Дифференциальная диагностика. Как правило, ключевые жалобы связаны с изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, так называемым катаболическим синдромом и эндокринной

Клиника

Как правило, ключевые жалобы связаны с изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, так называемым катаболическим синдромом и эндокринной офтальмопатией.

Основным симптомом со стороны сердечно-сосудистой системы является тахикардия и достаточно выраженные ощущения сердцебиений. Тиреотоксикоз сопровождается дилатацией резистивных артериол и децентрализацией кровообращения. С одной стороны это приводит к тому, что пациенты могут ощущать сердцебиения не только в грудной клетке, но и голове, руках, животе.

Как правило, выражен катаболический синдром, проявляющийся прогрессирующим похудением (порой на 10-15 кг и более, особенно у лиц с исходным избытком веса) на фоне нарастающей слабости и повышенного аппетита. Кожа больных горячая, иногда имеется выраженный гипергидроз. Характерно чувство жара, пациенты не мерзнут при достаточно низкой температуре в помещении. У некоторых пациентов (особенно в пожилом возрасте) может быть выявлен вечерний субфебрилитет.

Изменения со стороны нервной системы характеризуются психической лабильностью: эпизоды агрессивности, возбуждения, хаотичной непродуктивной деятельности сменяются плаксивостью, астенией (раздражительная слабость). Частым, но неспецифичным симптомом тиреотоксикоза является мелкий тремор: мелкая дрожь пальцев вытянутых рук выявляется у большинства пациентов.

Для тиреотоксикоза характерны мышечная слабость и уменьшение объема мускулатуры, особенно проксимальных мышц рук и ног.

В большинстве случаев при БГ происходит увеличение размеров ЩЖ, которое, как правило, имеет диффузный характер. Нередко железа увеличена значительно.

Ключевое значение в диагностике БГ имеют изменения со стороны глаз, которые являются своеобразной «визитной карточкой» БГ – пучеглазие, обусловленное выработкой антител к жировой клетчатке глазницы.

Основные сложности возникают в дифференциальной диагностике БГ и других заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом. В этом плане, как указывалось, большую помощь в диагностике БГ может оказать наличие эндокринной офтальмопатии, которая не встречается при других заболеваниях.

При подостром тиреоидите, а также других заболеваниях, протекающих с деструктивным тиреотоксикозом (послеродовый, «молчащий» и цитокининдуцированный тиреоидиты, амиодарониндуцированный тиреотоксикоз 2 типа), при сцинтиграфии ЩЖ определяется снижение или даже полное отсутствие захвата радиофармпрепарата.

Кроме того, подострый тиреоидит характеризует яркая клиническая картина (болевой синдром) и повышение СОЭ. Функциональная автономия ЩЖ, клинически чаще всего представленная многоузловым токсическим зобом манифестирует в пожилом возрасте (чаще после 50-60 лет); при сцинтиграфии ЩЖ выявляются «горячие» узлы, отсутствуют признаки аутоиммунной патологии (АТ-ТПО, АТ-ТГ,АТ-рТТГ).

В зависимости от ведущего клинического синдрома диффузный токсический зоб необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

Ó нейроциркуляторная дистония и климактерический невроз;

Ó ревмокардит и ревматический порок сердца;

Ó атеросклеротический кардиосклероз и атеросклероз аорты;

Ó хронический энтероколит;

Ó туберкулез;

Ó злокачественное новообразование щитовидной железы.

Общими признаками нейроциркуляторной дистонии и токсического диффузного зоба могут быть эмоциональная лабильность, потливость, тахикардия, склонность к артериальной гипертензии. Отличие токсического зоба от нейроциркуляторной дистонии заключается в прогрессирующем похудании, стабильности тахикардии, даже в состоянии покоя, во время сна. Особенностью артериальной гипертензии при рассматриваемом заболевании является увеличение пульсового давления. Наличие глазных симптомов и увеличенной щитовидной железы также свидетельствует о токсическом диффузном зобе наряду с показателями дополнительных методов диагностики, указывающими на повышение функции щитовидной железы (высокий уровень тироксина, трийодтиронина, низкое содержание холестерина в плазме).

