его уровень в обоих венозных бассейнах. Абсорбция эндотоксина из кишечника, при наличии там таких поверхностно активных желчных кислот, как урсодеоксихолевая кислота и урсодеоксихолат натрия, задерживается, поскольку эти вещества дезинтегрируют эндотоксин и способны обратимо изменить его биологическую активность. Вместе с тем экспериментальные исследования показали, что при непроходимости желчных путей развитию эндотоксемии способствует не только ахолия, но и нарушения местного и системного механизмов защиты от кишечных патогенов. При холестазе отмечается снижение фагоцитарной активности Купферовских клеток, глубокая супрессия специфического и неспецифического клеточного иммунитета. Портальная бактериемия и эндо-токсемия возможны, как у больных, так и у здоровых лиц. Но даже при высокой портальной гипертензии эндотоксин не поступает в центральную кровь, поскольку в норме удаляется печенью. Купферовские клетки осуществляют 80-90 % активности всей ретикуло-эндоте-лиальной системы и обеспечивают предохранение от проникновения эндотоксина из портальной крови в периферическую циркуляцию. При механической желтухе процент связывания внутривенно введенных частиц с 90 % (у здоровых) снижается до 24 %. Снижение функции макрофагов вызывается также травмой, шоком, голоданием. Эндотоксин, обладающий чрезвычайно высокой биологической активностью (пирогенное действие, активация свертывания крови и внутрисосудистого тромбообразования, нарушение гемодинамики, усиление гуморального иммунного ответа, расстройство функции почек), попадая в центральный кровоток, вызывает характерную клиническую картину. Экспериментально было доказано, что ликвидация обтурации желчных протоков является значительно более важным фактором в снижении эндотоксемии, чем восстановление пассажа желчи в кишечник.
Изменения иммунитета при холангите Экспериментальные исследования показали, что перевязка холедоха у абактериальных и лишенных эндотоксина животных не влияет на клеточный иммунитет, тогда как у обычных крыс она значительно его снижает. Можно полагать, что подавление иммунитета при холестазе вызвано эндотоксинином. Изучение иммунных расстройств продемострировали грубые нарушения функции Т-лимфоцитов через 3 недели после перевязки холедоха (функция лимфоцитов оценивалась путем определения их реакции на митоген - фитогемагглютиннн). Это явление можно связать с появлением в плазме факторов, ингибирующих Т-клетки. Такой ин-гибирующий эффект продемонстрировали LPS и альфа-2-глобулин, обнаруженные в повышенной концентрации у животных с холестазом. Трехкратное отмывание лимфоцитов не приводило к восстановлению их активности. Это означает, что лимфоциты блокированы фактором, тесно связанным с клеточной мембраной. Некоторое восстановление функции Т-клеток отмечается при внутреннем дренировании желчи. Динамическое наблюдение показало, что после наружного дренирования желчи Купферовские клетки восстанавливали свою активность в течение 6 месяцев, но иммунодеп-рессия при этом сохранялась.
Анализируя вопросы развития сепсиса и функции макрофагов, выяснилось, что септический ответ может колебаться от незначительной реакции до полиорганной недостаточности. Прогрессирующая активность макрофагов в ране, легких, печени, почках и колебания в числе субпопуляций Т-лимфоцитов (Т-хелперов и Т-супрессоров) сопровождались снижением продукции таких цитокинов как интерлейкин-1 (IL-1) и повышением продукции про-стагландина Е-2 (PgE-2), что приводило к иммуносупрессии. Гемодинамические изменения при холангите Механизмы эндотоксемии и гемодинамических изменений, характерные для раннего сепсиса, свойственны и холангиту. Они включают в себя повышение сердечного выброса, сосудистой проницаемости и вазодилятацию - снижение общего периферического сосудистого сопротивления. Последние два фактора требуют обычно большого количества жидкости и большого ударного объема сердца, чтобы поддержать артериальное давление и диурез. В начальной стадии сепсиса повышение потребности в кислороде определяется повышением температуры тела, увеличенной механической работой сердца и легких, а также метаболической активностью, связанной с синтезом белка. Активно функционирующие клетки требуют кроме кислорода еще и питательных веществ (глюкозу). Для обеспечения выживания микроциркуляторная потребность в кислороде должна быть сбалансирована с его системной потребностью. В условиях повышенного периферического потребления кислорода существует местная и системная адаптационные реакции, направленные на снабжение клеток кислородом. После того, как возможности капиллярной реакции исчерпываются, включается реакция перераспределения крови путем селективной вазоконстрикции. Характерные для механической желтухи и сепсиса гемодинамические изменения имеют много общего. Их можно связать с эндотоксемией, характерной как для одной болезни, так и для другой. Это дает возможность выделить самостоятельную разновидность сепсиса - «билиарный сепсис», включающего в себя как холестаз так и элементы сепсиса. Функция печени при холангите Оценка функции печени связана с проведением ряда исследований; функциональными тестами печени. Определяется повышение уровня общего и прямого билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз в сыворотке крови и отсутствие в моче и в кале уробили-ногена. Гистологической основой этих изменений является широкое колебание между легким портальным триадитом с пролиферацией мелких протоков и конечной стадией вторичного билиарного цирроза печени. Вместе с тем трудно обнаружить какой-либо корреляции между глубиной гистологических изменений и отклонением биохимических показателей.
