IV. Перечень наглядных пособий и средств ТСО. II. Цель деятельности студентов на занятии

II. Цель деятельности студентов на занятии.

I. Научно-методическое обоснование темы.

Ущемление грыжи – наиболее опасное осложнение, встречается у 8—20% больных с грыжами (Тихов П. И., 1914; Маят В. С., 1960; Струч­ков В. И., 1978), а если учесть, что грыженосители составляют около 2% населения вообще [Крымов А. П., 1950], то общее количество больных с ущемленными грыжами достаточно ве­лико. По данным Ю. И. Датхаева (1978), подобные больные составляют 4,2% от общего количества больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Среди больных с ущемленными грыжами преобладают лица пожилого и преклонного возраста, что в целом соответствует распределению грыженосителей среди населения. Ущемление грыжи встречается у женщин в P/z раза чаще, чем у мужчин.

В связи с тем, что ущемление грыжи нередко сопровож­дается кишечной непроходимостью, летальность при этом осложнении остается довольно высокой, составляя 3—11% [Матяшин И. М., Кукош В. И., Буянов В. М., Гуляев А. В., 1978].

Студент должен знать:

а) Анатомию слабых мест брюшной стенки (пахового канала, бедренного и пупочного кольца, белой линии живота);

б) Классификацию грыж;

в) Этиологию и патогенез грыж брюшной стенки;

г) Клиническую симптоматологию ущемленных грыж;

д) Особенности хирургических вмешательств при осложнённых грыжах;

е) Принципы обоснования диагноза и основы дифференциального диагноза;

ж) Показания к хирургическому лечению грыж. Иметь представление о варианте хирургического лечения брюшных грыж.

Студент должен уметь:

а) самостоятельно обследовать больного с ущемленной грыжей;

б) сформулировать и обосновать клинический диагноз

в) Оценить данные клинической картины заболевания и трактовку симптомов;

г) наметить пути лечения больного с тем или иным видом грыжи живота в ургентных случаях.

Ш. Содержание обучения

1. Этиология и патогенез ущемленных грыж;

2. Клиника и диагностика ущемленных грыж;

3. Хирургическая тактика при ущемленной грыже.

4. Особенности хирургических вмешательств при осложнённых грыжах и его основные этапы;

5. Методы оперативных вмешательств при отдельных видах ущемленных грыж;

6. Особенности ведения больных в послеоперационном периоде;

В учебной комнате следует иметь стенд, где должны быть представлены следующие схемы и рисунки:

15. классификация грыж,

16. анатомия передней брюшной стенки,

17. схематическое строение различных брюшных грыж,

18. механизмы ущемления грыж и особые разновидности ущемления,

19. видеофильм – хирургическое лечение ущемленных грыж.

В учебном классе можно также поместить стенд, где схематически представлены этапы грыже сечения и различные варианты пластики передней брюшной стенки при паховых, бедренных и пупочных грыжах.

VI. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Больной 48 лет поступил в клинику с картиной ущемлённой правосторонней паховой грыжи через 2 часа с момента ущемления. Однако после осмотра врачом в отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Врач, учитывая длительный анамнез заболевания, склонность грыжи к ущемлению, а так же настойчивые просьбы больного об операции, выполнил грыже сечение. При этом не удалось осмотреть петли кишки, которые являлись содержимым грыжи. На следующий день у больного развилась картина разлитого перитонита.

В чём была ошибка врача?

Какую тактику следовало избрать?

2. больной 32 перенёс операцию по поводу острого аппендицита. Была произведена аппендэктомия, тампонирование и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал гладко. Через 3 месяца после операции по ходу послеоперационного рубца появилось выпячивание передней брюшной стенки, появляющееся в вертикальном положении тела, исчезающего в положении лёжа.

Ваш диагноз?

Какие причины привели к развитию этого заболевания?

Какова дальнейшая тактика лечения больного?

3. у больного 65 лет, находящегося в отделение интенсивной терапии по поводу инфаркта миокарда, внезапно при кашле появились резкие боли эпигастральной области, через 2 часа отметил вздутие живота, тошноту. Врач терапевт при осмотре выявил опухолевидное образование в эпигастральной области 8#6 см. плотное, резко болезненное, симптом кашлевого толчка отрицательный, выпячивание не вправляется в брюшную полость.

Чем обусловлена данная клиническая картина?

Какова тактика врача- терапевта? Тактика врача-хирурга?