Общими клиническими симптомами климактерического невроза и токсического диффузного зоба являются раздражительность, плохой сон, плаксивость, чувство жара, повышенная потливость.

Отличие токсического зоба от климактерического невроза состоит в нарастающей слабости и похудании, в то время как в климактерическом периоде наблюдается склонность к увеличению массы тела, кроме того, чувство жара у больных токсическим зобом постоянно, а в климактерическом периоде отмечается в виде приливов, сменяющихся чувством зябкости. Дополнительные методы диагностики, констатирующие увеличение содержания в крови тироидных гормонов, помогают постановке правильного диагноза.

Общие признаки ревмокардита и токсического диффузного зоба: субфебрильная температура тела, сердцебиение, одышка, общая слабость, боли в области сердца.

Отличия токсического диффузного зоба от ревмокардита заключаются в стабильности тахикардии, звучных, усиленных тонах сердца, прогрессирующем похудании при хорошем, аппетите, а также наличии глазных симптомов и увеличении щитовидной железы. При дополнительных исследованиях отмечается повышение функции щитовидной железы, выявляются отрицательные острофазовые реакции на активность ревматизма.

Необходимость дифференцировать митральный стеноз и диффузный токсический зоб возникает обычно при появлении мерцательной аритмии.

Общий признак в этом случае - нарушение ритма по типу мерцания предсердий.

Отличие токсического зоба от стеноза левого атриовентрикулярного отверстия состоит в отсутствии характерного ревматического анамнеза, при аускультации сердца и на фонокардиограмме не выявляется протодиастолический шум, который наблюдается у больных митральным стенозом, пульсовое артериальное давление сохраняет тенденцию к увеличению, при эхокардиографии отсутствуют признаки поражения клапанов сердца.

Наличие мерцательной аритмии у лиц пожилого возраста может служить основанием для проведения дифференциальной диагностики между диффузным токсическим зобом и ишемической болезнью сердца с нарушением ритма, развившейся на фоне атеросклеротического кардиосклероза.

Общими признаками в подобных случаях являются одышка, отеки подкожной клетчатки, мерцание предсердий со склонностью к тахикардии.

Отличия: при токсическом диффузном зобе отмечаются моложавый внешний вид больного, его подвижность и суетливость, выраженная потливость, похудание за короткий период, эластичность и смуглость кожных покровов, отсутствие гиперхолестеринемии, повышенная функция щитовидной железы при гормональном исследовании.

Дифференциальная диагностика с атеросклерозом аорты проводится по общему симптому увеличения пульсового давления в случаях слабо выраженных клинических признаков тиро-токсикоза у лиц пожилого и старческого возраста.

Отличие токсического зоба со стертой клинической симптоматикой, характерной для больных пожилого возраста, заключается в стабильности тахикардии, не поддающейся лечению гликозидами, эмоциональной лабильности, склонности к потливости, в снижении содержания холестерина крови и повышении содержания тироидных гормонов.

Вопрос о дифференциальной диагностике между токсическим диффузным зобом и энтероколитом возникает при появлении желудочно-кишечного синдрома. Общие признаки - диарея и прогрессирующая потеря массы тела.

Отличия: при токсическом диффузном зобе отмечается повышение систолического артериального давления,.а при энтероколите - артериальная гипотензия. У больных зобом не наблюдается эффекта от лечения антибактериальными и ферментными препаратами, нет существенных нарушений переваривающей способности желудка и тонкого кишечника.

Общими признаками, свойственными хронической туберкулезной интоксикации и токсическому диффузному зобу, могут быть субфебрильная температура, слабость, потливость, тахикардия, похудание.

Отличия: при токсическом диффузном зобе наблюдаются стабильность тахикардии, эмоциональная лабильность, увеличение размеров щитовидной железы и повышение ее функции.

Резкое истощение больного за небольшой промежуток времени и мышечная слабость предполагают проведение дифференциальной диагностики зоба со злокачественными новообразованиями. Отличие от злокачественных новообразований заключается в проявлениях тиротоксикоза при клиническом и гормональном исследованиях.

Дата добавления: 2014-11-20