Уровень билирубина сыворотки крови не всегда отражает тяжесть поражения печени и состояния больного. При длительном холестазе гипербилирубинемия иногда долго сохраняется, несмотря на адекватное дренирование желчных протоков. Причиной этого может быть образование связанного с альбумином (ковалентной связью) билирубина. Этот комплекс препятствует фильтрации билирубина в почечных клубочках и обьясняет низкую его концентрацию в моче при гипербилирубинемии. Другой причиной гипербилирубинемии, длительно сохраняющейся после разрешения желчной гипертензии, является поражение самих гепатоцитов. У больных динамика снижения билирубинемии может быть различной. В зависимости от длительности желтухи, глубины метаболических изменений и наличия злокачественных заболеваний, восстановление нормальной функции гепатоцитов происходит в различные сроки. Критерием оценки глубины их поражения может служить функциональный резерв печени, о котором можно судить по скорости снижения общего билирубина сыворотки крови, кровотоку по воротной вене, а также по концентрации билирубина в желчи. Наблюдения показали, что холангит значительно влияет на функцию печени и, в частности, снижает функциональный резерв печени. Изучение метаболизма желчных кислот после дренирования желчи обнаружило положительную корреляцию между скоростью снижения билирубина сыворотки крови и желчных кислот. Здесь не будет лишним напомнить об антиэндотоксической активности желчных кислот.
Система гемостаза при холангите Ряд белков синтезируются непосредственно в печени. Среди них: альбумин, гаптоглобин, трансферрин, церулоплазмин и факторы свертывания крови (V, VII, IX, X). В связи с большим периодом полураспада сывороточного альбумина (20-25 дней), падение этого белка наблюдается только при длительном течении холестаза. Относительно рано проявляется дефицит белков свертывания крови, что, по-видимому, связано с дефицитом витамина «К». Существует общепринятое мнение, что при механической желтухе и ахолии происходит недостаточное всасывание витамина «К», и это является причиной кровотечений. На практике подобные осложнения возникают редко. По-видимому, это связано со своевременным парентеральным возмещением витамина «К» и восстановлением пассажа желчи в кишечник. Лабораторные данные чаще указывают на картину гиперкоагуляции, связанной с увеличением концентрации фибриногена, V, VIII факторов, а также со снижением фибринолитической активности. Эти изменения можно объяснить накоплением неспецифических белков «острой фазы». При заболеваниях печени часто развивается синдром диссеминированного внутрисо-судистого свертывания, что должно быть обусловлено свободным поступлением в портальную систему эндотоксина, триггера образования тромбина и активации тромбоцитов, а также замедлением кровотока. С другой стороны, моноциты, инкубированные in vitro с эндотоксином, выделяли существенное количество тромбопластина, сильного стимулятора коагуляции и других каскадных реакций. Почти 70 % тромбопластина располагается на поверхности стимулированных эндотоксином моноцитов. Эти исследования подтверждают предположение, что при септических процессах развитие синдрома диссеминированной внутрисосудистой коагуляции связано с эндотоксином. Нарушение функции других органов и систем В 1975 г Н. Bismuth с соавт. высказали предположение, что поражение почек при механической желтухе должно быть связано не с выделением веществ поражающих почку, как предполагалось раньше, а с инфекцией и септицемией, вызванных сопровождающим механическую желтуху холангитом и снижением, в связи с этим, эффективности перфузии почек. Патогенетический механизм почечной недостаточности при холангите заключается в снижении почечного кровотока с последующим снижением гломерулярной фильтрации. Эти изменения часто обусловлены гиповолемией. Экспериментально доказано, что механическая желтуха, сама по себе, не вызывает нарушений клубочковой фильтрации. Последнее надо отнести за счет нарушения гемодинамики, вызванной эндотоксемией. LPS, появившийся в крови при грамм-отрицательной инфекции на фоне поражения функции макрофагов печени вызывает обратимую вазоконстрикцию почек и отложение фибрина в клубочках. Экспериментальное исследование роли TNF в развитии почечных нарушений при сепсисе показало, что этот цитокин вызывает нарушение диуреза и натриуреза, и что его эффект может зависеть от продукции вторичного фактора в селезенке. Предполагается, что при сепсисе селезенка передает сигнал в почку, в результате чего увеличивается