Ваш диагноз? Обоснуйте его.

Эталоны ответов на задачи.

1. Врач ошибся, решившись провести грыже сечение у больного, только что перенесшего ущемление грыжи. В этих условиях невозможно провести ревизию органов, подвергшихся ущемлению. Следовало госпитализировать больного, вести за ним наблюдение. При появлении первых признаков перитонита –экстренно оперировать.

2. У больного послеоперационная грыжа брюшной стенки, развившаяся в результате тампонирования брюшной полости, т.к. мышцы при этом не зашивали. Необходима операция грыже сечения с пластикой передней брюшной стенки в плановом порядке.

3.У больного ущемленная грыжа белой линии живота. Врач-терапевт должен срочно пригласить на консультацию хирурга. Хирург должен перевести больного в хирургический стационар для экстренной операции, которая должна быть произведена по жизненным показаниям. Инфаркт миокарда в случае не является противопоказанием к операции.

VII. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. На прием к врачу явился до призыва, направленный военкоматом. При обследовании установлено, что оба наружных отверстия паховых каналов расширены до 2см. в диаметре. Положительный симптом кашлевого толчка. Каких-либо выпячивании в этой области не обнаружено. Какова ваша тактика в отношении этого пациента?

2. Больной в возрасте 72 года в течении последних 4 лет испытывает затруднение при мочеиспускании. Моча выделяется вялой струёй, появились частые позывы на мочеиспускание, год назад больной отметил в обеих паховых областях выпячивание округлой формы размером 5*8см, исчезающие в горизонтальном положении. Эти выпячивания безболезненные, мягкой консистенции. Врач при осмотре установил, что семенные канатики располагаются к наружи от выпячиваний. Наружные отверстия паховых каналов округлой формы диаметром 1,5см. Сформулируйте диагноз и дайте рекомендации по лечению дольного.

3. В приемное отделение больницы доставлен больной 50лет, страдающий в течении 10 лет пахово-мошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной, находясь дома, пробовал самостоятельно вправить грыжу. Это ему не удалось. Состояние больного ухудшилось, и он обратился к врачу. Во время гигиенической ванны в приёмном отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Больной почувствовал себя совершенно здоровым и был отпущен домой. Через 5 часов был доставлен вновь уже с явлениями перитонита.

В чем была ошибка врача?

Какие могут быть варианты течения заболевания при вправлении грыжи, и какая должна быть соответственно тактика врача?

4. больная 46 лет в течении 3 лет страдает невправимой пупочной грыжей. В последние 3 дня у больной в области выпячивания появилась краснота, отёчность и резкая болезненность при пальпации. Поднялась температура до 38 градусов. При осмотре врач отметил, что пальпация живота болезненна, симптомов раздражения брюшины нет.

Какое осложнение наступило?

Какова должна быть тактика врача?

5. больной 46 лет. 3 недели назад был оперирован по поводу грыжи белой линии живота. Послеоперационный период протекал гладко после выписки больной обратился к врачу поликлиники с жалобами на тупы ноющие боли в эпигастральной области, почти такие же как и до операции. У него нет аппетита, нарастает общая слабость, стал худеть. Почему так протекает послеоперационный период? Что следует предпринять.

Ответы на задачи

1. у больного канальная паховая грыжа. Необходима операция грыже сечение с пластикой пахового канала. Одновременно с обеих сторон операцию выполнять не следует.

2. У больного имеются двусторонние прямые паховые грыжи. Нарушение мочеиспускания могут быть связанны с аденомой предстательной железы. Для подтверждения диагноза необходимо произвести ректальное исследование. Если диагноз подтвердится, то при отсутствии противопоказаний к нему необходимо выполнить аденомэктомию, а в последующем - грыже сечение.

3. Больной после насильственного или самопроизвольного вправления грыжи должен находится в стационаре под наблюдением хирурга. Если вправилась нежизнеспособная кишка, как это было у данного больного, то при первых признаках катастрофы в брюшной полости больного следует оперировать.

4. У больного произошло воспаление ущемившегося в грыже сальника. Вначале следует применить интенсивную противовоспалительную терапию. При прогрессировании воспаления грыжевой мешок следует вскрыть и дренировать.

5. Возможно, у больного имеется рак желудка, клинические проявления которого были отнесены за счёт грыжи белой линии живота. Всем больным с этой локализацией грыжи необходимо выполнять рентгеноскопию желудка.

Дата добавления: 2014-11-20