экскреция воды и натрия и что эти почечные явления осуществляются через циклооксигеназный путь. Так, спленэктомия и ингибиция циклооксигеназ вызывает блокирование этого эффекта. Таким образом, сердечно-сосудистая система, легкие, печень, почки являются органами мишенями, наиболее часто подвергающиеся поражению при билиарном сепсисе. Неудержимый катаболизм является основой метаболических расстройств. Синдром диссими-нированной внутрисосудистой коагуляции отражает недостаточность гемостатических механизмов, вызванные стрессом острые язвы желудочно-кишечного тракта, часто сопровождаемые кровотечением, отражают недостаточность этой системы. Недостаточность двух, или более органов и систем наблюдается в 38 % и вызывает летальность, составляющую 74 %. Патогенез полиорганной недостаточности лежит не в неадекватности работы сердца, а в нарушениях микроциркуляции на уровне периферии. Лихорадка и лейкоцитоз, сопровождаемые гиперметаболизмом, вызваны выделением в системный кровоток TNF-a, IL-1, IL-6 стимулированных инфекцией макрофагами. Лечение холангита Лечение больных с острым гнойным холангитом необходимо начинать сразу при поступлении больного в стационар. Нужно иметь в виду, что в условиях желчной гипертензии при холангите самостоятельное значение медикаментозной терапии относительно невелико и ее целесообразно рассматривать, лишь как интенсивную кратковременную подготовку больного к проведению срочной декомпрессии желчных протоков. При угрожаемом состоянии интенсивную терапию следует сочетать с немедленной декомпрессией. Методы декомпрессии желчных путей Показания к применению того или иного метода декомпрессии необходимо устанавливать строго индивидуально, в зависимости от клинической ситуации, характера, уровня и протяженности препятствия оттоку желчи, с учетом результатов прямых рентгено-контрастных исследований желчных путей. С 1973 г М. Classen и L. Demling внедрили эндоскопическую папиллос-финктеротомию (ЭПСТ) для разрешения обструкции желчных путей камнями. Хорошие результаты были получены в нескольких больших сериях наблюдений с незначительной частотой осложнений. Эта процедура считается безопасной даже у пожилых больных, частота осложнений составляет 7,5 %, а летальность - 1,5 %. В то же время, по данным различных авторов, хирургические операции на желчных путях у больных в возрасте старше 60 лет сопровождаются осложнениями в 8.3-43 % случаев и летальностью от 6.2 % до 28.6 % случаев. ЭПСТ оказывается успешным в 81 %. Камни удаляются в 92 %, а отдаленные результаты оказываются хорошими в 96 %. При неудалимых «сложных» камнях и выраженной эндотоксемии применяется назо-билиарное дренирование с продвижением кончика дренажа проксимальнее ущемленного камня. Уменьшение количества операций на фоне холангита способствует снижению летальности. Введение эндопротеза в холедох при его посттравматических рубцовых стриктурах и опухолях обеспечивает адекватную декомпрессию и в 90 % разрешает холангит. Эндопротез меняется через каждые 3 месяца. ЭПСТ выполняют с целью дальнейшей баллонной дилатации стриктуры. Чрескожночреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) впервые была описана К.С. Weichel в 1964 г. и с тех пор рассматривается, как способ декомпрессии желчных путей перед хирургическим вмешательством. Следует только помнить, что сама эта процедура может являться источником таких осложнений, как сепсис и эндотоксичекий шок. С внедрением LAL-теста на эндотоксин было выявлено, что после ЧЧХС у больных наблюдается эндотоксемия, которая была связана с увеличением внутрипротокового давления и билио-веноз-ным рефлюксом при контрастировании протоков. В 1977-1979 гг. была разработана методика ЧЧХС под контролем ультразвукового исследования. Этот метод имеет преимущество перед другими способами и заключается в том, что перемещение пункционной иглы можно наблюдать в реальном времени и по отношению к сосудам и протокам печени. Этот метод исключает необходимость предварительного чрескожного контрастирования протоков с увеличением внутрипротокового давления и риском развития билио-венозного рефлюкса с эндотоксемией. С помощью ЧЧХС возможно как наружное отведение желчи, так и наружно-внутреннее дренирование при проведении дренажа ниже препятствия или транспапиллярно. При внутрипеченочном стенозе и литиазе, вызывающем билиарный сепсис методом выбора является ЧЧХС. Через холангиостому возможно проведение баллонной дилатации стриктур, ультразвуковой и лазерной литотрипсии, фиброхоледохоскопии с внутрипротоковыми манипуляциями. Что же касается растворения камней препаратами типа монооктанои-на или желчных кислот, то этот процесс занимает длительное время и не всегда эффективен. Антибактериальная терапия Одной из важнейших проблем в лечении холангита является выбор адекватной антибиотикотерапии. После декомпрессии антибактериальная терапия несет вспомогательную роль. Однако, полной стерильности желчи (при взятии посева из Т-образного дренажа) достичь не удается. К тому же, установлено, что без антибиотикотерапии титр микробных тел в желчи после декомпрессии не уменьшается. Учитывая тот факт, что при наружном дренировании бактериальная флора меняется, определение количества микроорганизмов в желчи считается трудоемким и непрактичным делом. После эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии холангит возникает в 0.8 %, после чрескожно-чреспеченочной холангиогра-фии - в 1 %, а бактериемия в - 2,5 %. Добавление в контрастное вещество антибиотиков эффекта не дает, поэтому рекомендуется профилактическое внутривенное введение антибиотиков перед эндоскопическими и эндобилиарны-ми вмешательствами. Факторами, влияющими на экскрецию антибиотиков в желчь, являются: молекулярный вес препарата, его полярность, метаболизм в печени. Роль каждого из этих факторов не уточнена и абсолютных правил нет. Между тем установлено, что антибиотики с молекулярным весом ниже 500-600 в желчь поступают с трудом, и в основном выделяются с мочой. Так рифамид (молекулярный вес-811) и эритромицин (молекулярный вес-734) хорошо выделяются в желчь, а циклосерин (молекулярный вес 102) - не выделяется, хотя оксиге-нация меняет полярность растворимых в жирах антибиотиков, а образование их глюкуронида увеличивает молекулярный вес. Каким бы ни был механизм транспорта антибактеральных препаратов через гепатоцит, только 1 % о т введенной дозы попадает в суточный объем желчи, и максимальная концентрация составляет 1 мг/мл. Вообще, считается, что концентрация антибиотиков в желчи снижается при нарушенной функции печени, а при полной обтурации протоков они вообще не попадают в желчь. Существует мнение, что концентрация антибиотика в желчи не так важна, т.к. основное лечение должно быть направлено против манифестации септических проявлений, и поэтому, важнее концентрация антибиотика в крови. К тому же нет никакой корреляции между концентрацией антибиотиков в желчи и их эффективностью. Поэтому, такой антибиотик как гентамицин, обладающий средней концентрационной способностью в желчи, имеет большую эффективность, чем антибиотики со значительно большей концентрационной способностью. Приводим характеристику эффективности различных антибиотиков при холангите. Тетрациклины. Несмотря на высокую концентрацию в желчи имеют в 1000 раз более низкую антимикробную активность в ней, чем в крови. Пенициллины. При нормальной функции печени ампициллин в высокой концентрации накапливается в желчи и влияет на большинство желчных патогенов. При оральном применении концентрация выше, чем при парентеральном. Уреидопенициллины, мезлоциллин, азлоциллин и пиперациллин имеют наибольшую концентрацию, и при нормальной функции печени 20 % дозы попадает в желчь. Цефалоспорины. Несмотря на большой арсенал этого ряда ни один не влияет на Streptococcus faecalis. При парентеральном введении цефазоин, цефу-роксим, напроксин активны против остальных желчных патогенов и даже Pseudomonas aeruginosa. При применении во внутрь отмечается наибольшее выделение в желчь. Аминогликозиды. Концентрация гентамицина и амикацина в желчи составляет половину их концентрации в сыворотке. Они влияют почти на все микробы в желчи кроме Pseudomonas aeruginosa. Клиндамицин и линкомицин активны против анаэробов, но часто вызывают псевдомембранозный колит. Хлорамфеникол не накапливается в желчи. Большинство авторов рекомендует при остром обтурационном холангите начинать терапию еще до получения данных исследования чувствительности к антибиотикам с применением уреидопенициллина (мезлоциллина) и цефа-лоспоринов {цефотаксима). Необходимо добавление препаратов метронида-зола. При септицемии антибиотики вводят внутривенно совместно с жидкостями еще до дренирования желчных протоков. При рецидивирующем холангите и частичной обтурации протоков больные часто находятся на амбулаторном лечении, так как госпитализация по поводу каждого приступа невозможна. Рекомендуется употребление таких оральных антибиотиков как котримоксазол.
Дата добавления: 2014-11-18; Просмотров: 441; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |